[转贴]失眠4年
失眠4年四川省乐山市人民医院中医研究室 余国俊
长春职工医科大学 田杰
男患，46岁．1996年10月18日诊 4年前因事拂逆．郁怒难伸，渐致失眠。 4年来常服中成药，如归脾丸、养血安冲片、朱砂安神丸、柏子养心丸等，临睡前加服西药安定 近半年来失眠加重．每晚必服安定5mg方能浅睡三四小时．且多梦纷纭．怵惕易惊。又因宿患慢性胃炎、慢性胆囊炎，常用三九胃泰、胃苏冲荆、消炎利胆片等，似教非效，甚是烦恼。
刻诊：面容瘦削，略显晦暗，胃腔满闷而不痛．暖气频频，口干苦，纳差，大便偏于，舌质红，苔黄粗厚，脉弦沉。
思之有顷，患者长期饱受失眠之苦．惟求安睡，无复他求，然则宿病胆热犯胃，胃失和降，宿病不除卧安从来?今先行清胆和胃，用黄连温胆汤合小陷胸汤，半夏泻心汤化裁．使胆宁胃和则易安卧矣。处方：法夏15g，茯苓30g．竹茹20g．炒枳实15g，黄连5g，黄芩10g．干姜5g．瓜萎仁l5g，太子参10g．蒲公英30g，4剂，安定照服。
二诊；胃脘满闷消失，嗳气、口干苦、怵惕易惊等减轻，大便通畅，睡眠略有改善。患者喜，乃续服本方．而停服安定。但当晚便通宵失眠，不得已复用安定如前。服至12剂，纳开，口苦除，惟仍不敢停服安定．停服则入睡极难，心烦不安。察其舌质仍红，苔黄薄少津，脉弦沉而细 知其胆热胃逆之证已愈，而露出肝郁血虚之底板 乃改投舒郁养血的酸枣仁汤加味：酸枣仁3og、茯苓30g，知母12g，川芎10g，炙甘草10g，丹参3og，百台30g，3剂．安定减半服
三诊：睡眠仍无明显改善 上方加法夏40g．夏枯草30g，高梁米50g。
效果：服3剂．入 睡较快，且能安睡四五小时．停服安定，继服至l5剂后，入睡如常人．能安睡五六小时矣 嘱将上方制成蜜丸常服。半年后追访，睡
眠大致正常。
老师失眠难治，徒恃药饵难为功。古诗有云，华山处士若容见，不觅仙方觅睡方。”然则千方易得，一效难求。本例失眠顽症是近年疗效较好的验案之一。 除了药治之外．每诊均有一番较为成功的心理疏导．所谓“语之以其善，告之以其败”．使患者心悦诚服．案中诚难一一赘述。所以，本倒之治愈．但愿不是“假兼备以幸中。”
进修生甲本例久治不愈的失眠顽症，老师接诊后没有急于使用安神药，而是首先针对其胆热犯胃，胃失和降的宿疾，投以清胆和胃的黄连温胆汤合小陷胸汤、半夏泻心汤化裁，待其宿疾明显减轻而露出肝郁血虚的底板之后，才使用善肝舒郁安神的酸枣仁汤加味。当然．此前长期服用安神药时，也在治疗胆胃宿疾．可惜治不如法，疗效不好 这至少提示两点：一是治疗失眠不能盲目套用安神定志方药，二是必须有效地治疗宿疾或伴见症
进修生乙胆热犯胃往往醣热生痰，痰热上扰于心则失眠 可见胆热犯胃本来就是本例失眠的主要病机之一。
老师宿疾慢性胃炎．慢性胆囊炎所致的胃脘满闷．暖气、口干苦、纳差等是失眠的伴见症．而这一系列症状的主要病机—— 胆热犯胃．胃失和降，恰恰就是主症失眠的病机之一。所以开手重点治疗胆热犯胃、胃失和降便是一举两得。
进修生丙 治疗本例失眠顽症的临床思路提示我们必须深究病机。失眠的病机相当复杂，如现代中医出版物已经罗列出心脾两虚、心肾不交、肝阳扰动、心虚胆怯、胃气不和等等，几乎与五腑六腑都有联系。以失眠为主诉来就诊者，若其病机单一尚不足虑，若是两种病机交叉．或两种以上的病机混杂，辩治就比较棘手我常常去想，病机概括都是人为的．
中医关于失眠的精机学说是否可以删繁就简、突出重点、注重实用?
老师这个思路好。上溯《内经》．失眼的基本病机就是营卫不和，欲究失眠病机当先探睡眠之道。
《灵枢》说 “卫气行于阴二十五度，行于阴二十五度，分为昼夜．故气至阳而起．至阴而止 ...... 夜半而大会．万民皆卧，命日合阴 ”此言白天卫气运行到阳径，人则清醒；夜间卫气运行到阴经，人则人睡。到了夜半子时(23～ 1时)，卫气与营气交会，天下之人皆人睡。遥想古代生产力低下，人之嗜欲亦少，先民日出而作，日落而息，法天则地，顺其自然．营卫运行不失其道，则失眠者鲜矣 即使失眠，也别无他因，不过营卫不和而已。此即《灵枢》所谓“今厥气客于五脏六腑，则卫气独卫其外，行于阳不得入于阴，行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跤陷，不得入于阴，阴虚．故目不暝。”清代名医叶天士将失眠的总病机高度概括为“阳元不人于阴，阴虚不受阳纳”二语，其出典便是这段经文。如何治疗失眠呢?《灵枢》出一半夏汤(后世称为半夏秫米汤”) “饮以半夏汤一剂，阴阳已通，其卧立至。.... 其汤方，以流水千里外者八升，扬之万遍，取其清者五升．煮之，炊以苇薪火，沸量秫米一升，治半夏五合，棘炊，令竭为一升半，去其滓，饮汁一小杯，日三稍益，以知为度故其病新发者，覆杯则卧，汗出则已矣，久之三饮而已也。”新病失眠．服药一次即愈，久病失眠，服药三次亦愈，疗效何等神速!
进修生甲现在单用半夏秫米汤治疗失眠是否也有捷效?
老师因本方用水、用火特殊而严格．我未单独用过。值得重视者，近代注重实践、讲求疗效的名医张锡纯十分推粜本方，他说：“《内经》之方多奇验，半夏秫米汤，取半夏能通阴用，秫米能靳脾胃，阴阳通，脾胃靳，其人即安睡。故《内经》滑‘饮药后，覆杯即眠’，言其效之神速也。乃后世因其简单平常．鲜有用者，则良方竟埋投臭。 张氏曾指导门生用此方治一位失眠4个月的患者．因其心下满闷，遂变通其方，先用鲜莱菔120g切丝，煎涵两杯．再用其汤煎清半夏12g，服之，当晚即能安睡．而我治失眠顽症，恒在辨证方的基础上加法夏3O～6og，高粱米5O～1O0g．夏枯草15～3Og．颇能提高疗效，前例便是。
进修生甲对此我有两点疑问：“第一，《内经》说失眠的病机是营卫不和，用的却不是调和营卫之方，而是交通阴阳的半夏秫米汤?第二，照《内经》的说法，《伤寒论》调和营卫的桂枝汤便能治疗失眠?
老师桂枝汤 “外证得之解肌和营卫．内证得之化气调阴阳”．何尝不能治疗失眠!更遑论桂枝汤的一系列加减方、演变方。而营卫即是血气，血气即是阴阳．半夏秫米汤能交通阴阳．便能调和营卫，其理法方药是一以贯之的。
进修生甲半夏秫米汤交通阴阳的机理是什么?
老师半夏生当夏季之半，即夏至前后。夏至一阴生，为太自然阴阳交会之期 取象比类，格物致知，半夏只为引阳入阴而使阴阳交会的药物。 秫米即高梁米．其色赤养心而引心火下行，液浓滋肾而引肾水上升，犹妙在味甘健脾和胃化痰饮，使中焦通畅无阻隔，则心火易于下交肾水，肾水易于上济心火，心肾息息相交而成“既济 之态，睡眠自然安稳矣。再说夏枯草，《本草纲目》引朱丹溪论夏枯草，“此草夏至后即枯。盖禀纯阳之气，得阴气则行枯。也是从阳引阴而使阴阳交会的药物．与半夏相须为用，则交通明阳之力更宏。
进修生乙后世医家把失眠的病机说得十分复杂，也是以《内经》理论为依据的。老师以为然否?
老师是的。后世医家对失眠病机的大量论述，是对《内经》关于“五神脏” 理论的引伸和发展。《灵枢》说：“五脏者，所以藏精神血气魂魄者也。”也就是：“心藏神，肝藏魂、肺藏魄、脾藏意、肾藏志。大家知道：神、魂、魄、意、志都属于人类高级中枢神经系统的思维活动 这样．五脏中任何一脏的功能失调，都可能影响思维括动而导致睡眠障碍。有人认为此说纯属推理与想象，毫无实验依据，不值一谈。然则注重实验的现代医学亦承认，失眠这一人类高级中枢神经系统兴奋与抑制功能之失调，时至今日，其病理机制仍不完全清楚。为什么昵?因为连正常睡眠的机制都未完垒弄清楚，遑论失眠。据中国中医研究院基础理论研究所孟庆云先生介绍：’现代医学关于睡眠有抑制扩散学说，中枢学说、睡眠物质三大学说，随着脑科学、细胞生物学和分子生物学等学科的进展，各学说还在蕴蓄证据，扩大环抱，与时俱新。
而中医研究失眠，自有独特的眼光与思路．除了传统理论之外 我们还可以从汉语文学语言的描写、形容或夸张中来会悟：如“心神不宁”、 意志衰退 、“神魂颠倒”、“魂不守舍”．“魂飞魄敬”等等。处在这些神志状态下的人，能够睡得安稳吗?这还只是“五神脏”的功能失调，还有六腑：如胆，清代沈金鳌据《内经》 胆主决断”推论：“心胆惧怯，触事易惊，梦多不详．虚烦不眠”；胃 《内经》明训；“胃不和则卧不安”；肠，据盂庆云先生介绍， 近年来美国喑佛大学的研究者在结肠壁的巨细胞中．发现了引发睡意的因子— — 胞壁酸．它既能促进睡眠，又有免疫功能。换言之，大肠的胞壁酸缺乏者，则容易失眠且免疫功能低下。其他就不一一列举了不过理论归理论， 近年来我在临床上经常遇到的失眠症，有肝郁血虚的酸枣仁汤证、痰热扰心的黄连温胆汤证及心脾两虚的归脾汤证，而黄连阿胶汤证相对少些. 此外，还要留心两种较为特殊的证型。一是“安魂汤证”，其特点是^睡不很困难，但每在梦中惊恐而醒，醒后极难再入睡。张锡纯认为是心中气血虚损，兼心下停有痰饮，才导致惊悸不寐．而用安魂汤治之。其方用龙眼肉18g补心血，酸枣仁12g 敛心气，生龙骨 生牡蛎各15g安魂魄，法夏、茯苓各9g化痰饮，生赭石12g导引心阳下潜，使之归藏于阴，以成瞌睡之功。此方我用过多次，确有效验。若合用半夏秫米汤加夏枯草，疗效堪夸。另一是小儿夜间辗转不眠，喜欢俯卧、蹋被盖，多为饮食积滞，宜消食导滞、运脾和胃，稍加钩藤，蝉衣荨平肝镇静即可。 至于山穷水尽之际， 便归咎于淤血作祟．而搬出王清仁的血府逐瘀汤来活血化淤，以其意外之效，有时竞也见到柳岸花明的胜景，我就不赘述了.
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