眼科疾患水血同治心得
□ 彭清华 湖南中医学院第一附属医院笔者近年来在临床上运用水血同治的方法治疗眼科疾病，常取得良好疗效。
眼外伤可分为眼睑挫伤、眼球挫伤、外伤性前房积血、视网膜震荡伤、视神经挫伤等。属“撞击伤目”、“目衄”、“暴盲”等范畴。
笔者采用活血利水法，方用桃红四物汤合四苓散加减治疗，以桃红四物汤活血祛瘀以治其本，四苓散利水消肿以治其标，无论眼睑肿胀、眼底渗出水种、视乳头水肿及外伤后房水瘀积、眼压升高等，均可收到较好的效果。利水药不仅可消除水肿，降低眼压，且与活血药相辅，可加速血液循环及房水的流出畅通，加快外伤后眼内外瘀血的吸收。但眼睑挫伤出血、外伤性前房积血和外伤性玻璃体积血的初期(3～5天以内)，不可过用活血祛瘀药，而应以凉血活血止血为主，常用经验方蒲田四物汤(炒蒲黄、田三七粉、生地、当归、川芎、赤芍、丹皮、茯苓、车前子等)加减治疗。
各种陈旧性玻璃体积血及眼底视网膜出血玻璃体积血可由视网膜静脉周围炎、糖尿病性视网膜病变、高血压性视网膜病变、视网膜静脉栓塞、眼外伤等多引起。早期宜辨病论治，由视网膜静脉周围炎和糖尿病性视网膜病变引起者治宜滋阴降火或养阴清热，凉血止血；由高血压性视网膜病变引起者宜平肝潜阳，凉血止血；由视网膜静脉栓塞及眼外伤引起者宜凉血活血止血等。而本病的中、后期，尤其是采用其他疗法治疗半个月以上仍不见效者，均可采用水血同治，常用生蒲黄汤合猪苓散加减以养阴增液，活血利水。如能守方2～3个月，甚至6个月～1年，往往可收较好疗效。
《审视瑶函》在阐述云雾移睛(玻璃体混浊)的治疗时云：“物秽当洗，脂膏之釜，不经涤洗，焉能洁净?”离经之血即是瘀，瘀血对于清澈透明的玻璃体，即污秽之物，也当涤洗。用生地、旱莲等养阴增液之品稀释血液，再用活血利水之药将其积血“洗去”。因而养阴活血利水法(常用生地、生蒲黄、旱莲、玄参、益母草、茯苓、猪苓、泽泻、地龙、牛膝、赤芍等)可促进血液的吸收。此法对于其它原因所致的玻璃体混浊也有较好疗效，常用猪苓散(猪苓、木通、扁蓄、苍术、狗脊、大黄、滑石、栀仁、车前子)加养阴活血药。
对于不伴有玻璃体积血的各种原因引起的视网膜出血，病程较长，血色暗红而不吸收者，同样可以采用养阴增液、活血利水法进行治疗，方用桃红四物汤合四苓散加旱莲、女贞等。临证之时，也可根据病种的不同，灵活运用活血利水法。如由高血压视网膜病变引起者，其病机多为阴虚阳亢，宜滋阴潜阳，活血利水，可用天麻钩藤饮加丹参、地龙、茯苓等药；由糖尿病性视网膜病变引起者，多为阴虚血瘀，宜滋阴降火，活血利水，可用知柏地黄汤加益母草，地龙、泽兰等药；由肾炎性视网膜病变引起者，多为阳虚水湿上泛，兼夹血瘀，宜温阳化气，活血利水，方用真武汤如地龙、红花、泽兰等药。
青光眼、视网膜脱离、眼内异物等内眼疾患手术后 青光眼属“绿风内障”、“青风内障”范畴。其病因病机为各种原因导致气血失和，经脉不利，目中玄府闭塞，神水瘀积。综合病理应为血瘀水停。根据青光眼及其手术后的临床表现，应为手术后气虚血瘀，脉络阻滞，目系失养，玄府闭塞，神水瘀积。宜采用益气活血利水的方法，用补阳还五汤加减。常用黄芪益气；生地、地龙、红花、赤芍既活血祛瘀，又养阴血；茯苓、车前子利水明目。益气既有利于手术伤口的早日愈合，又能提高视神经的耐缺氧、抗损伤作用；活血药不仅可化瘀，还可利水，且与利水药配合，既可以加快眼局部的血液循环，增加眼局部及视神经的血液供应，以减轻视神经的缺血，增强视神经的营养，又可加速房水循环，以维持其正常的滤过功能，有利于预防青光眼术后高眼压的产生。
视网膜脱离属中医“暴盲”范畴。多为患者气虚不固致视网膜不能紧贴眼球壁而脱落。视网膜脱离患者必须手术复位，但手术后患者如果不服用适当的中药治疗，其视功能亦难以恢复。笔者认为视网膜脱离手术是一种人为的眼外伤，术后多有瘀血、视网膜下积液、阴血亏虚。其综合病理为气阴亏虚，血瘀水停。故以益气养阴、活血利水为原则，用补阳还五汤为主益气活血；加茯苓、车前子、泽泻益气利水消肿；生地、女贞、早莲草补养阴血。以此为基础方坚持服药1个月以上，对提高视网膜脱离手术后患者的视功能有明显的临床疗效。此法对于陈旧性视网膜脱离及一些因找不到裂孔而无法进行手术治疗的患者亦有较好疗效。
Coats氏病（外层渗出性视网膜病变） 多发生于儿童，以视力显著减退为首发症状，眼底视网膜外层广泛黄白色渗出，常伴有出血和胆固醇结晶沉着。此病应属“暴盲”范畴，其病因病机为阴虚内热，血瘀水停，故治疗宜水血同治，采用养阴清热、活血利水法；方用桃红四物汤合四苓散加减，常用生地、栀仁、玄参、归尾、川芎、赤芍、地龙、牛膝、茯苓、车前子、泽泻、枸杞、益母草等药。可提高视力，使玻璃体积血及视网膜出血、渗出吸收，视网膜平复，但眼底尚存机化条带。
黄斑部病变
1.中心性浆液性视网膜脉络膜病变(简称“中浆”)和中心性渗出性视网膜脉络膜病变(简称“中渗”)：均是青壮年常见眼病，以视力减退、视物变形、眼前暗影、眼底黄斑部渗出、水肿或出血为特征，属“视瞻昏渺”、“视正反斜”、“视惑”范畴，其病机为用目过度，或情志刺激，脉络瘀滞，津液泄于脉外，水液停于视衣，或脉络瘀滞，脉破血溢于视衣所致，治疗常采用活血利水法，用桃红四物汤合四苓散加减，药用生地、当归、川芎、赤芍、红花、茯苓、车前子、泽泻、茺蔚子、益母草、甘草等。若水肿、出血消退，可加用旱莲、枸杞等养阴药，以促进视力恢复。
2.黄斑囊样变性及玻璃膜疣：黄斑囊样变性可由外伤后黄斑区水肿或出血引起，也可由老年性黄斑部退行变性或眼底后极部的血管改变、水肿、炎症等导致。表现为视力减退，视物变形，查眼底黄斑区呈蜂窝状隆起。玻璃膜疣为玻璃膜的透明赘疣，多发生于中年以后，黄斑及其邻近部分可见多数圆形黄色或黄白色小点，或聚集成大块，位于视网膜血管下方，其周围绕以浅色素边。其病因病机系人到中老年后阴血不足，组织失养变性，脉络瘀滞，津液外溢渗于视衣之黄斑部所致，故治疗仍宗水血同治之法，采用养阴活血、利水明目治疗，用生四物汤加味，常用药为生地、当归、川芎、赤芍、地龙、红花、茯苓、白术、泽泻、益母草、旱莲、鸡血藤等，能促进黄斑部渗出吸收，提高视功能。
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水血可同治
□ 彭清华湖南中医学院第一附属医院水血同治，就是指血病可以治水，水病可以治血。笔者近年来在临床上运用水血同治的方法治疗眼科疾病尤其是急重症和疑难病，常取得良好的疗效。
《灵枢》曰：“肠胃受谷，……中焦出气如露，上注溪谷，而渗孙脉，津液和调，变化而赤为血。”“人受气于谷，谷入于胃，……中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微上注于肺脉，乃化而为血。”水液代谢中，津液与血均来源于饮食物水谷精微，化生于后天脾胃。同时又互为生成之源，《灵枢》说：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血。”营气分泌的津液，渗注到经脉之中，便化为血液。血液循经流行，在一定的条件下，血液中的部分成分可渗出于脉外，与脉外的津液化合在一起。李东垣指出“血与水本不相离”；缪希雍认为：“水属阴，血亦属阴，以类相从”；唐容川《血证论》更指出“血与水皆阴也，水为先天阴气所化之阴液，血为后天胃气所化之阴汁”，又说：“血得气之变蒸，变化而为水”，“水为血之倡，气行则水行，水行则血行。”均阐述了水与血二者相互倚伏、维系的密切关系。
病理上水血互累
《灵枢》曰：“夺血者无汗，夺汗者无血。”揭示了血竭津枯，水枯血虚的相关病理。《素问》曰：“孙络水溢，则经有留血”；《灵枢》曰：“温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，着而不去，而积皆成矣。”这些论述，奠定了水遏血瘀、血滞水停、水血搏结的病机理论，对后世产生了深远的影响。《金匮要略》言：“经为血，血不利则为水”，指出了血与水的病理因果关系。唐容川《血证论》则根据“血积既久，其水乃成”，“水虚则精血竭”的病理基础，强调了“血病而不离乎水”，“水病而不离乎血”的病理关系。明确指出：“病血者，未尝不病水；病水者，亦未尝不病血也”，“失血家往往水肿，瘀血化水，亦发生水肿，是血病而兼水也。”较之历代医家所论尤为全面而中肯。
现代研究表明，瘀血的形成不单为血液循环的障碍，同时也有水液代谢的障碍，因此在讨论瘀血时，决不能忽视水的动态，血与水之间具有微妙关系。另有研究证实，肝硬化腹水组与无腹水组都反映了瘀血的血液流变学变化，且腹水组的红细胞电泳时间、血沉及血沉方程K值的异常变化都较无腹水组严重，从而提示在整个病程中，瘀血在先，瘀血发展到一定程度，才能演变水肿。病理上水病可以影响到血病，血病亦可以影响到水病，从而为水血同治提供了病理依据。
论治上水血同疗
由于水血的密切关系，因而对血病及水或水病及血之证，古代医家提出了水病可治血、血病可疗水的水血同治原则。如《素问》对水气病提出的“去宛陈莝”治疗大法，即包括祛除郁结于体内的瘀血在内。张仲景《伤寒杂病论》制定了养血利水、活血利水、逐瘀除湿、下血逐水、逐瘀攻水等10多种水血相关治法，同时还创立了许多水血并治的方剂，如治疗“水与血俱结在血室的大黄甘遂汤”，方中用大黄破瘀，甘遂逐水，宗《内经》“留者攻之”、“去宛陈莝”之旨意，开临床水血同治之先河，为后世所推崇。自此以后，《和剂局方》治热淋用五淋散；《三因方》治气淋用沉香散；刘河间治水肿水胀用舟车丸；《证治准绳》治臌胀用调营散等皆遵循水血同治的原则。唐容川对血病及水或水病及血之证更是强调水血同治，指出“凡调血，必先调水。”认为其病“皆水与血不和之故……但就水血二者立法，可以通一毕万矣”，并提出了滋水止血、化水止血、逐水活血、温水行血等血证治水13法，因而大大丰富和发展了血证治水的方法。
近年来，基于水血相关理论，运用活血利水为基本方法，随症变化论治急重症、疑难病等日趋活跃，如治疗风心病、肺心病、流行性出血热并发DIC、急性肝功能衰竭、肝昏迷、出血性脑卒中、高血压脑病等，均取得了较好的效果。
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