温肾法与消渴病
《续名医类案》载陆养愚治两广制府陈公，年近古稀而多宠婢，且嗜酒。忽患口渴，茶饮不缀，而喜热恶凉，小便极多，夜尤甚，大便秘结，必用蜜导日数次，或一块或二三块。下身软弱，食减肌削。所服不过生津润燥清凉而已，脉之浮按数大而虚，沉按更无力，曰证当温补，不当清凉。问消本热症，而用温补何也？曰：经谓脉至而促，按之不鼓，诸阳皆然。今脉数大无力，正所谓促而不鼓，无阳脉也。以症论之，口渴而喜热饮，便秘而尿偏多，皆无阳症也。曰将用理中参附乎?曰：某所言温补在下焦，而非上中二焦也。经曰阳者从阴而极起也。又曰肾为生气之源。今恙由于肾水衰竭，绝其生化之源，阳不生则阴不长，津液无所蒸以出，故上渴而多饮，下燥而不润，前无以约束而频多，下无以转输而艰秘，食减肌削皆下元不足故也。曰予未病时阳已痿，是肾竭之应，既痿之后，虽欲竭而无从矣，被虽不悦而心折其言，遂委治之，乃以八味丸料加益智仁煎人参膏糊丸，每服五钱，白汤送下，日进三服，数日溺少，十日溺竞如常，大便尚燥，每日一次，不用蜜导矣。第口渴不减，食尚无味，以升麻一饯，人参、黄芪各三钱，煎汤送丸药，数服口渴顿止，食亦有味，又十日诸症全愈。按 八味丸即金匮肾气丸。原方组成：干地黄八两，薯蕷四两，山茱萸四两，泽泻三两，茯苓三两，牡丹皮三两，桂枝一两，附子(炮)一两，八味末之，炼蜜和丸。张仲景在《金匮要略》中指出：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便亦一斗，肾气丸主之”。开温肾治疗消渴病之先河。肾为先天之本，寓元阴元阳，主藏精，司开合。肾阳亏虚，无以化气上升，津液不布，则口渴多饮；肾之开合失司，固摄无权则尿频量多。肾气丸既用干地黄、山茱萸、山药补阴之虚以生气，又用桂枝、附子助阳化气，使阴阳并补，阴津上承。开合有权，则消渴病诸症悉除。
对于肾气丸治疗消渴病，历代医家均有论述，尤以宋代医家许叔微剖析精详。他生动地比喻为“如釜中有水，以火暖之，其釜若以板复之，则暖气上腾，故板能润也，若无火力，水气则不能上。此板则终不得润也”。并指出“火力者，则是腰肾强盛也，常须暖补肾气，饮食得火力，则润上而易消，亦免干渴也。故张仲景云：宜服肾气八味丸”。许氏十分强调下元火力对津液敷布的重要作用。他认为若肾虚，则无火力蒸腾于上，从而导致消渴，治疗当宗仲景肾气丸，使真火上蒸，水谷分流，阴津上承，消渴自愈。若徒持清凉，—昧养阴，非但消渴难愈，反有阻遏真阳之虞。
温肾治消渴，首创于张仲景，后世医家加以发挥与推崇。隋唐时期巢元方《诸病源候论》、甄立言《古今录验》都指出消渴病的多饮、多尿症状均是肾气不足，治疗上应用八味肾气丸补益肾气。《严氏济生方》也强调“消渴病以肾为主”。治疗上不仅仅是八味丸，而是以补肾为主随证加减。明代赵献可在《医贯》中明确指出：“治消之法，无分上中下，先治肾为急以八味肾气丸引火归原，使火在釜底，水火阴济，气上熏蒸，肺受湿气而渴疾愈矣。”张景岳也指出：“无论上中下三消，宜急治肾，必使肾气渐充，精血渐复则病自愈”。拟左归丸阴中求阳(左归九：热地、山药、山茱萸、菟丝子、枸杞子、淮牛膝、鹿角胶、龟板胶)，右归丸阳中求阴(右归九：熟地、山药、山茱萸、枸杞子、杜仲、菟丝子、制附子、肉桂、当归、鹿角胶)，来调整阴阳。李梴在《医学入门》中指出：“治消渴初宜养肺降火，久则滋肾养脾，盖本在肾，标在肺，肾援则气上而肺润，肾冷则气不升而肺焦，故肾气丸为消渴良方也。”喻嘉言则称八味丸为治消渴之圣药，并盛赞仲景所制此方为“具通天手眼”。清代温病学说趋向鼎盛之后，温肾治消渴曾被一些医家所忽视，大多推祟阴虚热盛的病机论，治疗上多采用滋阴清热。以致薛立斋用肾气丸治疗消渴病时，受到诸医的讥笑。
尽管肾气丸为治疗消渴病的良方，至今仍有效的应用于临床。但肾气丸治疗消渴病适用于阴阳两虚或阳虚为主者为宜，不宜泛治一切消渴病。正如《杂病源流犀烛·三消源流》所说：“确然审是命门火衰，然后可用桂附，若由热结所致，下咽立毙矣。” 感谢梁先生好文
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