UC讲堂：070324【桂枝去桂加茯苓白术汤】研习资料
请大家分工合作，提前整理课前资料，方便学员预习。谢谢！整理资料的方法及格式可参阅下帖：
http://www.ngotcm.com/forum/viewthread.php?tid=36605
(2楼) 宋本《伤寒论》第28条：
服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。（028）
桂枝去桂加茯苓白术汤方
芍药三两 甘草二两（炙） 生姜（切） 白术 茯苓各三两 大枣十二枚（擘）
上六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升。小便利则愈。本云：桂枝汤，今去桂加茯苓、白术。
桂本《伤寒杂病论》
【5.43】 风病，四肢懈惰，体重，不能胜衣，胁下痛引肩背，脉浮而弦涩，此风邪乘脾也，桂枝去桂加茯苓白术汤主之；若流于腑，则腹满而胀，不嗜食，枳实厚朴白术甘草汤主之。桂枝去桂加茯苓白术汤方
芍药三两 甘草二两（炙） 茯苓三两 白术三两 生姜三两（切） 大枣十二枚（擘）
右六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
枳实厚朴白术甘草汤方
枳实四枚（炙） 厚朴二两（炙去皮） 白术三两 甘草一两（炙）
右四味，以水六升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝
【6.29】 太阳病，服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。
桂枝去桂加茯苓白术汤方
芍药三两 甘草二两（炙） 生姜三两（切） 大枣十二枚（劈） 茯苓三两 白术三两
右六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
郑钦安医书阐释之《伤寒恒论》
十、服桂枝汤，或下之，仍头痛、项强、翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝汤去桂加茯苓白术汤主之。【郑 论】 按此条虽云服桂枝汤，或下之，而仍头痛、项强、翕翕发热、无汗，是邪尚在表而未解，仍宜发表为是。至于心下满而痛，小便不利，是太阳之气，不从小便而下趋，逆从于上而为心下满痛，何也？太阳之气，是由下而上至胸腹也，今既心下痛而小便不利，理应以五苓散方施之，化太阳之气，俾邪从下解，此方去桂枝加白术、茯苓，亦是五苓之意。以予拙见，桂枝似不宜去。
【阐 释】 历代注家对于本条的注释，各有见解，去桂去芍，尤为争辩的焦点。郑氏认为邪尚在表而未解，仍宜发表为是。又云：太阳之气，是由下而上至胸腹也，今既心下痛而小便不利，理应以五苓散方施之，化太阳之气，俾邪从下解，……以予拙见，桂枝似不宜去，这是郑氏独特的见解。笔者认为去桂去芍皆非，用桂枝汤以解表，加苓、术以利水，岂五苓散方中，用桂枝以化气行水，桂枝岂能去耶？郑氏之说为妥。
【方解及其应用范围】本方即桂枝汤原方去桂加苓、术而成。此方末云，小便利则愈，重在利水，故去桂枝。加白术、茯苓健脾除水而利小便，使内停之水饮，尽从下去，则心下满头项强痛发热诸证，皆可随之而解。此和里而表自解之法也。
陈修园《伤寒论浅注》
不独陷于脾不能外达，而且有陷于脾而不能转输者。太阳病，服桂枝汤，服后未愈。医者不审其所以未愈之故，或疑桂枝汤之不当，而又下之，仍然表证不解，而为头项强痛，翕翕发热，无汗，且又兼见里证，而为心下满微痛，小便不利者，然无汗则表邪无外出之路，小便不利则里邪无下出之路。总由邪陷于脾，失其转输之用，以致膀胱不得气化而外出，三焦不行决渎而下出。《内经》云：三焦、膀胱者，腠理毫毛其应，是言通体之太阳也。此时须知利水法中，大有转旋之妙用，而发汗亦在其中，以桂枝去桂加茯苓白术汤主之。所以去桂者，不犯无汗之禁也；所以加茯苓、白术者，助脾之转输。令小便一利，则诸病霍然矣。此一节，言陷脾不转输之治法也。
神农本草经
【伏苓 】味甘平。
主胸胁逆气（御览作疝气），忧恚，惊邪，恐悸，心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。一名茯菟，（御览作茯神，案元本云：其有抱根者，名茯神，作黑字）生山谷。
吴普曰：茯苓通神，桐君甘，雷公扁鹊甘无毒，或生茂州，大松根下，人地三丈一尺，二月七月采。（御览）
名医曰：其有抱根者名茯神，生太山大松下，二月八月采，阴干。
案广雅云：茯神，茯苓也；范子计然云：茯苓，出嵩高三辅，列仙传云：昌容采茯苓，饵而食之；史记褚先生云：传曰，下有伏灵，上有兔丝，所谓伏灵者，在兔丝之下，状似飞鸟之形，伏灵者，千岁松根也，食之不死；淮南子说林训云：茯苓掘，兔丝死，旧作茯，非。
【术 】
味苦温。
主风寒湿痹死肌，痉疸，止汗，除热，消食，作煎饵。久服，轻身延年，不饥。一名山蓟（艺文类聚引作山筋），生山谷。
吴普曰：术，一名山连，一名山芥，一名天苏，一名山姜（艺文类聚）。
名医曰：一名山姜，一名山连，生郑山，汉中，南郑，二月三月八月九月，采根暴干。
案说文云：术，山蓟也；广雅云：山姜，术也，白术，牡丹也；中山经云：首山草多术；郭璞云：术，山蓟也；尔雅云：术，山蓟；郭璞云：今术似蓟，而生山中；范子计然云：术出三辅，黄白色者善；列仙传云：涓子好饵术；抱朴子仙药篇云：术一名山蓟，一名山精，故神药经曰：必欲长生，长服山精。 桂枝去桂加茯苓白术汤运用体会
原载：《中国中医药报》总2147期
柴瑞震山西省运城市中医医院
《伤寒论》辨太阳病脉证并治篇第28条载：“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”历代医家对此看法颇不一致。有认为当去芍药者，如清·吴谦《医宗金鉴》
曰：“去桂当是去芍药，此方去桂，将何以治仍头项强痛发热无汗之表乎！”有认为当去桂枝者，如徐灵胎曰：“头痛发热，桂枝证仍在也，以其无汗，则不易更用桂枝”；也有因方证似乎矛盾，难以解释，而含糊其辞者，如成无己等。笔者根据临床经验体会，认为本条病症所主方剂，既不宜去桂枝，也不宜去芍药，而当在桂枝汤原方中加入茯苓、白术即可。
上述条文所叙的症状，主要是“头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者”。我认为这些证候表现，既不是外感风寒所导致，也不是实热内结所形成，而是由于水湿之邪内阻中焦，外痺经脉，以致升降痞塞，经气不畅的病理反应。这从本条条文的文法及文字上可以看得非常清楚。条文中的“仍”字与“小便不利”殊为关键。“仍”字之用，不仅否定了“服桂枝汤，或下之”的治疗方法，而且说明了“头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛”之证，是存在于“服桂枝汤，或下之”之前的。同时又反证了这些证候似表证而非表证，似里实而非里实，所以，虽然“服桂枝汤，或下之”而其症“仍”在。“小便不利”尤是本条辨证之关键。我们知道，桂枝汤证虽有“头项强痛，翕翕发热”，里热结实虽有“心下满痛”，但它们都不会出现小便不利。“小便不利”一证是水湿内停，积蓄不化的主要特征。柯琴说：“若小便利，病为在表，仍当发汗，若小便不利，病为在里，是太阳之本病，而非桂枝证未罢也”，条文在叙出表里类似证之后，写出“小便不利”四字，确有画龙点睛之妙。
《素问·至真要大论篇》上说：“诸痉项强，皆属于湿”；《素问·五常政大论篇》又说“水饮内蓄，中满不食，皮帬肉苛，筋脉不利”、“脾病，身痛体重，腹腰脊痛，胫痠，背膂筋痛，小便闭”，可以说是本条文的滥觞。基于这样的病因病机，其治疗方法自然是利水化湿，疏通经气，所以仲景在方剂服法中特别注出“小便利则愈”一语。
桂枝汤是一个解肌发汗、调营和卫的方剂。桂枝味辛性温，既长于活营血、通经脉、解表散寒，又擅于温阳气、助
气化、散湿利水；芍药味酸性寒，既能调营和血、滋养筋脉，又可柔肝缓中、疏达气机。二药君臣相伍，是桂枝汤中之
必不可缺者，在肝脾不和而水湿之邪内阻外痺时，治用桂芍，也属必要。至于有认为“无汗不得用桂枝”者，则属管窥之见，且所见也是错误的。仲景之桃核承气汤、桂枝加桂汤、小建中汤、炙甘草汤、桂枝茯苓丸、温经汤、乌梅丸、当归四逆汤等皆用桂枝，难道都必须在有汗出时才能应用吗？所以本证虽无汗，桂枝也在所必用。于桂枝汤方中增入茯苓、白术，一以健脾燥湿、化气利水，一以疏利三焦、通达经气，对于水湿之邪内阻外痺所引起的“头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利”者，颇收良效。
笔者偿用桂枝加茯苓白术汤治疗过20余例类似的患者，一般所抓的主证，即腹满、筋强、小便不利。兹举病例以说
明之：
案一：冯某，女，49岁。一年前患腹满泄泻，至今未愈。1997年7月12日以来，自觉头项、脊背强直而痛，难以左右顾盼，经医治疗，效果不佳。于1997年8月邀余诊治，患者面目微黄虚浮，颈项背膂及腓肠部皆强急不舒，且有疼痛感，肢体倦怠呆重，脘腹痞痛，不饥恶食，全身时时发热，如风吹火，而心下、胃脘常觉发凉，小便不利而次频，大便泄泻，舌苔白而润，脉沉缓无力。疏方：桂枝12g，白芍12g，生姜10g，大枣12枚，炙甘草15g，焦白术15g，赤白苓各15g。2剂，每日１剂，水煎早晚服之。２日后二诊，云服药后，通身出汗，尿利且量增多，腹己松，项背已较前柔和。惟腓肠肌仍觉强痛，大便日二、三泻，但已变稠，继为疏方：桂枝9g，白芍9g，煨姜10g，大枣10枚（焙干研细末冲服），炙甘草15g，焦白术15g，白茯苓15g，木瓜15g，连服5剂后，诸症皆愈。
案二：张某，男，63岁，素有痰喘宿疾。1999年5月6日因外感而痰喘发作，自服安乃近、蛇胆川贝液、麻黄素，翌日觉感冒、痰嗽均减，但增颈项强痛，尤以背部右上侧为甚。5月8日，又觉四肢关节重闷而痛，腹满不能饮食，食则呕恶清水。诊其脉，濡而涩，察其舌，质胖嫩，苔滑腻而白，询其小便，谓数月来尿常不利，常服西药克尿噻，近数日未服，小便淋漓不畅，但不急不痛。疏方：桂枝10g，白芍10g，生姜5g，大枣6枚，焦白术15g，赤白苓各15g，细辛5g，陈皮10g。日服１剂，连尽２剂。10日复诊，颈项、关节之强痛已衰其大半，腹已松适，食已不呕，惟背部右上侧处仍木着痺痛。于原方中去陈皮、苍术，加桃仁、红花各10g，改白芍为赤芍，连进５剂后，已无不适。
以上用本方所治的20余例患者，收效都较满意。笔者认为，这是因为于桂枝汤原方中加入茯苓、白术之后，由一个
桂枝汤兼及另外四个方剂功用的缘故。这四个方剂即苓桂术甘汤、苓桂草枣汤、茯苓甘草汤、甘姜苓术汤。苓桂术甘汤
健脾化湿、温阳化水；苓桂草枣汤振心阳以伐肾邪，培中土而制水饮；茯苓甘草汤温胃运脾、散湿利水；甘姜苓术汤温
脾散寒、胜湿利水。上述四方的功用加上桂枝汤的调和营卫、通经解肌，对于水湿内困脾胃，外痺经脉所引起的项背强
痛、心下满痛、脘腹痞闷呕恶、食欲不振、关节痺痛等都有显著的疗效。于是笔者或疑，原文“桂枝去桂加茯苓白术汤”，是否在年代之沿革中传抄讹错？现陈管见，以就明者指正。
[ 本帖最后由 白熊熊 于 2007/3/18 23:10 编辑 ] 《伤寒论》第28条解析
刘 鹏山东中医药大学中医文献研究所
《伤寒论》第28条“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之”是比较难以理解的条文，从此条所反映的病机是外邪未罢还是水气内结腑气不宣而致太阳经气不利，到治疗上究竟是去桂还是不去桂亦或是去芍，历代医家一直都存在很大的争论。笔者认为存在这种争论的原因主要有两个方面：一是没有从整个《伤寒论》体系来灵活揣摩张仲景本意；二是死于句下、思维僵化。
第28条应为仲景误诊案
笔者认为桂枝去桂加茯苓白术汤之所以存在去桂、留桂、减桂和去芍的争执，关键是受到《伤寒论》以降后世以方类证医家的影响。纵览仲景之后医家对《伤寒论》的研究，不论是整理编次，还是错简重订，抑或是按方类证、按法类证、按症类证、按因类证、分经审证，多是文献学方法的应用，因此说伤寒学派相比于河间学派、易水学派在是否是“医学流派”这个问题上不免少了些底气，多了些“文献学派”的味道，这种文献整理研究固然对《伤寒论》的流传起到了重要作用，但亦在无形之中固化了思维，难窥仲景本意。所有与桂枝汤有关联的方子，都被放到桂枝汤目下，极容易使思维园囿于“桂枝汤加减”的层面，这也是许多医家如许宏、尤怡在阐释第28条时多拘于“表证未罢”却又难于理解为何去桂而硬做解释的原因。
《伤寒论》第16条云：“太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。”因第28条有“服桂枝汤，或下之”和“仍”的表述，故常把第28条作为太阳病的变证来看待，其实不然，观第28条可知在服桂枝汤发汗之前就已经存在“头项强痛，翕翕发热”这样类似桂枝汤的病证，因此，其诊治过程，实际上是仲景初诊之时把水气内结、腑气不宣而致太阳经气不利的类似于桂枝汤证的症状，误为桂枝汤证，而处以桂枝汤，无效再诊，仲景有所悟，遂在初诊所开处方上去掉桂枝又加茯苓、白术。桂枝去桂加茯苓白术汤并非仲景处于“表邪已罢还是未罢”或者是“无汗还是有汗”的考虑而决定是否桂枝汤该不该去桂枝，而是仲景在误诊后重开方药，舍弃初诊之桂枝汤不用，而另开“茯苓、白术、芍药、生姜、大枣、甘草”，因初诊所开桂枝汤中已有“芍药、生姜、大枣、甘草”，故在初诊方药基础上去掉“桂枝”而加“茯苓、白术”。这种情形在临床上是常见情况，仲景虽为医圣亦不应神化，他也是一位实实在在的临床大夫。《金匮要略》“痰饮咳嗽病脉证并治第十二”中就有仲景先后应用小青龙汤、茯苓桂枝五味子甘草汤、桂苓五味甘草汤去桂加干姜细辛、桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤、苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤、苓甘五味加姜辛半杏大黄汤的完整诊治病案，因此说用客观的、实事求是的、符合临床常理的态度研究《伤寒论》，绝非一句空话，而是我们正确评价张仲景，阐释其理论的基础一环。
第28条去桂之争是思维定式的结果
第28条病证的基本病机为水气内结，膀胱气化失常，腑气不宣而致太阳经气不利。那么既然服桂枝汤或下之，误治伤阳，阳虚水停，为何不是桂枝、茯苓同用以化气行水，反倒去桂呢？其实，这暴露了研习《伤寒论》所形成的思维定式的弊端。有两个问题必须要思考：误汗、误下一定伤阳吗？水饮内停的成因一定是阳虚水停吗，或者说桂枝去桂加茯苓白术汤所治的水饮内停是何原因所致？
误汗、误下一定伤阳是思维定式的表现，“让仲景自己为自己注解”是《伤寒论》研究的最好方法。如参看第76条“发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之。”再参考第81条“凡用栀子汤，病人旧微溏者，不可与服之。”可见栀子豉汤为苦寒清热除烦之剂，“下后”误治并不一定要导致我们想象中的虚寒之证。再如第34条“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根芩连汤主之。”“医反下之”误治之后，非但没有导致虚寒之证的发生，而且导致了协热泄下的发生，需要葛根芩连汤清里热厚肠胃。因此自以为第28条是误汗、误下伤阳而致阳虚水停没有依据，恐非仲景本意。
前文已论述桂枝去桂加茯苓白术汤是仲景的误诊案，此方与桂枝汤并无联系，第28条不应看作太阳病的变证，去桂既然合理，那么误汗、误下就并非是导致水气内停的原因，要不然如果是误汗误下而致阳虚水气内停，就应该不去桂枝，合茯苓以化气行水了。刘渡舟先生指出：“桂枝去桂加茯苓白术汤,乃仲景为治疗‘水郁阳抑’而设。外证可见‘头项强痛,翕翕发热,无汗’,其内证则见‘心下满微痛,小便不利’。此乃气水郁结,阳气抑郁不畅所致,其病理根源在于‘小便不利’,故以利小便解阳郁为主治。”真可谓打破思维定式，一语击中要害，可惜的是第五版高等中医院校《伤寒论讲义》依然将第28条列入太阳病变证中,置于阳虚兼水气证下。
第28条去芍之争暴露了《伤寒论》研究缺乏历史观的弊端
关于去芍之说医家多秉“芍药酸收，有碍心下满微痛”之因，此立论实质上是把《伤寒论》中的芍药等同于白芍，暴露了对《伤寒论》的研究缺乏历史观。
芍药，《神农本草经》载其“气味苦平无毒，主治邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。”尚无赤白之分，至《名医别录》始有赤白之说。《伤寒论》载方113首，用芍药者33方次，《金匮要略》载方205首，用芍药者34方次(其中9首与《伤寒论》同)，两书用芍药合计67方次(其中4首为方后加减法用芍药)，占全部方剂的1/5以上，运用频数仅次于甘草、桂枝、大枣和生姜。病证无论寒热虚实表里内外均可配伍应用，可惜因当时历史时期所限，无赤白之分，致使后世医家多有争执。尽管不少学者从本草学角度考证《伤寒论》芍药当为赤芍，亦有更多医者从临床角度讲《伤寒论》中芍药用白芍确有其效。笔者认为，用白芍确有其效并不能成为评判《伤寒论》中芍药当为白芍或赤芍的准绳，如张仲景本意用赤芍今则改为白芍仍有良效，这只能当作张仲景原方变化之用来看待。再者，张仲景所处时代虽未有赤白之“名”分，但不能因此否定那时在实际应用时已有赤白混同应用的可能。因此，结合《伤寒论》中的条文来揣度具体方剂中的芍药，有重要的实际意义。《伤寒论》用芍药在《名医别录》之前，基本上依据《神农本草经》、《神农本草经》载芍药“味苦平”、“利小便”，可知去芍之说本无实际意义。笔者认为如单纯依据桂枝去桂加茯苓白术汤的本意似乎以赤芍见长，当然用白芍有其临床效果只能当作是后世之发展变化，而不可强加己意于仲景。
[ 本帖最后由 白熊熊 于 2007/3/19 22:45 编辑 ] 因工作忙，没时间对方证资料进行整理。
现把搜索的资料上传到这，请有时间、有能力的学员把这些资料中具有代表性的内容发到论坛上。
医理部份发在该帖里，医案部份发到伤寒论研习版的医案资料库里。
谢谢 长安大哥搜集的资料解压后包含以下19个文件：（其实解压后是21个文件，其中有两个文件与下面的文件是重复的）
1.伤寒论“桂枝去桂加茯苓白术汤”的我见.pdf
2.伤寒“桂枝去桂加茯苓白术汤”去桂之我见.pdf
3.我对“桂枝去桂加茯苓白术汤”的分析.pdf
4.对于“桂枝去桂加茯苓白术汤”的几点商榷.pdf
5.也谈谈“桂枝去桂加茯苓白术汤”.pdf
6.我对伤寒论“桂枝去桂加茯苓白术汤”的体会.pdf
7.也谈桂枝去桂加茯苓白术汤证.pdf
8.桂枝去桂加茯苓白术汤浅识.pdf
9.《伤寒论》桂枝去桂加茯苓白术汤证思路寻绎.pdf
10.桂枝去桂加茯苓白术汤治愈恶寒不解.pdf
11.桂枝去桂加茯苓白术汤治疗胃脘痛200例.pdf
12.对《伤寒论》桂枝去桂加茯苓白术汤的辨析.pdf
13.桂枝去桂加茯苓白术汤释疑.pdf
14.桂枝去桂加茯苓白术汤当去芍药之我见.pdf
15. 《伤寒论》“桂枝去桂加茯苓白术汤证”评述.pdf
16.小辨桂枝去桂加茯苓白术汤.pdf
17.桂枝去桂加茯苓白术汤证之我见.pdf
18.桂枝去桂加茯苓白术汤考辨.pdf
19.桂枝去桂加茯苓白术汤浅识.pdf
请大家帮忙整理，不要让长安大哥白费心血。各位学员可以在这里发贴认领，以免其他人重复劳动。
熊熊先认领 1. 伤寒论“桂枝去桂加茯苓白术汤”的我见
[ 本帖最后由 白熊熊 于 2007/3/20 22:22 编辑 ]