《伤寒论》中有关中药的用法
作者：常爱萍 关键词：《伤寒论》 中药 用法摘要：将《伤寒论》中有关中药的用法概括总结，强调张仲景不仅是我国伟大的医学家，也是伟大的药学家，其《伤寒论》不仅在医学上有着杰出的造诣，在药学方面也有着突出的贡献，于现代临床及药学研究颇有深意。
有关中药的用法，内容包罗广泛，历代医药文献均有记载。《伤寒论》虽仅有113方（除佚方外），82味药，但其中有关中药的用法却相当详细具体，从而改变了汉代以前有药无方、有方无法的状况。纵观《伤寒论》113方，可将其所涉及的中药的用法，主要概括为以下几个方面。
给药途径
给药途径是影响药物疗效的因素之一，服用方法得当，药物直达病所，常可显著提高药物疗效。《伤寒论》113方绝大多数为口服给药，如桂枝汤、麻黄汤等，但除此之外还有直肠给药与灌肠疗法。
《伤寒论》第223条：“阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之，当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根及与大猪胆汁，皆可为导。
蜜煎方
食蜜七合
上一味，于铜器内，微火煎，当须凝如饴状，搅之勿令焦着，欲可丸，并手捻作挺，令头锐，大如指，长二寸许。当热时急作，冷则硬。以内谷道中，以手急抱，欲大便时乃去之。
又大猪胆一枚，泻汁，和少许法醋，以灌谷道内，如一食顷，当大便出宿食恶物，甚效。”
“谷道”即直肠。这是世界医学史上应用直肠给药与灌肠疗法的先驱。
另外少阴咽痛证中的第312条，咽中伤生疮，即咽喉部溃疡，声门不利，而难于言语，甚则声音不出，治用苦酒汤少少含咽。药取少少含咽，可使药物直接持续作用于患部而提高疗效，笔者认为这种给药方法应是口服给药与粘膜表面给药的结合。
应用形式
应用形式，也就是中药的剂型。传统中药剂型中，有供口服的汤剂、丸剂、散剂、酒剂、滋膏剂、露剂；供皮肤用的软膏剂、硬膏剂、散剂、丹剂、涂擦剂、浸洗剂、熏剂；还有供体腔使用的栓剂、药条、钉剂等等。据此，可将113方分为：汤剂：如桂枝汤、麻黄汤、大青龙汤等；散剂：如四逆散、半夏散等；丸剂：如理中丸、乌梅丸、麻仁丸等；栓剂：如蜜煎导方；灌肠剂：如猪胆汁方；滋膏剂（乳剂）：如猪肤汤，此虽名为汤，但其煎法为猪肤一斤，以水一斗，煮取五升，去渣，加白蜜一升，白粉五合，熬香，和合相得。因此猪肤汤实为滋膏剂。由此可见，张仲景为了满足病人病情的需要，根据各种剂型的特点，而充分运用了多种剂型。
煎煮方法
煎煮方法与中药疗效有着密切关系，由于汤剂是临床应用中药最常采用的剂型，并且大多由病家自制，为了保证临床用药能获得预期的疗效，所以一定要采用规范的、正确的煎煮方法。《伤寒论》方中对汤剂煎煮方法有着严格的多方面的要求。
煎煮火候及时间如桂枝汤的煎煮方法中有：以水七升，微火煮取三升。微火即是对火候的要求，而水有七升煮取三升，实则为对时间的要求。再如甘草干姜汤、芍药甘草汤、调胃承气汤、四逆汤方，虽都是加水三升，但分别是煮取一升五合、一升半、一升、一升二合，此即是对煎煮时间的不同要求。在古代计时不能普遍使用，张仲景采用这种方法控制煎煮时间，可谓匠心独运，巧妙至极。
煎药用水《伤寒论》中对煎药用水是十分讲究的，除一般饮用水外，还有以下几种。
潦水：即雨水。《本草纲目》的注释为：“降注雨，谓之潦，有淫雨为潦。”如麻黄连轺赤小豆汤即要求用潦水一斗煎之。
清浆水：即酸浆水。如枳实栀子汤要求用清浆水七升煎之。清•吴仪洛《伤寒分经》：“清浆水，一名酸浆水。炊粟米熟，投冷水中浸五六日，味酢生白花，色类浆，故名。若浸之败者害人。其性凉善走，能调中宣气，通关开胃，解烦渴，化滞物。”目前对清浆水认识不一，解释颇多，这只是其中一种。
甘澜水：其制法为：取水二斗，置大盆内，以勺扬之，水上有珠子五六千颗相逐，取用之。李中梓《伤寒括要》中有如下记载：“用甘澜水者，取其动而不已，理停滞之水也。”所以主治太阳病，发汗后，其人脐下悸，欲作奔豚的茯苓桂枝甘草大枣汤即要求用甘澜水。从其制法来看，“以勺扬之”，就是使水不断地与空气接触，这样做不仅水中挥发性杂质可借空气氧化除去，并且还可使水中氧气增加。
清酒和苦酒：清酒和现代的酒同，而苦酒却与现代的醋类似。用清酒的处方，如炙甘草汤“右九味，以清酒七升，水八升。先煮八味”；用苦酒的，如苦酒汤“右二味，纳半夏，著苦酒中”等。在此二方中，清酒辛热，可温通血脉，以行药力；苦酒敛疮消肿。可见此二味既为溶剂又兼药效。另外，目前乙醇和醋酸已被广泛用于植物有效成分的提取。
热汤：即沸腾的水。如瓜蒂散，用热汤七合，煮做稀糜。
入药方法药物因其性质、性能及临床用途不同，所需煎煮时间不同，有的还需作特殊处理，甚至有些药物因煎煮时间不同，于临床应用存在差异。张仲景对入药方法要求甚为严格。
先煎：《伤寒论》中先煎的有主药，如葛根黄芩黄连汤，先煮葛根，减二升，再纳诸药。另外，有些药物先煎，是为了去掉可能引起副作用的部分，如桂枝二越婢一汤，要求麻黄先煎，并“去上沫”再入它药。现代研究麻黄中所含的植物蛋白有引起心烦呕吐的副作用，在煎煮时，所溶出的蛋白类凝析成泡沫状，漂浮于药液的表面，将其除去可减小副作用。
后下：小建中汤要求：“右六味，以水七升，煮取三升，去渣，内胶饴，更上微火，消解。”（《伤寒论•辨太阳病脉证并治中第六》）现在胶饴多作烊化要求，仲景此法有异曲同工之妙。再如桃核承气汤中的芒硝，现在芒硝则多要求冲服，不须再更上火微沸。又如柴胡加龙骨牡蛎汤方中的麻黄。因此笔者认为《伤寒论》方中的后下实则包括现在的后下、烊化、冲服三种方法。
冲服：如文蛤散方，即单味药文蛤为散，以沸汤冲服。
烊化：如炙甘草汤方要求：“右九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去渣，内胶烊消尽。”（《伤寒论•辨太阳病脉证并治下第七》）可见，烊化是针对粘度较大的药物，如阿胶、饴糖之类，怕其先溶解而影响其他药物的溶出。
兑入：对于主要成分难溶或不溶于水的药物，动物性生药如胆汁类药物，《伤寒论》中多采用兑入的方法。如桃花汤中的赤石脂，通脉四逆加猪胆汁汤方的猪胆汁等。
加水多少《伤寒论》中对煎煮用水量的要求是千变万化的。如桂枝汤要求用七升水，甘草干姜汤要求用三升水，小青龙汤要求以水一斗，大青龙汤要求以水九升，葛根黄芩黄连汤要求以水八升等等。这就启示了后人，应据药物多少，药物种类、性质及煎煮后所需药液量等的不同，来灵活调整煎药用水量。
煎煮次数《伤寒论》方多要求一次煎出，或去渣再煎（类似于现在的将药物浓缩的处理方法），少作三次煎出的。由此可知，中药汤剂的煎煮要求的确是极为严格的。而当今社会，生活节奏加快，人们的脚步总是急匆匆的，所以这些细节不能一一做到，煎药程序也简单化。即一般都采用加水没过药面，浸泡半小时，武火煮沸，文火慢煎的方法。先煎与后下，也是一成不变。虽然中药教材也是如此编写的，但是我们不能照本宣科，死守规矩，不知变通。《伤寒论》中有关中药的用法，启示了我们临床用药既要有高度的原则性，又要灵活多变。要“因人、因时、因地”，把药物同人、时间、地点、药剂和理论都联系起来，才能提高疗效，否则必定会导致药效的减弱。
服药方法
口服给药的效果，除受到剂型等因素的影响外，还与服药的时间、服药的多少及服药的冷热等服药方法有关。
服药时间主治太阳蓄血轻症的桃核承气汤要求饭后服，十枣汤则要求平旦服，桂枝人参汤又要求日两服夜一服，黄连汤要求日三服夜两服。适当的时间服药有助于药力的发挥。如果要求饭后服的，饭前服了，有时还可能导致严重的不良后果。因此对病人一定要交代清楚。
服药多少仲景根据病情的急重，服后病人的反应，对服药量要求颇为精妙。如桂枝汤，若一服即得汗出热退，可不必进第二服。若一服无汗，可提前进第二、第三服，甚至一昼夜之内可以连续服药达六到九次。其他，则又有日两服，日三服，日再夜一服，日三夜两服，顿服等的要求。即使都作日三服来要求，但每次服药量又有一升、八合之分。再如调胃承气汤的服法在《伤寒论》中就有两种：一见于太阳篇二十九条温药复阳后，致胃热谵语，取“少少温服之”，以通便泻热为度；一见于阳明篇二百零七条，是阳明燥屎内结，腑气不通取“温顿服之”，使药力集中，以泻热润燥，软坚通便。
另外，还根据患者体征调整用量。对于体强病重的患者，适当加大药量；对于体虚、孕妇及病势趋缓的，适当缩减用量。如桂枝附子去桂加白术汤条下，“附子三枚，恐多也。虚弱家及产妇，宜减服之。”
服药冷热仲景对服药冷热具体分析，区别对待。虽多作温服，但特殊病情亦有特殊对待。如主治太阳下后复汗致阳虚阴盛、阳气暴虚的干姜附子汤，要求顿服，即立即服下，也就是热服。《内经》曰：“寒淫所胜，平以辛热。虚寒大甚，是以辛热剂胜之也。”笔者认为，“顿服”应包含两方面的意思，一是一次性给予较大量药物的方法；二是立即服下的意思。
服药后的辅助措施仲景服药方法详尽、周到，不仅在服药前、服药中有章可循，即使药物服用之后，也有密切观察和辅助措施，从而构成了完整的服药方法。药后的辅助措施大体包括：温覆取汗法、扑温粉法、饮食调护三个方面。
温覆取汗：即盖被取汗。如桂枝汤“适寒温，服一升后”，需覆取微似汗，以助药力。其他如桂枝加葛根汤、桂枝加厚朴杏子汤等方。
扑温粉法：大青龙汤解表兼清里热，用于风寒表闭、里有郁热之证，虽然本证表里俱实，以麻黄六两加重全方的发汗之力，但仲景仍告诫，取微似汗，并云“汗出多者，温粉扑之”。“温粉”仲景未注明为何物，但是根据后世医家所制的温粉方剂来看，都具有收敛止汗或益气止汗的功能。
药后饮食辅助措施：即药后啜粥。啜粥的作用，可使谷气内充，滋补汗源，酿汗以驱邪，如桂枝汤等方啜热稀粥。另一种作用在于顾护胃气，避免峻烈药克伐正气，如十枣汤、大建中汤等，均有此意。
以上是对仲景《伤寒论》中有关中药用法的粗略总结，远不能表其意之一二。虽然在此方面，研究者作了大量的统计学研究，已引起人们的重视，但临床时大多不能一一顾及。总之，张仲景实不愧为医圣，理、法、方、药具备的《伤寒论》确为经典中的经典，虽仅有113方，但却蕴涵着丰富的内容。中医院校实不该削减经典科目的课时，更不应将其作为选修课。熟读经典，背诵经典，理解经典，运用经典，发展经典，是每一位中医人都应做到的。
参考文献
1熊曼琪主编中国中医药高级丛书•伤寒论北京：人民卫生出版社，2000
2雷载权主编中药学上海：上海科学技术出版社，1994
3谢华编著黄帝内经北京：中医古籍出版社，2000
中药汤剂煎服一虑
很高兴看到这样的有临床指导意义的文章！在煎煮中药前，常常要求先将待煎煮的饮片浸泡15-30分钟，到底用什么器皿浸泡？用什么器皿煎煮？浸泡多少时间更合适？用什么水浸泡？用多少水浸泡？很多大药房使用“高压自动煎药机”到底是否合适？
中药饮片对水的吸收率不同，煎煮前放多少水合适？开始就用文火？先武火至煮沸再文火？先煎后下到底如何掌握和控制？
从上火就开始计算时间？还是从开锅开始计算时间？还是看锅内的药汁量多少决定煎煮时间？
总之，中药汤剂的临床应用非常混乱，缺乏专业的指导标准，很少有专业的指导文章，偶有个案心得也不利于推广，囿于门户？还是缺少系统研究和总结？
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