5．大便情形：17日（推算应为第3剂附子理中二煎后）始有所溏，不成形。至18日程度似甚，但不是拉肚子，稀烂而已。依稀可分辨某些食物（完谷不化？）。大便时有急感。下午大便微杂有白色，但无泡沫或水样之类。后一直微溏（只颜色基本均为黄），到桂枝龙牡方后稍有所敛，但改变不大。以后的尚待观察。
======================正在将体内的寒气逐渐的化为水湿,排出体外.
1．唇干燥：这个直到回家多日，我也一直迷惑，因眼观之并不干燥，手抚之亦不觉有任何干燥，为何却一直自觉唇干呢？《阴阳应象大论》云：“脾主口...在窍为口。” 一直疑是否第二方白术致脾太干燥，但因一直不思饮水，故一直静观。到27日桂枝龙牡，再到28日夜久汗后，忽觉唇干顿减，方才若有所悟。连日出汗，按常理应口干思渴饮，而干燥感反减，颇为讶异。思之，当为前之表里阴阳不调和，现得桂枝方，表里得和，故得解。
=======================向楼主学习,他的悟性和思辨能力令人佩服.
多谢yuanji1006兄指点和鼓励：）这里再补上31日后情况，因电话得，常有前日昨晚类词，望大家见谅：～
2007-1-31
昨晚没再出汗，睡的好。前夜喉干，昨夜喉更干，且略有痛（疑其本阴阳两虚之人，又经连番出汗致）。
昨夜月经来，上次是上月初九，今是十二，依照多年20天左右的规律，此次已后推3天。且觉有较多水出之感（已多年无此感觉）。此次经来无白带，色现微乌。以往每次经量约一匙，未知此次。以前经来时会痒（包括盆骨），此次没有。
左腰部痛处（腰高骨上约半寸许两边各一寸半许处）痛甚，估计是否跟经有关？今天一天无事，惟6下午点左右，心突刺痛三次，然后觉有物从心部上冲至喉咙处，历时约15分钟左右，颇觉难受，然后接连2个大喷嚏，全身舒服。估计源于10多年一次收割稻子时，突觉心痛，当时又因故呕气数日而种下。腿脚觉更有力些。眼沙尘杂质感已微。腰骨已不太痛。惟腰部略觉僵。额处凉往外出感觉已微，但晚上睡觉时稍甚。
屁次数已疏，已不臭。大便溏烂减轻，但仍明显软烂。
2007-2-2
28日方2剂，于31日晚一煎服，1日早中二三煎服。1日与今日同前。为便阅读，方附如下：
制附片30g 干姜15g 白术15g 炙人参6g 炙甘草20g
煅龙骨8g 牡蛎8g 骨碎补6g益母子6g（药肆代以益母草）
前夜（31日）喉咙冒烟，昨夜家中做豆腐时，喝了一碗豆腐脑，感觉减轻(家乡自做豆腐，乃用煅石膏点之成形，喝后感好，鄙意甚得深思之)。
昨日（1日）痰浓黄，出气不嬴（呼出不畅，吸入舒服，盖应不止有痰一因素），思睡。月经已无（这么说此次月经期仅三天不足）。总量较前似未增多，前后仍约一匙左右。左腰高骨上约一寸半许两侧处有钻痛。腰骨又痛（细询应为尾椎骨处，特别下半夜转侧又有痛）。左脚面老伤处已不痛。现眼睛沙尘杂质感已微，全身目前不舒服处集中到腰部到膝段，上下段均已无不舒服感。听声音，嗓音已变，若感冒嗓音。
近几日阅锡纯《医学衷中参西录》（河北版75元平装本，质量不错，可值推荐），启发甚多。思至此，当应更有良方，或该阴阳当并补了。理论上阳生阴长，应指大局情况，局部调节，却仍须细量。但水平未足，故与母亲议，刚好所抓之药均已服完，身体比之前已大好甚多，故先暂停药，一面观察，一面待拟更适合方。
目前思考中的后方，准备仍用附子理中，另做若干调整加减：
1）之前读本草备要，龙骨均用煅。观锡纯言，龙牡均宜用生。准备以后若用龙牡，取锡纯之说。
2）加减：拟用生龙牡各9g收涩兼开通及软坚，加捣碎生鸡内金6g化郁积，加生山药30g滋胃阴。且生龙牡不再先煎一小时。附片原30g拟减至15g，干姜原15g拟减至6g，白术原15g减至9g，另加生姜二片。方未最后思定，或请高明指点赐教为谢～
声低息短，呼吸不畅（有点透不过气来的感觉），常自觉无力。------气虚。
多年来一直极怕冷，晚上睡至天明，身犹冷甚。今年以来，特别自臀而下至足，更是冷如冰铁，白天脚都是冷的。------阳虚。
小便不多，微黄，但平常常有欲尿而尿不出不畅情况。------当利其小便。真武汤加黄柏3克
不渴，喜饮热。------无内火。
然口气有蒸手感，舌红色，遍布芒刺，稍干，有疼感。-----局部之热多为郁热，或浮阳，非真热。
经来之前，常有腹痛。------经前腹痛，多实证，有淤积；经后腹痛，多虚证，血虚不荣。
然经过后，复又痛剧，常觉困倦欲卧。-------既虚且淤，虚实混杂。
乳房有结硬块，时有痛，痛甚时拒按。------有淤积；
何时可以温阳？“常态”多以八字求之："舌淡、口和、溲清、便润"。“非常态”时，舌红、口渴、苔黄、溲黄、便秘等皆可温之，这正是中医难学难用之处，正在整理研习之中，可能要到三月份才整理完毕。
除了温阳之外，疏通气血十分重要。有时，不通，则一分为二，出现寒热之别；通之，则合二为一，寒热自平。见本人医论《万病唯求一通》。
此案大方向无错，且有胆识！初学者治到如此程度，殊为不易，比学院许些人强多了！难得！难得！
非常感谢杏林箫客先生的指点与鼓励：）
此先附上2.3日电话获知情况：
臀部酸重（其实一直都重）。瘦了很多，手小臂似细了一些。心有空感（不好翻译，如很饿时的感觉）。昨下午尿黄，今早黄转轻。头晕。早上不想起床。喉咙冒烟感已消失，痰减。眼睛感觉光亮了些。站久后又会腰骨痛。
近几日停药中，经多日思索，草拟下方，准备今晚通电话后，先试服一剂：
黑附片15g(先煎)于白术25g 干姜15g 炙人参12g 灸甘草15g
生山药30g(另煎)生鸡内金6g(捣碎) 炒牛蒡子6g(捣碎)生龙骨12g(先煎) 生牡蛎12g(先煎)
再次感谢众多前辈高手的指点赐教，大家的真诚关注和热心讨论，非常感动，并望能继续不吝指教：）
本人有和LZ一样的坏习惯，也是等有问题再去查书解疑，此帖我反复看了很多次，产生了许多疑问，也就又让我又查了不少书，此案好就好在用药较少，患者的情况相当详尽，是个很值得分析的医案，感觉学习后收获不少，同时也有许多想法看法，虽然前面判断一错再错，还是忍不住拿出来让大家指正一下，毕竟此专栏是个学习讨论的地方，且LZ亦有此意，所以就再厚着脸皮谈谈自已的看法。
1、附子理中和童便的问题。患者在服用白通汤之后，形势一片大好，改服附子理中汤后却又急转直下，LZ认为问题出在人参生用微寒，而改用炙人参，结果情况立马得到改善，但LZ忽略了第七剂改用炙人参的同时也停用了童便，而童便之寒要远胜于生人参，这就不能排除情况改善是因为停用了童便，那这就引出了另一个问题，为什么在用白通汤（四逆加葱白）时，童便没有引起不适，而在附子理中汤却出了问题，幸好LZ接下来又在附子理中汤中加了葱白，结果出了更严重的问题，这就等于回答了这个疑问，因为在四逆中加了葱白同样没有引起不适。那问题出在那理呢？毫无疑问，问题出在白术上，白术是能温脾健脾燥湿生津的作用，但它有个很明显的缺点就是壅滞，长沙药解里说白术性守而不走，故于补虚固脱，独擅其长，而疏通宣导，则未能也。若脐动腹满诸证，非姜桂附子不能胜任。所以我推测白通汤中加入童便无不适，是因为此方意在交通上下阴阳，作用点不在中间，而一旦加入白术和人参，作用点立马就集中在脾胃，童便之寒对中虚家的负作用就体现出来了(完谷不化)。葱白虽然气温味辛，长沙药解说它的主要作用是升陷达郁，和四逆同用能发挥它升陷下之清阳的作用，但担配了白术就无陷可升，反助升白术之壅滞（当晚即觉喉下约两寸处及胃脘上约一寸半许处皆有梗阻之感，于第二天二煎服下后，梗阻更甚，本来饭量已渐增至每歺一碗半到两碗，但该日全天所食不足一碗，连喝水下咽都觉痛苦！）,此症状似乎可说明这一点.
2、关于心烦的看法。患者不知以前有无心烦的症状，从此案来看似乎是在服用附子理中后才出现，用虚阳未潜来解释可能笼统了一些，按黄元御所说的胃土不降，相火上逆可能更准确一些，患者胃最堵塞，吃不下东西的那天（附子理中加葱白），此现象最严重，就可证明这一点，且患者下午五点症状突然改善，LZ的解释有道理，但我觉得从阳明欲解时来解释更通，酉时刚好是阳明欲解时，胃行肃降之势最盛，君相二火同随胃土下行，故心烦立解。
3、使用龙骨、牡蛎的目的。患者是从25日开始加入龙骨和牡蛎二药，但不知目的何在，如果是针对心烦，二药好像不太对症，伤寒论中二药的使用似乎都是针对惊悸而不是心烦，患者心烦改善是因为脾胃渐复原。如果是软坚，二药所破之坚应该是痰湿凝聚，如果是气血瘀积，就不太对症，患者乳房的肿块应该是瘀血，在使用白通汤有明显改善，应该是童便去瘀血的作用，且瘀血是标，脾胃中枢不运是本，所以附子理中汤之后又重现。如果是对治梦交，那么就非常对症，金匮血痹虚劳篇第八条的桂枝龙骨牡蛎汤就是针对女子梦交，LZ在附子理中汤中加入二药不知是何用意，后来改用桂枝效果好像不错，且此症相当于男子梦遗，LZ真阳下脱的判断值得商榷。
4、舌红芒刺，口气如蒸的问题。患者在整体阳虚的情况下出现此现象确实让人难解，简单的归咎于浮阳在上似乎不太究竟，对此我也是百思不得其解，受LZ对桂枝汤的顿悟启发，我猜想这可能是卫气壅滞于上造成的，舌红芒刺一般来说就是气滞的现象，但患者气短声低，显然不是气有余，脾胃乃营卫生化之源，桂枝汤调和营卫其实是从脾胃入手，生化之源充足，营卫自然和，患者脾胃差是不用说，营卫功能肯定有问题，不知道患者平时的体质如何，是否不爱出汗，感冒发烧也少？现身体变瘦，情况的确很特别，是不是人体使用手册所说的那种现象，即体重不变，体型变瘦，也就是血多了。不知原来体型如何？
5、今后治疗的方向。患者的病情我觉得可以归入到虚劳一类，虚劳历来不容易治。观察患者服用了这么多方子，总的感觉好象理中汤效果不太好，使用以后患者没用什么明显的改善，LZ是不是也注意到这个问题，把白术改成了于术，可能认为是因为白术质量问题。但我认为理中汤的着眼点是个乱字而不是个弱字，患者脾胃弱是一定的了，且使用桂枝汤效果不错，小建中如何？小建中可是治虚劳的一个重要的方子，另外使用白通汤加童便也未见有大的不适，且总体一直趋好转，为什么不再用看看如何？
[ Last edited by ZL141418 on 2007/2/7 at 00:06 ]
我常说：聊天使人进步：） 观ZL141418言，受启发多矣~
ZL太谦虚了~
12日即将放假，可能有比较长时间上不来了~在此向大家道声：新年快乐！万事如意！
回见~：）
不知现在怎么样了
久病虚弱、人之常也，病急投医，自相残也。病者似孕之妇，常寄予身。医者知其所变，而后可药。……人皆论国医，但不知气之所在，何以调理人之疾苦也！