16次降价为何降伏不住药价虚高
16次降价为何降伏不住药价虚高新华网 （ 2005-09-27 15:41:45 ）
来源：半月谈内部版2005年第10期
【本期焦点】
16次降价为何降伏不住药价虚高
药价何以高出成本11倍
内部人士暗吐玄机
■ 半月谈记者 秦亚洲 陈春园
一种常见的骨伤药，成本仅3元，到患者手中却变成36.8元，涨了11倍之多。到底是什么吹鼓了价格的船帆？某药厂财务副总监最近向半月谈记者吐露了原委。
进院：出手要大方
药品出厂后，一般通过两个渠道到患者手中。一个是医院，一个是药店。在我国，国有医院在整个医药系统中占绝对垄断地位，80％以上的药品都是通过医院卖出的，特别是处方药。所以，对医院这一重要阵地，哪家药品生产企业都不愿意失守。于是，一条心照不宣的潜规则悄然形成：药品生产企业在药品出厂时，卖给医院的价钱要比卖给药店的价钱便宜很多。
按照国家规定，国有医院必须从医药经销企业进货。医药经销企业下面分为片区经理、省级经理、医药代表。省级经理和医药代表一般是和医疗系统有着千丝万缕关系的人，他们负责把药打入医院药房。每个医院都有类似药品审查委员会的组织，由院长、副院长、药房主任等要职人员组成。一种药品能否进入医院药房，他们说了算。南方某大城市的行情是，一种药进入三甲医院药房至少要2万元公关费。医院的药房里有成百上千种药，你可以算一下，有多少钱流入了审查委员会成员的腰包。有些时候，医药代表还要给医院赞助一些医疗器械，如遇医院周年庆典，那更是万万不可错过的“表示”时机。
医药代表通过各种方式接近药品审查委员会成员，只要“拿下”其中一个成员，他就会指引你其他的工作该如何进行。不是因为你的药疗效好、价格低，医院就进你的药。药品竞争太惨烈，治疗同一疾病的药品太多了，都想进医院，最终谁能进去，就看谁会“玩”了。医院的选择决定着药厂的生死。
开方：专开大处方
药品进入医院药房后，接下来就要搞定医生，关键是有处方权的医生。医生对药房购买了哪些新药特药并不十分清楚，这就需要医药代表给医生提醒。医药代表通常会通过请吃饭、打牌等方式先联系上医生，然后再谈每瓶药给多少回扣。或者直接把药品说明书放在医生的桌子上，同时留下自己的联系方式，大部分医生会主动打电话，询问细节，讨价还价。许多医药代表整天围着医院的领导和医生转，请客娱乐，安排旅游，花钱在核心期刊上发表他们的学术论文，甚至汽车加油都得考虑到……
每个月固定的几天里，医院的药房和病房之间都会穿梭着一些相对熟悉的面孔，他们不是患者，是医药代表。医药代表请药房的人清点每个医生开某种药的具体数量，然后按事先讲好的回扣，约好在茶馆、汽车里或洗浴城，把钱返给医生。就连每个月到药房统计医生的处方都要给钱，名为“统单费”，而且统计单子的人也不能得罪。如果这个月的回扣没有及时送到医生手中，下个月你代理的药就绝不会出现在他的药方上！这种心照不宣的规矩谁都懂。这种事行内称为“踢单”。
你可以回忆一下：当你中暑的时候，大医院的医生给你开过诸如人丹、藿香正气水这样的便宜药吗？他们像以前的医生那样，建议你没必要吃药，回家休息喝绿豆汤吗？没有！药价越高的药，回扣就越多，医生就越愿意开！你可以看看，现在大医院的医生们住的是什么房子，开的是什么车，就可以想像他们每年有多少收入！
我们核算过，在整个流程中如果没有各种回扣，各个程序正常进行，上述骨伤药到患者的手中应该是22元。其中包含了药厂的正常利润、国家税收、医药公司的利润、各级营销人员的收入、医院的正常利润等。也就是说，买这种药的患者所支付的36.8元中，有14.8元进入了私人的腰包。
平价药店在仇视中蹒跚前行
■ 半月谈记者 陈春园 秦亚洲
中国医药行业正上演着“农村包围城市”的现代版──药店包围医院。在全国一浪高过一浪的药品降价风潮中，出现了几家甚至十几家药店包围一所医院的局面。一些药店在门口打出巨大横幅，如“在医院看病，来这里买药”等，公开向大医院叫板。
江西省人民医院附近一家药店的张老板说：“我们这些药店主要的顾客是从医院看完病，然后来这里买药的人。完全一样的药，医院的价格绝对比我们的高。”贵阳医学院附属医院周围大约有20家药房、药店和医药超市。位于贵阳市中山路的几家药店最近打出了“拿医院药方买药送三元交通费”的横幅，一时间门庭若市。一家药店的服务员说，他们经常把一些常用药的价格和新到药物的名称写在一个牌子上，高挂起来，让路人更清楚谁的药价低，以少花或不花“冤枉钱”。
药品的价格悬殊，催生了一个新的行当“药托”。这些人直接在医院的售药大厅活动，当患者拿到划价单子尚未买药的时候，他们就主动凑上来，明确说出同一种药品的差价，并说服你到外面的药店去买便宜的。南昌第二人民医院附近的一家药店，每天都能接到10多份医院的处方。这家药店的老板说：“医院知道我们经常到那里抢客。我有时候还去医院的病房去找住院的病人，说服他们到我这里买药，药价便宜是打动病人的最大理由。”
在这些药店中，出现了一种受到百姓普遍欢迎的平价药店。几个月前在北京开业的百济堂药品超市，以平均低于国家定价50％和市场零售价30％的价格，吸引了数以万计的顾客排队买药。
贵州一树连锁药业有限公司常务副总经理方正说：“平价药店之所以比医院便宜，关键在于减少了中间环节，消灭了中间商。”贵州一树连锁药业有限公司的常规药品价格比医院低30％左右。比如金刚藤胶囊，医院价格是39元，一树只卖16元；胃药胶囊，医院价格为26.6元，一树价格是15元。
平价药店负责人普遍认为，进入少数人腰包的“回扣”和过于繁冗的流通环节是药价虚高的症结，必须用竞争的办法来给药价“消肿”。
然而，平价药店面临着外患内忧！
面对平价药店的“挑衅”，一些医院和医药企业打响了“反击战”。为防处方外逃，西安市一些医院将划价和收费合二为一，病人拿到的药费单上只显示总的药价。有的医院处方只写内部的药品代号，患者和外面的药店根本无法“解码”。
2003年，在市场上掀起“药价冲击波”的贵州一树连锁药业有限公司在贵阳的几个销售点电脑连续被盗。10多家制药企业联合要求它提高药品价格，随后，供货商停止供货。2003年，芝林大药房在贵阳开张的时候，曾经有50多人前来闹事。
平价药店还不得不应付来自同行的残酷竞争。据了解，上海目前有1800多家药店，北京有1600多家药店。许多曾经红红火火的平价药店，目前也生意惨淡，有的已经关门谢客。贵阳、西安等地有的药店也卖起了化妆品、皮鞋、礼品等与药品毫不相干的货物。
虽然平价药店受到了老百姓的普遍欢迎，但江西省发展和改革委员会商品价格处副处长茅菊英认为，平价药房治理药价虚高的作用非常有限，原因出在当前居民的劳动和社会保障体制和机制上。
首先，我国药品销售终端在医院，其市场份额占80％以上，平价药房的药品销售总量太小。其次，我国大多数医院的处方药不允许外流，有公职的医保人员也不可能拿着处方到平价药房购药，同时，平价药店中处方药品比例也较低，可供选择量小。第三，平价药房绝大部分不是定点药店，它们最大的消费群体是自由职业者、下岗工人。
方正说，平价药店只是把常规用药、知名厂家的品牌药品价格降了下来，不可能所有的药品价格都明显低于医院售价。目前行业内部正在探索全国几十家大型连锁药品销售企业联合起来，通过共同采购，合作运营的方法，降低药品价格。
高药价之惑
■ 半月谈记者 秦亚洲 朱峰 陈春园
同样的药品在医院和药店的价格悬殊，使医院几乎成了“千夫所指”。但是，不得不承认，医院绝大部分药品都是通过政府主导的统一招标采购，由物价局定价后出售的。一言以蔽之，医院卖的药无论多贵，似乎都是合法的！
那么，谁在给药价注水？
今年“两会”期间，卫生部一位负责人说，药价不合理首先是因为政府定价太高。政府定价包括了留给药厂的利润，留给流通环节的利润，留给医院的利润。所有的环节都考虑到了，只是患者的利益没有充分考虑到。
从中不难发现，我国药品定价存在制度安排上的先天缺陷。
我国目前的医药价格分为三种：政府定价、政府指导价和市场调节价。但奇怪的是，政府定价的药品价格往往比非政府定价的药品价格高出很多。
药品价格的核定主要根据药品研发费用、材料成本，甚至广告费用和品牌价值。这些费用的单据和药品零售价格，都由医药生产企业提供给物价部门，物价部门最终定夺。
据制药行业内部人士透露，我国80％的药品生产企业都不搞研发。药品生产企业的主要精力放在了改变药品的包装、规格和销售上。但是，由企业建议的零售价格已经包含了所有环节的费用。
我国药品生产企业的研发能力、创新能力和资金能力都十分有限，也根本没有多少精力放在新药的研发上。最常规的药比如青霉素、立皮平，都有多个变种，换一下包装，换一个名称。全国有30多家企业在生产阿司匹林，而且名称各不相同。
贵州省物价局局长陈仁贵说，我国制药企业迅速发展的同时，药品销售的竞争达到了白热化的程度。有的制药企业，25％的员工从事生产，75％的员工从事销售。这是一种不正常的现象。
据了解，每年春节期间，内蒙古呼和浩特市所有的三星级以上的酒店都会被订满，高档酒脱销。因为内蒙古制药企业分布全国的20万医药销售大军，回家过年了。
药价是攸关整个医药工业、公立医院和患者利益的牵一发而制全身的因素。从某种意义上说，药品的定价决定着药品的生死存活。低价药在市场已经很难见到身影。并不是百姓不需要，而是药品定价低，利润微薄，制药厂不愿生产。
一种手术前使用的松弛剂“新斯的明”，每支0.8元，由于招标采购不到，北海市医院一度断档，只好到南宁求援；此外，像过去几元钱一瓶、每瓶100粒的“胃舒平”，也普遍缺货，虽然有疗效一样的替代药，但其价格要翻好几番。
1995年，贵州省独山药厂研发出了名为枇杷止咳冲剂的新药，当时定价9元/盒，很受市场欢迎。这种药上市后立即被贵州一家知名制药企业仿制，并定价为35元/盒。独山药厂出品的这种药很快就在各大医院滞销，而定价35元/盒的仿制药却占据了各大医院。1997年，贵州省独山药厂倒闭。
业内人士分析说，道理很简单，我国超过80％的药品都是从医院销售出去的，定价9元/盒的枇杷止咳冲剂虽然受患者欢迎，但是不受医生欢迎。相反，定价为35元，药品销售代表给医生的回扣肯定就高，医生就在处方上推荐该药，不言而喻。患者面对医生，就像军营里的士兵面对军官，只有服从。
而物价部门面临多方面难题。
首先，药品生产企业提供的费用单据都是国家的正规发票，从中找不出破绽。实际上，我国目前大部分企业没有建立真正的现代财务制度，虽然药品生产企业虚报成本已经是行内公开的事情，但是单独从发票上审核很难查出其中的问题。
其次，物价部门负责药品定价的人员十分有限，部门内部的轮岗制度使这些工作人员对药品很难有深入了解。“我们局里负责药品定价的只有两个人，但是要对78种规格剂型的药品进行定价。各个部门还要定期轮岗，要求每个工作人员都对药品十分了解也不现实。”贵州省物价局局长陈仁贵说，“需要我们重点关注的领域太多，比如农资、电价、煤价和药品，这些领域都是关系百姓生活的。”
江西省物价部门一位坚决拒绝公开姓名的同志说，在全国药品价格畸形的大背景下，低价药品反而销路不畅已是普遍现象，如果我们把江西的制药企业生产的药品定价低于其他地区的药品，那么在市场竞争中不可避免地要处于劣势，甚至倒闭。这会直接影响地方财政收入和招商引资。
江西省发展和改革委员会商品价格处副处长茅菊英认为，当前我国药品政府定价机制不健全，缺少完整、科学的成本审核办法,定价程序尚不完备，市场价格监测体系仍不完善，在一定程度上影响了政府定价的时效性和科学性。对放开品种的价格，缺乏必要的监管规则，在目前“以药养医”和垄断经营的环境下，市场调节失灵，部分药品价格继续保持高位。
药价为何屡屡“空降”
■ 半月谈记者 王娅妮 王海鹰
药价惊现“逆调节”，价格不降反升
药品零售价控制政策出台，隐含着这样一个推断：如果政府控制的药品价格降低了，由于竞争作用，市场定价的药品价格也可能降低。但目前的状况却是，市场定价药品价格不降反升。
由于历史原因，我国的化学药生产能力严重过剩。对同一种药品，药监部门通常给几十家生产企业发放批准文号，恶性竞争也就很难避免。与普通商品如电视机的市场竞争通常采用大打价格战等手段相反，在供大于求的情况下，药品生产企业的竞争方式是逆向定价，竞争越是激烈，越得提高价格，价格出现“逆调节”现象，即“价格越高、折扣越大、销量越大”。
山东大学卫生管理与政策研究中心专家成刚分析，出现如此“逆反现象”的原因就在于药品的特殊属性──药品的终端用户也就是患者没有自主选择权，采用与否的决定者与付费者不统一，患者只被动接受医生建议。这使药厂意识到，只要打通医生这一环节，药品就有市场。为了使医生更多地使用自己的药品，在可替代药品众多的情况下，药厂方面给出的回扣高低就成了影响医生开处方的一个重要因素。而只有“高报价、高定价”，才有“高回扣”的可能。据业内人士估计，医生回扣部分大约占药品零售价的20％左右。
低价药在这种特殊的市场环境中失去了竞争力。国内曾有一种退热药“百服宁”，其成分就是扑热息痛，因为扑热息痛属于政府定价范畴，价格被定得很低，最终“百服宁”大多退出了市场。为了逃避政府定价，相当一部分企业转而经营没有降价或不属于政府定价范畴的替代药品。
生产成本仅占价格5％：高价药如何出炉
目前我国生产的化学药品中，仿制药甚多。在一家国有医药商业企业干过10年销售主管的徐经理说，仿制药研发费用非常低，然而价格却是参照国外原研药的价格制定的，正所谓“盗版光盘卖盗版价，而盗版药品卖的却是正版价”。
徐经理向半月谈记者透露，我国生产的大部分西药真正的生产成本还不到零售价的5％。以一种名为“恩丹西酮”的化疗止吐药为例，其针剂的规格为8mg/支，在医院售价大约为80～90元，但是真正的生产成本是多少呢？1公斤有国家正式批号的恩丹西酮原料药的市场价为6万元，可以分装12.5万支8mg的针剂，平均每支的原料成本不足1元，加上包装及工资、管理等，生产成本也不到四五块钱。在这种药的零售价中，医院的分成以及医生的“回扣”，就至少占到50元左右。
成刚表示，药品定价的基础应该是生产成本，但现在药价与成本已经没有什么关系了，而是按照市场需求确定药价，定价者更多考虑的是市场需求量、需求者的承受能力、同类产品竞争的情况等。以零售价为115元的药品为例，出厂价约为75元，其中生产成本和厂家的合理利润大约有20～25元，其余50元都是销售费用。
一位业内人士透露，生产厂家递送给物价部门的材料中，销售成本只体现出零售价的10％左右，这是合理的销售成本，留给医院和医生的折让、回扣都被以各种手段摊入生产成本中。受专业素质及人力、物力等因素的制约，物价部门很难从药厂的申报材料中看出药价是否“虚高”。
目前国家调整价格的药品只占我国药品总量的1／10，大部分药品仍属市场定价。即使进入政府定价范围的药品，也留了一个“单独定价”的口子。2001年《国家计委关于单独定价药品价格制定有关问题的通知》规定，如果企业生产经营列入政府定价范围的药品，其产品有效性和安全性明显优于或治疗费用明显低于其他企业生产的同种药品的，可以向定价部门申请单独定价。各种“换汤不换药”的“新药”便利用改换包装、剂型、批号等手段粉墨登场，借机避开政府定价或降价。
医生往往避开政府降价药，专开新药、高价药
以滥用最严重的抗生素为例，第一代抗生素基本上都属政府定价的基本药物，如青霉素，针剂每支仅0.6～0.7元，医院只能得到一点微薄利润；第二代则包括先锋四号、五号等，价格在几元到十几元间，医生拿到的回扣也相对较少。
到了第三代头孢他啶、头孢曲松等药物，价格高出许多，多在40～60元。药价高，医生得到的回扣也相应高，所以目前第三代已经成为医院最常用的头孢类抗生素了，就连儿童生病也直接用上第三代抗生素。
山东大学卫生管理与政策研究中心教授孟庆跃等人对一家省级医院和一家市级医院在药品价格政策实施前后的两个阶段（1998年到2000年，2000年到2002年）的药品收入变化情况作了调查。在省级医院，两个阶段的药品总收入分别增长32.50％和37.90％；市级医院则分别增长42.90％和49.50％，两类医院的药品收入并没有受到降价政策的太大影响。
专家又对脑梗塞病人的药品费用进行了研究。在省级医院中，15种费用支出排在前列的治疗脑梗塞药品中，只有5种由政府定价，市级医院则有7种属政府定价。被大量使用的各种市场定价的“新药”直接促使费用快速上涨。仅2002年当年，在省级医院支出最大的15种治疗脑梗塞药品中，就引进了5种新药，平均每种新药一天的用量就要花去患者93.4元，而前15种药品每种每天的平均费用仅为31.6元。
由此看来，降价政策并没有按照人们的预想发挥作用。究其原因，孟庆跃教授这样分析：第一，在药品利用方面，医院可以减少使用政府定价药品，增加对高价药品的利用。有些医院在药品调价后，就不再购进某些低价药品。第二，药品价格在整体下降后，医院增加了药品的利用量，导致药品不合理利用的增加。在经济利益的刺激下，掌握强势信息的医方可以直接控制药品使用的结构和数量。有研究表明，98％的普通感冒病人门诊就诊时使用抗生素，其中不必要的药品利用不但带来安全问题，也直接导致了药费上涨。
专家的调查说明，药品费用并不仅仅取决于药品价格，也取决于药品利用的数量和结构。单纯靠控制药价这一单项改革行为，而没有其他措施特别是药品利用方面的措施跟进，就很难控制整个药品费用的增加。
降药价还需“鸡尾酒疗法”
■ 半月谈记者 王娅妮 王海鹰
我国从2000年开始治理药价虚高问题，先后出台限制部分药品最高零售价、推行药品集中招标采购等多项措施，但都没能彻底解决问题。当前需要多部门、多渠道合力解决、综合治理的“鸡尾酒疗法”。
扩大政府定价范围，完善药品定价机制
山东大学公共卫生管理与政策研究中心专家成刚认为，目前我国政府定价药品仅占药品总数的1/10，绝大部分药品均由企业自主定价，不少药品生产企业采取更换药品包装、改变规格、改变剂型、仿造国外药品等手段生产所谓的“新药”，这些改头换面、换汤不换药的做法实际上就是变相提价。
成刚说，如果政府价格调节本身是有效的，可以完全由市场定价。但我国还没有形成一种能够和药厂、医方相抗衡的势力，政府必须加强对价格的监管。根据国外经验，国外有的是定价部门和厂家协商，如欧洲是政府制定“参考价格”，医疗保险也基本是由政府举办并提供。厂家可以以高于政府“参考价格”销售，但超出的部分要由患者自己承担。这样可以限制这种药品的使用，迫使厂家降价，否则将可能被“踢”出医疗保险目录。
同时，科学的药品成本效益评价是合理定价的基础。为杜绝企业虚高定价，建议成立由药学专家、经济学专家、临床专家等组成的药品定价和测算机构，或专家小组，对现有药品逐个进行经济成本效益分析，尤其是对新药。并以此作为调整价格的依据，结果向社会公告。
规范实施药品招标政策
在一家国有医药流通企业做过10年销售主管的徐经理告诉记者，药品招标采购政策的本意是想挤掉不合理的销售费用，但由于政策设计存在不合理之处，被挤掉的是流通过程中正当的利润。就是说“见得了阳光的部分”被挤掉了，但不合理的销售费用仍然隐藏在水面以下，并没有挤掉，给医生的分成还是不能减少。且“中标”药品由于价格低，挤掉了医生和医院的部分利润，其销售量也可能一落千丈，甚至出现“中标死”的现象。
山东大学公共卫生管理与政策研究中心主任孟庆跃教授认为，在药品流通、使用环节，应尽量避免过多经济利益的刺激，让流通领域和医院过多依赖药品。比如应考虑把医院15％的药品加成率减少或取消。建议逐步将招标药品的种类扩大到医院的大部分用药，严格检查中标药物价格执行情况。有条件的地方，采取网络招标模式，通过电子交易平台减少药品流通的中间环节，降低采购成本。完善招标程序和招标模式。
完善医疗机构补偿机制，解决“以药养医”
贵阳医学院附属医院药剂科主任郑志昌说：“在我国目前的医疗体制下，国家支付给医生的报酬无法体现他们真正的价值。大量的医生超负荷工作，身体和精神压力都很大。”在所有的职业中，医生职业的学习周期几乎最长，这在相当程度上证明了这一职业中，智力和经验要素的重要性。
半月谈记者从卫生部门了解到，政府对医疗机构的投入比重逐年下降。上世纪七八十年代，政府投入占医疗服务机构总收入的比例是30％以上，其他近70％是靠群众交付的。但是2000年，政府投入的比重降到了7.7％，就是说医疗机构收入的92.3％的钱是群众自己拿的。2003年抗击非典时期，政府加大了对医疗机构的投入，这个比重也仅增加到8.4％。由于政府投入的比例越来越低，医院的运行主要靠向患者收费，从机制上出现了市场化的导向，群众的负担越来越重。
研究表明，医院对药品市场价格有极大的拉动作用，按现在市场份额计算，药店要下降5％才能拉动整个市场的1％，而医院只要下降1.2％，就能拉动市场的1％。但要想使医院药价下降无异于与虎谋皮。对医疗机构而言，要降低其对药品的依赖程度，就必须通过其他途径补偿使其基本收支平衡。政府应对各种医疗机构准确定位，属于公益性的，就要对其补偿到位。
卫生部一直在研究改革的方案，其中一个重要内容是“四降一升”。降药品加成比例，甚至取消；降低药品价格；降低大型医疗设备检查收费标准；降低高价值医务耗材价格。还有适当上调服务价格，比如手术费、护理费等。医疗机构的正常运转实在抵顶不了的话，财政应该给予适当的补助。
完善医疗保障制度，寻求患者“代言人”
孟庆跃说，对医疗服务需方也就是患者而言，政府应加强对贫困人口的医疗救助；加强公共卫生系统建设，让百姓少得病；增加投入支持农村合作医疗制度。同时，通过发展“第三方付费制”，扩大社会医疗保障范围，降低单个病人的风险，并形成对医方的有效制衡。
成刚认为，因为药品使用的付费者患者往往处于被动地位，除非付费者不是患者个人，而是医疗保险组织等一些有足够能力影响药品生产厂家和医生的组织，即第三方付费制，才有可能扭转患者的弱势地位。例如在美国有HMO（健康维护组织）等，由组织出面与厂家和医方谈判，以压低价格，得到一个谈判价格。其运转与医疗保险公司类似。第三方付费机构在医疗机构和患者之间发挥重要的中介作用：将医生、医院、诊所、药厂、药店等联系在一起；第三方与医疗机构的合同对治疗过程、治疗监督、治疗费用等作出相应的约定。
目前我国城镇职工基本医疗保险、农村合作医疗、商业保险中的医疗保险等都属于第三方付费的范畴。如城镇职工医疗保险有基本的用药目录，在目录之外的药品不予报销，就从药品的品种和数量上限制了医院的处方行为。
但孟庆跃认为，“第三方”的成长是一个长期过程。我国从1998年开始推行城镇职工医疗保险，7年来仅覆盖30％多的城镇人口。农村合作医疗也刚刚开始，还没有覆盖到基本人群。有专家判断，我国要实现医保全民覆盖大约需50年。但从长远来看，培育“第三方付费”制有利于降低医疗费用。
卫生行政部门要加强对医生执行诊疗规范的监督，医生要严格执行诊疗规范，合理使用药品，不开不必要的药品。只有一系列制度的相互配合，才可能让药费真正降低，而不再是“空降”。
（本期焦点策划编辑：黄海燕）
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