温法治疗糖尿病并发症的体会
温法是中医一种重要的治疗方法，用于寒证。消渴病从寒论治最早源自《金匮要略》，其中记载“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”以肾气丸治疗消渴病，用于下消阳衰、阳虚或阴阳俱虚，说明那时已经充分认识到消渴日久会出现寒证。从唐代以后，多认为消渴病的特点是阴虚为本，燥热为标，所以方药多以清热滋阴增液为主。但从现代临床实践来看，糖尿病并发症属寒者为数不少，经辨证施治，以温法治疗属于寒证的糖尿病并发症，能取得很好的效果。现以几则病例试述如下。温通心阳法治疗糖尿病合并汗证
夏某，男，56岁，患糖尿病7年。因糖尿病合并酮症于2002年3月入院，经治疗后酮体消失，血糖控制尚好。述近3日来每于夜间12时许即头汗出，齐颈而还，心胸烦闷，不能入睡。无发热恶寒，无咳嗽，无手抖及饥饿感。舌淡，苔薄白，脉缓。当时查血糖后已除外低血糖反应。予桂枝甘草龙骨牡蛎汤：
桂枝10g，制龙骨、牡蛎各20g，炙甘草10g。煎服，1日1剂。2剂而解。
按：患者患糖尿病，初起多为阴虚阳亢，日久可致阴阳俱虚。午夜乃阴阳交接之时，阴阳不足，不相顺接，阳浮于上，津不内守，则汗出；阴津不足，不能全身汗出，故头汗出，齐颈而还；汗为心之液，阳随阴脱，故心阳虚，心神失养则心胸烦闷，不能入睡。
《伤寒论》中温通心阳法适用于太阳表证发汗太过，损伤心胸阳气，或心阳素虚又感外邪，出现“心下悸，欲得按”，舌淡苔白，脉虚数等。若误用火法，又行攻下，致心阳受损更甚，出现心悸、烦躁、惊恐、心神不安等神失敛养之证，治用桂枝甘草龙骨牡蛎汤补益心阳、镇潜安神。方中桂枝、炙甘草能温补心阳，加龙骨、牡蛎能重镇收涩、潜敛心神治烦躁。此外，桂枝配甘草还有重要意义。《伤寒论》中治疗心阳不足证，或涉及心阳不足证的病证，多以桂枝配甘草来温通心阳。例如治疗心阳受损，见“心下悸，欲得按”的桂枝甘草汤；治疗表邪未尽、胸阳不振，见“脉促胸满”的桂枝去芍药汤及桂枝去芍药加附子汤；治疗心阴血亏、心阳亦损，以“脉结代，心动悸”为特征的炙甘草汤，都体现出桂枝与甘草相配，旨在温通心阳。
温肾利水合温下法治疗糖尿病肾病V期
黄某，男，59岁，患糖尿病17年，糖尿病肾病3年。从2002年下半年开始出现双下肢水肿，尿蛋白(++～+++)，血肌酐升高，2003年初两眼底出血至双目失明，已用胰岛素控制血糖至达标，曾服多种中西成药如开同、尿毒清等，水肿退而复来，血肌酐持续升高。于2003年9月初来诊，见双下肢凹陷性水肿Ⅲ度，畏寒肢冷，乏力，纳差，恶心，尿少，大便干，2日1行。无呕吐，无腹胀。精神衰弱，面色灰暗，双目失明。舌暗紫，苔水滑而厚，脉沉细。尿蛋白(+++)，血总蛋白51．9g/L，白蛋白25．5g/L，血肌酐514mmol／L。予真武汤合温脾汤加减：制附子15g(先煎40分钟)，生大黄30g，白术10g，赤芍、白芍各10g，茯苓10g，生黄芪30g，党参15g，泽兰10g，生姜2片。5剂后水肿明显减轻，恶心消失，畏寒肢冷略减，尿量增加，大便每日1～2次，软便，舌苔转薄，生大黄30g改为后下。继服5剂，惟踝部肿，大便每日4～5次，稀便，其他无不适。复查尿蛋白(++)，血总蛋白55．0g／L，白蛋白29．0g/L，血肌酐417mmol／L。一直坚持服用上方，随症略作调整，保持大便每日3～5次。月前复查，患者面色微黄，精神好，胃纳转佳，水肿基本消失，尿蛋白(+～++)，血总蛋白56．0g／L，白蛋白34．3g／L，血肌酐347mmol／L。现仍用中药治疗。
按：糖尿病患者在晚期可出现多种严重的并发症，糖尿病肾病就是其中之一。下消伤肾，病久可导致肾阳衰竭。肾主水液，肾阳不足，则水津不化，泛滥为患，出现“发热，心下悸，头眩，身目 动，振振欲擗地”或“腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利”等，皆治以温肾利水之法，真武汤主之。该方与《千金要方》温脾汤合用，治疗糖尿病肾病V期，能有效改善糖尿病患者水肿、小便不利、恶心、瘙痒等症状，降低血肌酐水平，延缓糖尿病肾病晚期进程。
温阳利水法治疗糖尿病性神经原性膀胱
李某，女，59岁，患糖尿病13年。消瘦，尿频尿少1年余，多次因发热、尿急尿痛、尿酮体(+～+++)而住院治疗。于2002年3月因尿频尿急尿浊尿少而再次入院，诊断为糖尿病性神经原性膀胱合并泌尿系感染，予胰岛素皮下注射、静脉点滴菌必治合来立信10天，并间断膀胱冲洗后，血糖控制在较理想范围，泌尿系感染亦得到控制。然仍尿量少，尿意频，尿失禁，不到1小时即小便1次，夜不能眠，小腹胀满如鼓，渴而多饮，短气懒言。舌红而少津，苔白稍厚，脉弦细。查：小腹部膨隆，膀胱底部位于脐下，质稍硬。B超示：膀胱最大容量为1450ml，残余尿量为870ml。血尿素氮11．1mmol／L，肌酐267mmol／L。中医辨证为气阴不足、膀胱气化不利。予五苓散合生脉饮加减：泽泻10g，白术10g，茯苓15g，桂枝10g，猪苓10g，太子参15g，麦冬10g，五味子6g，生黄芪30g。5剂后小便量明显增多，小腹变软，触之仍有碗大隆起，大约2小时小便1次，口渴减轻，舌质转淡，苔白，生黄芪加量至50g，白术15g，山药20g。继服12剂，小便通利，诸症悉除。复查B超示：膀胱残余尿量45ml。随访至今，未复发。
按：糖尿病性神经原性膀胱是糖尿病发展过程中常见的合并症之一。消渴病日久，燥热伤津故多饮。多饮而小便不利，不是无水，而是肾阳不足，膀胱气化不利，导致水蓄下焦；阴精久不能复，更生燥热，耗气伤阴，气阴两虚，肾阳也进一步亏损，水道开合失司，终成癃闭。故本病总的病机为肾阳不足，膀胱气化不利，兼气阴两虚。予五苓散合生脉饮加减，生脉饮能益气养阴，五苓散能温阳利水、通利小便。合而用之，则膀胱得温，气化得复，小便得利。使用本法要切忌大剂温阳，只需桂枝、白术的温煦作用，使膀胱气化恢复，泌尿外出即可。此法也符合肾气丸阴中求阳的要旨，此例不必补阴，只需助阴化阳，使阳布阴沛、生机盎然。
温脾化饮法治疗糖尿病合并肺痿
聂某，女，71岁，患糖尿病17年。近2年来吐痰涎不止，胸中满闷，夜间更甚，每晚23：00～次日3：00一直咯吐涎沫，偶夹杂痰块。自觉痰涎吐尽，方可安然入睡。西医曾按左心衰处理，不能改善病情。平时不咳，不热，不渴，无胸痛，饮食可，大便不干，小便可。辗转服中药近百剂而无功。笔者予甘草干姜汤合苓桂术甘汤加味，3剂而涎沫大减，夜间入睡明显好转，8剂后自述于夜间吐出1块带血黏痰后诸症全消。后以七味白术散加减调理脾胃而收功。
按：病痰饮者，当以温药和之。脾为生痰之源，脾胃虚寒则痰湿泛滥，温中健脾可绝生痰之源。《伤寒论》指出，凡表证误治损伤脾胃阳气，致中阳不足、运化失职、不能制水、水饮内停，出现“心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧”等，则用温中健脾利水之法，苓桂术甘汤主之。方中茯苓配白术，能健脾燥湿、淡渗利水，配桂枝能温阳化气、行水降冲，甘草能补中调和诸药。四药合用共奏温阳健脾、利水降冲之效。本例是由上消日久、肺叶枯萎、阴损及阳而致肺寒，痰多咳唾频频类似肺气虚冷的肺痿，故可从肺痿论治。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》谓：“肺痿吐涎沫而不咳者……甘草干姜汤以温之。”甘草干姜汤主治肺气虚冷之肺痿。两方合用，治疗因消渴导致的肺痿，切中病机故获效。
温经通脉法治疗糖尿病合并足坏疽
陈某，男，61岁，患糖尿病12年。2002年11月因双下肢麻、冷、凉，右脚小趾外侧一块黄豆大小黑斑而就诊。患者血糖控制一直不理想，有眼底出血等多种糖尿病并发症，曾因糖尿病合并酮症住院。近两年来，双下肢感觉逐渐异常，有麻、冷、凉及疼痛感。2个月前发现右脚小趾外侧有一块芝麻大小黑斑，逐渐变大。经某医院诊断为糖尿病足坏疽，患者不同意外科局部处理。来诊时见病变部位局部发黑，表面无破溃，下肢温度偏低。形寒肢冷，畏寒。舌体胖大，舌质紫红，苔白，脉沉紧。辨证属于寒滞经脉。以当归四逆汤、黄芪桂枝五物汤合阳和汤治疗：桂枝10g，当归尾12g，皂刺10g，细辛5g，木通6g，炙黄芪12g，麻黄5g，肉桂5g，熟地20g，白芥子10g，炮姜5g，天花粉12g。同时注射胰岛素，局部消毒防止感染，防挤压。服药1个月，局部疼痛减轻，发黑部分开始萎缩；治疗7周时，局部坏死部分脱落，肌肉长出，局部无感染，血糖控制也理想，下肢冷痛感基本消失。其后患者每月服中药1周，以温补为主，随访1年未复发。
按：糖尿病足坏疽是糖尿病常见的并发症，常可导致截肢。在发病早期，用综合措施抓紧治疗常可逆转。本病多由寒滞经络、血脉不通所致。当归四逆汤、黄芪桂枝五物汤主治血虚寒厥、血痹，能温经散寒、养血通脉；阳和汤能通络生肌，为治疗阴疽的有效方剂。本例患者在温补的同时去腐生新，故获疗效。
糖尿病及其并发症是目前中西医都非常重视的一组难题。中医治疗糖尿病及其并发症要重视理、法、方、药的结合，突出辨证施治原则，要注意考查疾病的本质。温阳法治疗糖尿病及其并发症卓有疗效，糖尿病现代研究也证实了这点，在临床中不应偏废。本文病例所用方剂多出自《伤寒论》和《金匮要略》，可见熟读经典，并不断证之于临床实践，定能突破桎梏，事半功倍。 我是糖尿病者,女57岁餐后血糖12.5餐前血糖5,1血压90/150二年了,现在这些天右腿后边偏前约足三里一直线到藤部发麻目前自已在吃黄芪当归朝鲜参各8片另外灸关元中皖足三里等
望高手指导辛苦您了!谢谢 还有轻微白内障.400度近视,一下降下的,用灸,睛明.鱼腰.攒竹.丝竹孔眼睛一周.现在觉得视力大增.已经是第十天了,是否还要继续.谢谢 此版是以讨论医理为主，非问病之所。
问病有专门的版面。
页:
[1]