地黄饮子与瘖痱证
张尊如曹占地（河北医科大学中医学院 ， 河北 石家庄 050091）摘要：地黄饮子是治疗瘖痱证的著名方剂。但历代关于瘖痱证的症状特点以及病因病机则非常混乱，致使其组方用药难以理解，临床适应证也难以把握。本文以为，瘖痱证的症状应是“语声不出，足废不用”；瘖痱证的病机则是下元虚衰，筋骨失养，肺肾阴虚，舌本不荣。而临床使用则应以语声不出，足废不用，手足厥逆，或冷汗自出，舌淡苔白，脉沉细弱为依据。
主题词：地黄饮子、瘖痱证、病因病机、组方意义
地黄饮子是治疗瘖痱证的著名方剂。从全国统编二版至七版方剂学教材，一直作为一级方。关于其出处，历代医家及多数方剂学教材都认为是金代医家刘河间创制而方出《黄帝素问宣明论方》。根据南京中医药大学彭怀仁先生考证，该方早见于《圣济总录》卷五十一“肾脏门”，原名地黄饮，是早于《黄帝素问宣明论方》五十年。除刘河间加薄荷少许外，其余药物组成、主治病证完全一样，使该方原始出处更加准确。然而后世对该方所治瘖痱证的含义，尤其是瘖证含义的理解则众说纷纭。如有作失音不语者，有作舌强不语者，有作舌萎不语者。若为失音不语，则应是说话时发不出声音；若为舌强不语，则应是舌体僵硬而不能说话；若为舌萎不语，又应是舌体萎软无力而不能言语。不同的症状有着不同的病机，而症状表现及病理机制不清，要搞清其原方组方用药的意义是不可能的，临床使用时也必将是盲目的。本文针对这些问题提出质疑，并加以探讨。不当之处，请各位同道指正。
关于本方所治之证，最早见于《素问·脉解篇》，原称“瘖俳”。至《圣济总录》称“喑俳” ，《黄帝素问宣明论方》称“喑痱”。因喑与瘖同，“俳”有“废”意，故后世又称“瘖痱”。《圣济总录》卷五十一“肾脏门”喑俳证条云：“瘖俳之状，舌喑不能语，足废不为用。……治肾气虚厥，语声不出，足废不用。”至金代刘河间《黄帝素问宣明论方》卷二诸证门中始称本方为地黄饮子，治“喑痱，肾气虚弱厥逆，语声不出，足废不用。”《中医大辞典》则据此解释为：“瘖者，说话无声；俳者步履不便也。”从《圣济总录》、《黄帝素问宣明论方》的记载及《中医大辞典》的解释来看，瘖（喑）似指说话时发不出声音，即失音的病证。全国统编方剂学二版教材宗此说。
清代医家陈修园则以为瘖证应是舌强不语，即舌体僵硬而不能说话的病证。如《时方歌括》卷上云：“其火一升，故舌强不语。……肾病则骨不胜任，故足废不能行。”张秉成也以为，“痰火上浮，必多堵塞窍道。菖蒲、远志，能交通上下而宣窍辟邪。”（《成方便读》卷二）从这二位医家的观点来看，其瘖是指痰浊上泛，堵塞舌窍，而致舌体僵硬，不能言语。全国统编方剂学三版、四版、五版、六版、七版教材、全国统编函授方剂学、自考方剂学及中医药学高级丛书方剂学等宗此说。
清代医家徐大椿则又以为瘖证应是舌萎不语，即舌体萎软无力而失语。如《医略六书·杂病证治》卷十七云：“肾气虚厥，不能上至舌下，而舌萎、足萎，状类虚风。”徐氏之后未见宗此说者。
综合历代文献记述及地黄饮子的方药分析，笔者以为，瘖痱的症状应以《圣济总录》原书所云为准，所谓“语声不出，足废不用”，即失音不语。因舌体萎软也可导致语声不出，且同是肾气虚厥所致，故徐氏所言也应属瘖证。
关于瘖痱证的病因病机，由于受陈修园、张秉成理论观点的影响，近年方剂学教材多以“下元虚衰，虚阳上浮，痰浊随之上泛，堵塞舌窍”而立论，故其功效也多谓为“滋肾阴，补肾阳，开窍化痰”。方中菖蒲、远志、茯苓则多解释为“开窍化痰，以治痰浊阻窍之标”。但纵观明清各家的方论，持上述观点者并不在多数。因果真是痰浊阻塞舌窍，则方中熟地、山萸、石斛、麦冬、五味子等大量滋腻阴柔之品，必有助湿生痰之患。况且麦冬本不擅长滋肾阴，五味子味酸收敛，也为治痰浊之大忌。方中附、桂、巴虽有温阳化湿之功，但同时又可蒸腾肾阴上潮于心肺，也很难达到帮助化痰的目的。故陈潮祖先生在《中医治法与方剂》中说：“痰浊既已阻窍，驱之忧恐不及，反配麦冬、石斛滋其阴液，颇为费解。” 显而易见，关于瘖证的病因病机按照“痰浊阻窍，舌强不语”立论，与原书所谓“气厥不至舌本”已有所不同，故其组方用药的意义是难以解释通畅的。而临床用本方治“舌强不能言，足废不能用”者，也多是作很大的加减变化，很少有人原方使用，这样即使有一些效果也很难说明问题。《素问·脉解篇》云：“内夺而厥，则为瘖俳，此肾虚也。”《圣济总录》则不仅清晰地记述了瘖痱的症状，对其发病机理也作了详细的解释。如卷五十一肾脏门云：“盖肾脉挟舌本。肾气内夺，气厥不至舌本，故不能语而为瘖。肾脉循股阴，行内踝，入足下，肾气不顺，故足废而为俳。”从《素问·脉解篇》及《圣济总录》的记述来看，并未论及“痰浊上泛，阻塞舌窍”云云，而仅是因为肾气内夺，上不荣舌本而为瘖，下不荣筋骨而为痱而已。由于心开窍于舌，而“舌者，音声之机也。”（《灵枢·忧恚无言》） 且“心为声音之主，肺为声音之门，肾为声音之根。”（《仁斋直指方论》） 故瘖证之病机除与“气厥不至舌本”有关外，尚与肺肾阴虚，不能布精于肺，而肺失濡润有关。
由于瘖痱证的病机不仅涉及下元虚衰，筋骨失养，且与肺肾阴虚，舌本不荣有关，故瘖痱证的治法，应以温补下元，润肺通心为宜。而全方的组方意义则可解释为：由于肾气内夺，筋骨失养，故用熟地黄、山茱萸、肉苁蓉益肾填精；附子、肉桂、巴戟天温肾助阳。二者相伍，使“阴得阳生而泉源不竭，阳得阴助而生化无穷。”（《景岳全书·新方八阵补略》） 下元得补，则筋骨得养而步履复常。且肾阳得补，又可蒸腾肾阴上潮于心肺，共为君药；石斛、麦冬润肺养阴，五味子敛气敛阴，使肺脏得润则声音自出。菖蒲、远志开心窍、通舌本，交通心肾，使肾阴上承则舌本滋荣，共为臣药；茯苓健脾利湿，既可防滋阴药腻滞敛邪，又可防滋阴药助湿生痰，为佐药；生姜、大枣并用，既可调和脾胃，又可调和药性，为使药。诸药相合，滋而不腻，温而不燥，既可温补下元以强壮筋骨，又可益肺肾、通心窍而发声音，庶几瘖痱自除。至于刘河间将本方加入少许薄荷，也是为了“治中风失音”（《日华子本草》）。因此，关于本方的临床运用，应以《圣济总录》及《黄帝素问宣明论方》所言为依据，即语声不出，足废不用，手足厥逆，或冷汗自出，舌淡苔白，脉沉细弱为辨证要点。若舌苔白腻者，则方中滋阴药如石斛、麦冬、五味子等当减量或不用为宜。若肝阳上冒，或痰热壅盛，面赤气粗，脉弦大或弦滑者，则在所不宜。方名饮子，是取其服药不计时候，以使药力缓慢下行之意，与汤剂水煎顿服之法有别。
参考文献：
彭怀仁 南京中医学院学报1986，1：56页
宋·赵佶《圣济总录》人民卫生出版社 1982年， 959页
陈潮祖《中医治法与方剂》人民卫生出版社2000年 877页
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