医改：不是市场惹的祸
编者按：没钱的，看不起病。有钱的，不能好好看病。众口一词，说医改失败，矛头直指“市场化”过度。倘若真是市场化，为何医生越来越少，找不到工作的医学院学生越来越多；为何药价越来越高，质量越来越低……且看周其仁教授抽丝剥茧，探医改玄妙。看病贵不代表市场化
杨澜：周教授，您作为一名经济学家，什么时候开始对医改感兴趣的？
周其仁：经济学家也是社会成员的一员，所以社会上大家关心的问题，我也会关心。另外，从自己喜欢的专业角度看，医疗和医疗服务是一个组织过程，它其中和经济有关的东西很多。所以这两个角度都促使我对这个事情感兴趣。
杨澜：前一轮医改并不成功。现在“看病难，看病贵”，是“市场化”惹的祸吗？
周其仁：我们先谈谈现状。我们看病要花钱，有时还花很多钱。这看来好像和市场上别的商业行为没有区别了。尤其是在和以前不花钱看病的计划体制做比较的情况下，有人说，现在医院已经市场化了。
但是，这里有很大的误解。所谓市场化不光是“拿钱看病”。其实中央计划体制下很多事情也要拿钱。那我就要问，看到医院挣钱多，其他眼红的人能不能办医院？有没有更多人来学医？这个层次才能看出是不是市场机制。
但在这个层面，我看不到市场机制在发挥作用。比如说价格，几千种不同的医疗服务，小到一个手术怎么做，看护每小时该收多少钱，都是政府在定价。另外，80％的医院院长由政府任命，人事编制要控制。
更重要的是，是否能创办新医院，也就是我们通常讲的“准入”，也是政府控制。
杨澜：您是从供求关系上来看目前医疗体制所遇到的问题。一方面大家都在说“看病贵看病难”，另一方面却并没有刺激医务人员人数的增长，或医院数目的增长。
周其仁：这点也让我大吃一惊。我观察到医院排队很长，认为一定是负责看病的人少，要看病的人多，那医生数量一定会有所增长。但查了数据后我很吃惊：1990年以后，能合格行医的绝对人数减少了。从卫生部统计的数字看，少了大概47000人。
但同时你会问，是不是我们国家没有后备医生资源。回答是：不是。1997年到2005年，医学本科学生增加了85万人。
那“准入”肯定有问题，而“准入”是市场机制非常重要的一环。
杨澜：您说在准入机制表现出来的现象是什么？
周其仁：比如说，民营医院要想设立是非常难的。我3年前在浙江等地调查。像宁波这样的城市，综合性民营医院大概也就3家。从卫生部的统计看，民营医院占医院总数不到20％。
而在北京，6年前就传说台湾的医院要在中关村开医院，但结果是没有开成。中关村那么多知识分子，不是没钱看病，而是觉得看病很麻烦，结果过劳死的很多。
当然医疗服务高度依赖品牌。谁也不知道他的来历，今天就来动刀，患者谁也不可能信任这样的医生。培养品牌有个过程。但从其他领域的经验看，开放是很有帮助的。很多已经有品牌的机构，你可以让它来行医。通过这种医院跟现有医院之间的合作和竞争，本土的民营医院就可以慢慢成长起来。
你想台湾王永庆可以办这么好的医院，他当年是为了纪念他父亲搞了这么个医院。我们这么大的一个经济体，就没这样的企业家。这个问题是在于我们没有制度空间和政策空间，不能让整个机制容纳更多的资源进来，参与竞争并增加供应。
另外，国外的医疗机构为什么不可以在中国开办医院？为什么只有一个中日友好医院？中英人民也很友好嘛，中德人民也很友好嘛。
杨澜：你曾经用过去政府招待所改变经营模式的例子来作为一个参照，以说明现在医疗的问题。您能不能再说一下？
周其仁：过去我曾经很长时间在农村调研部门工作，所以跟招待所打过很多交道。改革开放以后，政府的公务接待量比过去计划时代增加了很多，但政府又没有很多钱去负责公务招待费，结果政府的预算不够。招待所就得去赚钱，赚来钱补贴公务开支。
这个体制很像现在的医院。你看，现在的医院也要承担公务，也就是公费医疗这部分任务。但政府的钱又给得不那么够，怎么办？以药养医。
你看招待所问题是怎么解决的。当时为什么人家还要到招待所去吃饭？因为整个社会，吃也难住也难，对不对？没别的供应可选择，只好选择招待所。随着市场化，餐饮业、酒店业发展起来后，招待所就没客人了。
新药为什么更敢涨价
杨澜：我们不妨设想一下，如果您自己是一位中等规模医院的院长，那院长的经济学这本账怎么算法。
周其仁：我可当不了院长，我只是一个观察者。
在今天这种情况下，院长虽然挨了很多批评，其实是蛮不容易的。因为他像我们任何人一样，都在一个现实条件下工作，要满足这个满足那个。
通常说，如果有其他医院跟你竞争，你的行为会认真一点。假定这个问题解决，剩下比较重要的问题就是相对价格。一个医院里有几千种不同的活动，比方说各种各样的手术，医疗服务项目，并有不同专业的人，那你怎么给他调配的适当。
从经济学角度而言，非常重要的是相对价格要合理。
杨澜：你能给我们解释一下什么是相对价格吗？
周其仁：比如过去说，“手术刀不如剃头刀”、“打针的不如打气的”，就是在比较他们之间的价格。这种价格下，医生还会好好工作吗？
我刚才讲，我们的体制还是政府主导。政府当然说，老百姓看病看不起我更要管住价格。但物价局管价格也很辛苦，因为比价很困难。物价局定价格要算成本，要搜集资料进行平均计算。除此之外，现在国民经济变化如此巨大，参照系都在变动。据我调查的情况，医院正式的服务价格差不多十年才调一次，这怎能反应当今相对价格的情况呢？
另外，物价局也有物价局的压力。他不能让价格升得太离谱。如果一种药对应上世纪80年代有一个价，那这个价就成为了基数。现在往上涨得猛，不就影响指数了吗？
所以很多服务的价格还跟不上物价指数的变化，比如护理的工资。
杨澜：所以过去就有的药，现在价格只能卖得很低。但要改头换面申报成了一个新品种，就可以去报一个较高的价格。
周其仁：对，因为新药没有指数问题，再贵也是今天这个绝对数，定药价的人在这方面就会放松一点。再加上他拥有一定权力，就有腐败的可能。但就算没有腐败，用政府的手去定这么复杂的相对价格，也非常困难。
杨澜：院长必须寻找什么样的出路，来弥补不灵活的机制给他带来的束缚呢？
周其仁：实际上，院长是做了很多努力的，但结果是大家很有意见。比如说某个院长想把医生的价提高，他懂行，但是这个价不能由他定，只能由政府定。所以就只能搞“点名费”。这个“点名费”是合法公开的，医院来制订。后来“点名费”被好多医院取消了。我认为这是错的，因为这个相对价格客观存在。
杨澜：现在的“以药养医”，就是医生用从医药里获得的利润或回扣来保持自己收支的平衡或者获得比较高的收入，是吗？
周其仁：对，医护人员相对价格被压得太低，不能够获得正常合理的回报，所以他找一个出口，通过新药新设备新手段，来获得较高的定价。
“药价虚高”
其实是需求量虚高
杨澜：这次两会期间，钟南山委员也提出一个观点：他说如果现行的医药流通体制不能得到根本性的改变，而只单纯让政府来压低价格，那就只会层层下压，最后负担又落在药厂身上。他们现在已经是微利生产，价格再低，就只能偷工减料，或假冒伪劣了。您对这个问题怎么看？
周其仁：这个分析有道理。所谓“药价虚高”，很多人说是因为中间“倒”的人太多。我们看国民经济别的领域，为什么别的领域“倒”不起来？是他们不想“倒”吗？不是。
“药价虚高”是对药的需求量虚高。没有这个最终需求量虚高，中间人一晚上就可能消失。不是因为他们坏，是你有这个空间让他这么坏。
那么，现在回过头来看，药的需求为什么高？因为这个需求并不是凭你我的知觉就可以判断的，这种判断的作出依赖医生。可是医生这种帮助病人判断用药以及用多少的人，你给予他们应得的那部分价格了吗？所以要治本，就不能有那些不得当的干预和管制。
杨澜：卫生部已严令禁止医生的收入与医疗服务收费挂钩，药价也已经连降了16次。
周其仁：事情有“治标”和“治本”的区别。“本”的问题不解决，命令的执行难度也会很大。最后民众还会问，怎么你天天讲的问题还没解决，反而越来越严重了。
这样下去，最后连执行部门自己的威信也搭进去了。治“标”我不反对，但有些治“标”的措施从“本”这个角度来看，根本就是反的。这是执政能力执政水平的问题。
选择权越高端政府越不应该管
杨澜：老百姓还非常关心的一个问题是医保问题。您在研究不同国家的医疗保障制度后，觉得有哪些方面值得我们借鉴？
周其仁：各国情况不同，我知道的也有限。但用在中国比较好的思路是把各种机制综合比较，看是否能找到一种适合中国的组合。
其实我们现在多种医保手段都在用。第一种，是完全免费。比如公费医疗，由税收来替你付。现在享受这种待遇的人很少。对他们来说没什么看病贵看病难，而是看病太便宜。
第二种手段，我们也在用，主要是从德国学来的。通过立法、社会强制来完成的一种保险机制。比如说正式雇员，雇方付一部分，你自己放一部分，然后形成一个账户，用它来支付医疗费用。这就叫合作医疗。
第三种手段，现在城市中也用，就是商业保险。这种保险方式现在所占比例很低，但发展很快。 所以中国的国情很有意思。
高强解析新医改
“经过几个月的研究，有关部门对于新一轮医疗体制改革，在指导思想、基本原则、方向目标和主要任务上已经取得了共识。”卫生部部长高强在两会期间透露，2007年新方案将会面世。高强同时表示，在医改方案的多部门讨论中，并不存在部门利益之争，“但还要研究一些具体的措施，逐一明确制度的主要内容、医疗保险的运作方式、政府要采取的保障措施、服务机构的服务内容、有关部门的监管方式等。”
而据卫生部副部长陈啸宏介绍，国务院成立的深化医药卫生体制改革的部级协调工作小组共有15个部门参与，对卫生管理体制改革、卫生投入机制改革、医疗保障制度改革、药品购销机制改革等方面进行研究。
据介绍，医改协调小组已经平行委托了6家机构分别制定中国卫生改革与发展方案，参与方案制定的6家机构包括国内的著名高校、国务院研究机构以及著名国际私人机构等。届时，将会有6个平行的医疗体制改革方案提出，供有关部门作比较并最终制定医疗体制改革政策。
陈啸宏还透露，“公立医院管理制度”将于今年建立。该制度将通过实行“政事分开”、“管办分开”，达到“强化公立医院的公共服务职能，纠正片面追求经济收益的倾向”的目的。同时，为了切断药品收入与医院的经济联系，今年还将继续深入探索改革医院“以药补医”机制，扩大政府财政对医院给予相应经费补贴。
在规范医院收支管理的问题上，陈啸宏提出：“各医院将严格控制医疗费用成本，改革不适当的经济激励机制，减轻群众负担。全面推行医院院务公开制度，向社会公开相关信息，接受群众监督。”
高强指出，基本卫生保健制度是从中国国情出发，保障城乡居民公平享有基本卫生保健的一项基本制度。按照他的解释，基本卫生保健制度首先是由政府筹资，为城乡居民免费提供公共卫生服务。其次，按照公益性质为群众提供基本医疗服务，做到基本医疗服务不以赢利为目的，医疗卫生机构不能靠医疗服务和销售药品挣钱，政府应该提供必要的经费保障，以此来解决看病难问题。
而对于当前药品的生产、流通、使用各个环节的乱象，高强认为这是导致药价虚高的主因，而“建立国家基本药物制度”可以解决这个问题。所谓国家基本药物制度是指“由国家按照安全、有效、必需、廉价的原则，确定一批基本药物。政府采取必要的组织、调控和干预措施，保证基本药物的生产、购销，也要保证其安全、廉价”。
对于全民医保问题，高强强调，并非是“全民医保搞不起来”，而是“城乡一体化的全民医保”在短时间内搞不起来。但他同时解释说：“由于全国各地发展水平不同，比如，目前城镇职工年平均医保缴费为1100元，而参加新型农村合作医疗的人每年平均缴纳50元，这些差距表明，全民医保要逐步、分渠道实现。”
陈啸宏也在此间透露，今年国家将建立不同形式的混合型医保制度。
来源：中国经营报
16部委联手力推中医药冲向国际
据新华社电国务院常务会议昨日召开，讨论并原则通过《国务院2007年工作要点》和《卫生事业发展“十一五”规划纲要》。会议指出，“十一五”时期，要在全国初步建立覆盖城乡居民的基本卫生保健制度框架，包括比较规范的公共卫生服务体系，新型农村合作医疗制度和县、乡、村三级医疗卫生服务体系，比较完善的城市
社区卫生服务体系，比较规范的国家基本药物制度和公立医院管理制度，促进人人享有公共卫生和基本医疗服务，进一步提高人民群众健康水平。坚持卫生事业为人民健康服务的方向，深化医药卫生体制改革，推进制度创新；坚持以政府为主导，强化政府责任，坚持公共医疗卫生的公益性质；坚持以公共卫生、农村卫生和社区卫生为重点，优化卫生资源配置；坚持中西医、中西药并重，实现中西医药协调发展；坚持加大政府卫生投入，加强资金管理和监督，完善公共卫生体系建设，全面提高服务能力；坚持鼓励、引导社会力量积极参与，多渠道发展医疗卫生事业，扩大医疗卫生服务供给。
推动中医药进入国际主流市场
又讯科技部、卫生部、国家中医药管理局、国家食品药品监督管理局等16部委21日联合发布《中医药创新发展规划纲要(2006-2020年)》(下称《纲要》)。《纲要》提出，加快中医药国际化进程，推动中医药进入国际主流市场。
《纲要》明确提出，坚持“继承与创新并重，中医中药协调发展，现代化与国际化相互促进，多学科结合”的基本原则，推动中医药传承与创新发展。
科技部副部长刘燕华表示，中医药是我国最具有原始创新潜力和可能的学科领域，从而成为中国科技走向世界的突破口之一。
《纲要》指出：国家和地方将加大中医药科技经费投入，引导企业增加研究开发的投入，积极吸引社会投资和国际合作资金，形成支持中医药创新发展的多元化、多渠道的投入体系。
《纲要》指出，大力发展中医药，有望实现在提高医疗保健水平和覆盖范围的同时降低医疗费用和成本。
中医药力争15年内进入国际主流市场
在16个国家级部门的联合推动下，我国中医药正力图在进入国际主流市场方面取得突破。由科技部、卫生部、国家中医药管理局等16个部门联合制定的《中医药创新发展规划纲要(2006～2020年)》(下称《纲要》)昨日正式对外公布。《纲要》指出，实现我国医药产业结构调整，需要大力发展中药产业。培育以中药为基源、具有自主知识产权的大健康产业，将有利于提高中医药市场份额，发展中药农业，提高农民收入，扶助贫困地区，保护生态环境，调整医药产业和产品结构，并对相关产业的发展产生综合带动作用，同时促进区域经济发展。
据了解，《纲要》确定了中医药创新发展的四大基本任务：“继承、创新、现代化、国际化”。
针对中医药的现状，中国中医药研究院的一位专家对《第一财经日报》说：“无论是中医人才，还是中医药的种植和研制，都已出现了萎缩的困境。中医人才越来越少，因为资金原因，中药研制也落后于国外，这还需国家政策支持力度加大。”
“目前中医药产品导向不明确，而且这个产业的门槛比较低，很多中小企业无力进行研发，导致产品档次低，低水平的产品多。从研发的角度上来看，很多的大专院校不能很好地与企业对接、与实际生产工艺对接，导致了目前研发人才的缺少。”哈药集团中药二厂厂长刘占滨在接受《第一财经日报》采访时说，“对于行业规范来说，目前GMP标准只解决了药材种植基地的问题，但是缺乏储存、提取等环节的规范。”
鉴于此种情况，《纲要》中强调，加快构建中药农业技术体系，加强中药工业关键技术的创新研究，开展以中药为基础的相关产品的研发，构建体现中药特点的研发技术平台，建立符合中医药特点的标准规范并争取成为传统医药的国际标准；加强符合国际市场需求的医疗、保健产品研究开发；争取中医药的合法地位，使中医药能够进入西方国家医院、药房和医疗保险系统。
《纲要》提出，将集成国家相关计划支持中医药创新发展，形成项目联动机制。国家和地方加大中医药科技经费投入，协调用好农业、林业、生态、扶贫、外贸、产业发展等有关项目资金，同时引导企业增加研究开发的投入，积极吸引社会投资和国际合作资金，形成支持中医药创新发展的多元化、多渠道的投入体系。
中医药欲摆脱产业边缘化 知识产权将有特别保护
到2020年，中国政府希望能够真正将中医药业带入一个不再如此尴尬的美丽新世界。近日，16部委发布的《中医药创新发展规划纲要(2006-2020年)》，就中医药产业本身提出种种规划，从中医和中药两个方面着手，培育和健全中医药理论体系、治疗体系、研发创新体系和标准规范体系等。
处境尴尬
目前整个中药产业的产值约700亿元，但行业集中度相对较低，前十名的中成药企业相加仅占有整个中成药市场的23.7%,中药饮片相对较好。2006年我国中药类产品出口达到10.9亿美元，同比增长34.23%。但令人尴尬的是，这些产品都不是以药品的形式通关的，眼下中草药出口也备受贸易摩擦之苦；而这些地区又多具有几千亿美元的医药市场。
中医药业有发展瓶颈，一是由于该行业的特殊性所致，中医中药的标准规范难以制定；另外，从业人员和企业的素质参差不齐，也影响到了中医药的推广。
“中医药实际上不仅是一门医学或者科学，更是一种民族文化的东西。”一位多年从事医药行业研究的人士对记者表示。他的言外之意，尽管学界、业界有着激烈的争论，但在其他药品子行业自主研发能力低的同时，中医药业还是被赋予了国人更多的自主创新药的希望。这一行业多年来“阴晴难定”，业内人士普遍认为，此次《纲要》的提出，将在很大程度上促进中医药业发展，或可视为该行业的破题之举。
系统再建
不论是中医还是中药，促其发展都是一件系统工程。上海中医药大学的何裕民教授呼吁，要给中医十年到十五年比较宽裕的生存环境，让中医学能拿出更多像样的成果，包括医学理论、诊疗方法，亚健康防治，重大疾病防治和中医新药。
事实上,中医治疗理论长期存在一些个人经验主义等问题，中医的诊治方法一直很难被标准化。中国协和医科大学校长助理袁钟表示：“中医的长期发展至今还未步入自然科学的轨道，导致如今对中医的批评和质疑始终不断。其实，正像中国的现代医学发展应该学习中医的人文精神和沟通艺术一样，中医的发展业应该学习现代医学的科学思想和方法，两者的结合才是我国医学发展的正确方向。”
新的《纲要》主要也是以继承和系统整理为主来再建中医，其中提到要发展中医药理论体系，加强中医药人才队伍建设，还要促进东西方优势互补。另外,发展中医要构建符合中医药特点的科技创新体系。要优先发展中医临床研究，包括中医药防治重大疾病研究，中医药优势病种疗效评价与推广研究和中医药传承研究。
解决产业化难题
过去，国内中药企业同样要通过GMP生产质量认证，但必须要克服几大难关：中药多使用复方，一种植物可能含有成千上万种成分，中药又是将几十味植物一起使用，很难说清楚到底是其中哪一部分在起作用。而一种植物的生长地和环境又会影响到该种药材的成分，这就需要建立标准化的种植和生产系统，中药农业处于起步阶段，这两者无疑会大大提高生产企业的成本，影响企业创新。在生产工艺和工程化技术上也比较落后。中药在国内尚不能得到很好的推广，更别说要通过美国的FDA等认证出口了。
为解决这些问题，《纲要》提出，一方面是发展中药农业，搞绿色中药材种植(养殖)业，促进中药材规范化生产，保障中药资源的可持续使用以及产品的安全可靠性。第二是强调中医药标准规范体系建设，要提高生产中药制品的工艺技术水平，推动其取得国际认可，便于出口。
我国医药产业的重点子行业化学药，但其自主研发能力很弱，新药产出能力也很弱，普药的市场份额一度超过90%，而大部分国际医药制造业中却是专利药占据市场7成份额。在如此情况下，由于中医药业的特殊性，它自然被赋予了国人更多的自主创新药的希望。
《纲要》对此也有阐述，其提到要促进中药新品研发，形成一批拥有自主知识产权的国际知名品牌和国际竞争力较强的优势企业。国家食品药品监督管理局副局长吴浈特别提出，对中药的知识产权将有特别保护。
六机构4月中旬提交报告 医改方案有望6月公示
在等待近一年后，初步医改方案有望在今年6月推出公示。上周五，有接近医改协调小组的人士在参加2007中国(海口)国际医药高峰论坛时透露，今年春节前后，为了尽快拿出更加合理、科学的医改方案，医改协调小组委托国内外六大机构平行分别独立制定一套全面医改方案，这6家研究机构分别为北京大学、复旦大学、国务院发展研究中心、世界卫生组织、世界银行，以及国际咨询机构麦肯锡。
上述人士对《第一财经日报》透露，6家机构将在今年4月中旬提交医改方案报告。由卫生部和发改委牵头组建的14部委医改协调小组，将在六大方案的基础上博采众长，拟订出初步医改方案。
另据消息透露，医改协调小组所做的初步医改方案将在今年6月推出，供各界讨论。对此，业界普遍猜测，今年年底将有正式方案出台。
中国医药协会有关人士表示，去年就公布了一个阶段性时间表，之所以一拖再拖，难有“时间表”，主要原因还在于各部门利益难以协调。
知情人士表示，复旦大学方案与北大方案在诸多方面都可能会比较一致，两个大学已经多次就此问题组织了交流与讨论。因此，外界多认为，北大方案将最有可能成为医改小组参照的主流方案。
该知情人士指出，初步方案推出后，征求意见的时间可能会比较长，但有关部门希望争取在今年年内能拿出一个最合理、大家都能认可的方案来。
北大参与方案制定的有关专家指出，北大方案主要目标仍是以人人享有健康的全民保健体制为终极目标，国家财政加大对国民健康投资。
据了解，目前北大医改小组也还没有形成最后统一意见。
有人提出仍要与今年1月，由卫生部主导制定的一份以政府承担公共卫生及全民基本医疗、政府财政投入主导卫生事业为基本思路的医改新方案靠拢，主要以两条线来改革，即加强卫生部门的监管、全面加强道德建设。
还有观点认为应该坚持“政府有限干预，主要依赖市场”：政府干预的目标不是取代市场，而是要培育市场、让市场更合理，减少不确定性和不对称性。在边远地方、农村、贫困地区和市场空间小的地方，政府应该给予扶持。
上述北大专家透露，北大医改小组内部比较认可的医疗制度改革方向是，医改方案的制度选择上，主要在服务筹资上分开：公共卫生，政府埋单；基本医疗，社会埋单；高端医疗，个人埋单。而同时，政府应该对基本医疗和高端医疗中的弱势群体予以资助。而服务生产上，政府从直接提供医疗服务抽身出来，集中在投入法规监管和培育竞争之中。在市场难以涉及的地方，例如贫穷、偏远、利润薄弱的地方，政府才直接参与。
上述专家还认为，以“健康管理”为核心，签订健康管理合同，将医生和患者的利益融合起来，才能解决“以药养医”的难题。
此外，还有一些细节性的操作方法，例如，把定价完全推向市场，责任权力回归政府。上述北大专家认为，目前定价机制不合理，亟待改革。任何机构要给成千上万的药品定个合理的价格是不可能的。
国务院常务会议通过十一五医改纲要
国务院总理温家宝3月21日主持召开国务院常务会议，讨论并原则通过《国务院2007年工作要点》和《卫生事业发展“十一五”规划纲要》。会议指出，“十一五”时期，要在全国初步建立覆盖城乡居民的基本卫生保健制度框架，包括比较规范的公共卫生服务体系，新型农村合作医疗制度和县、乡、村三级医疗卫生服务体系，比较完善的城市社区卫生服务体系，比较规范的国家基本药物制度和公立医院管理制度，促进人人享有公共卫生和基本医疗服务。要深化医药卫生体制改革，坚持以政府为主导，强化政府责任，坚持公共医疗卫生的公益性质；坚持以公共卫生、农村卫生和社区卫生为重点，优化卫生资源配置；坚持中西医、中西药并重，实现中西医药协调发展；坚持加大政府卫生投入，加强资金管理和监督，完善公共卫生体系建设，全面提高服务能力；坚持鼓励、引导社会力量积极参与，多渠道发展医疗卫生事业，扩大医疗卫生服务供给。(新华社）
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