[转贴]谈运用麻黄附子细辛汤的几种思维方法
谈运用麻黄附子细辛汤的几种思维方法作者：余国俊
《伤寒论》麻黄附子细辛汤，乃治疗太阳，少阴两感证的高效方。原书谓，“少阴病始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。”《汤头歌诀》曰，“麻黄附子细辛汤，发表温经两法彰；苦非表里相兼治，少阴发热曷能康？”因太阳、少阴两感证的基本病机为心肾阳虚，复感寒邪，表里同病，故用麻黄发表散寒，附子强心，细心搜剔、温散深入少阴之寒邪。本方药仅三味，配伍精当，功专效宏，临床运用机会颇多，远远超出了原书的适应范围，而可广泛运用于内、外、妇、儿、五官科等多种病证。目前临床上存在的主要问题是：有的医者畏惧麻辛附而不敢使用；有的即使遇到适应证，亦不原单独或稍事加味使用（仅加一二味），而必加减的面目全非，或喧宾夺主。若如此则疗效自然降低，甚至无效。适至反思之时，不咎思维方法之误，反怨经方难用。俗语云，“工欲善其事，必先利其器”。兹结合若干病例，谈谈运用本方的几种思维方法，以其抛砖引玉。
1.方证对应法
方证对应，又称方证相应、方剂辨证、汤证辨证等，乃张仲景著作的一大特色。按照方证对应原则，只要临床特征性症候与仲景书中的描述相符合，就可将经方信手拈来，而不必受后世创立的诸种辨证方法的限制。直而言之，这实际上是在重复仲景当年的临床实践，堪称运用经方的一条捷径。如1992年3月曾治我院某男，62岁。患者周身恶寒，背部尤甚，困倦欲眠，但卧床又难成寐，已历3日。其人行瘦色苍，嗜烟多年，宿患肺气肿。3年前曾摄胸片发现肺部有一阴影，初怀疑为肿瘤，经抗炎治疗后阴影消失。但3年来每年平均发病3—4次，每次症状均以恶寒思睡为主，且必须住院15--30天，叠经输液（药用抗生素、维生素、肌苷等）、输血方能渐渐缓解。西医每次诊断均为“肺气肿”“重感冒”。这次本应住院，但患者一想起历次输液时手背肿胀难忍，便心有余悸，故欲先服中药一试，如不效再住院。刻诊：体温36.8度,精神萎靡,困倦思睡,纳尚可,舌淡苔薄白,脉沉细。
《伤寒论》少阴病篇提纲证是“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”今患者发病伊始，便周身恶寒，困倦思睡，脉沉细，显系寒邪直中少阴，而与提纲证基本符合。故笔者不受本医历次同一诊断与治疗的任何束缚，而拟使用方证对应法，投麻黄附子细辛汤温经解表。但虑其年老体虚，且发病已3日，恐汗多伤正，故不用生麻黄而用炙麻黄，再加炙甘草以匡扶正气。处方：炙麻黄10g，熟附片15g（先煎半小时），北细辛6g，炙甘草6g。服1剂，并无汗出，但周身恶寒，困倦思睡等症状渐渐消失，精神转佳。随访1年未复发。可见方证对应法，实为准确运用麻黄附子细辛汤的一条捷径。
2.病机推求法
《内经》要求医者“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之”。而“谨守病机”的前提是准确的推求病机，即在尽可能详尽地审查病症，完整的占有四诊资料的基础上，通过由此及彼、由表及里的归纳概括，分析综合，最后作出病机诊断，以利于谴选高效方药。如前所述，在《伤寒论》中，麻黄附子细辛汤证的基本病机是心肾阳虚，复感寒邪，表里同病。这是就外感时病而言。若系内伤杂病，其基本病机则为阳虚寒凝。实践证明，临证时只要细心体察，准确推求出病机并不困难。然而在四诊资料不全时（病人函诊时经常遇到），就比较麻烦了。如《中国乡村医生》1993年第7期刊出拙文《左小腿剧痛25天》之后，于9月初收到江苏省张家港市化肥厂卫生所范医生来信称：其妻右膝关节疼痛多年（有右膝外伤史10余年），经X光摄片，诊断为“右副韧带损伤伴胫骨上端轻度骨质增生”。该市一医院曾动员其手术治疗。因经常复发，特函诊求服中药。笔者读信数遍，茫然无从下手，连拟数方，皆不中意。不得已勉力从俗，寄去习用治疗久痹的桂枝芍药知母汤加活血通络药物；并告以四诊资料不全，无法推求病机以明确诊断，希望补充云云。范氏于10月13日来信说：服药6剂乏效。患者双下肢酸重，局部肿胀，压痛明显，右膝肌肉轻度萎缩，近2天因参加田间劳动，顿觉行走不便……中医四诊：面色少华，舌淡红，根部有少量白苔，脉濡缓，痛处喜温怕冷。笔者据此推求其病机可能属于阳虚寒凝，遂寄去重剂麻黄附子细辛汤加味：生麻黄30g，熟附片50g（先煎1小时），北细辛20g，熟地60g。嘱服6剂，范氏于12月30日来信说，“您寄给我的处方，我爱人服用后效果很好！共服6剂，右膝疼痛全部消失，同原来一样。经剧烈的体力劳动亦无任何不适。”又说“经多次病例验证麻黄附子细辛汤对治疗腰腿痛有特效”。所谓“特效”，故为偏激的美誉，但亦足以说明推求病机法对于谴选高效方药的重要性。而谴方不谙病机，犹如盲子夜行。
3.体质辨证法
人之体质，禀于先天，成于后天。而人禀五行，各有偏重。早在《内经》上就记载着太阴之人、少阴之人、少阳之人、阴阳和平之人以及木形之人、土形之人、金形之人、水形之人的心理、生理、病理特征与治疗宜忌等内容。《伤寒论》上提到的“酒客”、“淋家”、“疮家”、亡血家”等，亦属于体质辨证的范畴。历代大多重视体质辨证，如近代名医张锡纯关于体质辨证的论说更为确切具体，且经得起临床验证。他在《医学衷中参西录》中写到，“外感之著人，恒视人体之禀赋为转移，有如时气之流行，受病者或同室同时，而其病之偏凉偏热，或迥有不同。盖人脏腑素有积热者，外感触动之则其热更甚；其素有积寒者，外感触动之则其寒益甚也”。而麻黄附子细辛汤证的体质病理就是素体阳虚。故笔者治疗风寒外感，常存一“素体阳虚”之念于胸中，使麻黄附子细辛汤大有用武之地。如1991年冬治一男患，47岁。其人反复感冒1月余，曾用过人参败毒散、小柴胡汤、桂枝汤合玉屏风散等，均无显效。刻诊：眠食尚可，能坚持工作。惟下午及晚上背心发冷，头面畏风，流清涕，舌淡红苔薄白，脉稍弱似无明显阳虚之象，缘何以上方药无显效呢？细询之，方知其人经常腰痛绵绵，脾胃素畏寒凉，夏季也不敢吃生冷之物，属于阳虚体质无疑。乃投以麻黄附子细辛汤：生麻黄15g，熟附片30g（先煎半小时），北细辛15g。仅此1剂，诸恙霍然。
回忆30年前，笔者在成都读书时，我校刘教授颇善医道，惟自身常年失眠一证，遍用诸方，疗效平平，深以为苦。因闻城里一老中医一年四季治病，无论男女老幼，亦无论所患何病，开手便是麻黄附子细辛汤，竟而门庭若市，门诊人次逾百，且经年不衰，于是“火神菩萨”声明鹊起，便往一试之。既至，老医令其伸舌，随口吟曰“麻黄附子细辛汤”。助手立即抄方与之。刘教授悻悻然，又转思不姑妄从之，遂抓药2剂。不意服完1剂，当夜竟然安睡！笔者因讶其异，曾访问过一些病人。据说此老中医经年累月如此开方，偾事者偶尔有之，但有效率仍然很高。至于其观舌之“诀窍”则是：凡舌质不现明显热象者，便一律使用麻黄附子细辛汤。此与明代张介宾治病，凡无热象者便赏用温补药物，岂非如出一辙？笔者附记于此，绝非欣赏这种置四诊八纲的简单化、公式化的所谓“绝招”，只不过是说明麻黄附子细辛汤适应范围广，运用机会多而已 。若能讲究临证思维方法，其效必彰！
四川省乐山市人民医院中医研究室主任 余国俊
录自《名医垂教》 [转帖]麻黄附子细辛汤治疗慢性乙肝30例
http://www.37tcm.net/forum/viewthread.php?tid=1948 行者云：喻昌云：外感初起，皆可与麻附辛汤。（大家体会）
澄空对：无需体会，心肾阳虚则卫气不足，卫气足则外不感寒，因此外感初起，皆可与麻黄附子细辛汤。
http://www.37tcm.net/forum/viewthread.php?tid=7807
7楼
(按：上文原帖不知何故已删，上面的链接是整理帖) 非读不可…精采的麻黄附子细辛汤医案：
卢崇汉先生在广西中医学院一附院讲座《业医感悟》的文字整理
http://www.37tcm.net/forum/viewthread.php?tid=4620
文章很长，如果要找「麻黄附子细辛汤」医案，请在该页内，同时按 Ctrl 和 F，输入「麻黄附子细辛汤」即可找到，要仔细看，有：暴哑、暴聋、暴盲三个医案，还有卢崇汉医师的分析。
该篇讲座文章很长，相信您看完除了这几个医案后，一定会有耐心读完全篇长文的。 呵呵，如此说来，岂不是人人皆可成医。只要治愈率能过半就已经很了不起了，跟何况现在阳虚的人大有人在阿。
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请教：少阴病始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之“
中的”反发热“，是不是指反复发热？
[ Last edited by 无动于中 on 2006/7/1 at 22:23 ] 少阴与太阳合并症，很简单！ Originally posted by 无动于中 at 2006/7/1 22:21:
请教：少阴病始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之“
中的”反发热“，是不是指反 ...
不是。
少阴病是阴症，从理论上来说，不会发热的。
反，此处是反而的意思。
你看郝万山讲伤寒论的录像，他说：
原文301 条、原文302 条，这两条讲的都是太少两感。
什么叫太少两感？就是太阳和少阴同时感寒而发病。
301 条说：
“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。”这里的少
阴病的表现是什么啊？就是脉沉，这是里阳虚无力鼓动气血，所以脉表
现了一种沉象。这是阳虚最轻的表现。
少阴病不应当出现发热，尤其是少阴病刚开始得的时候。当然少阴病发展到最后出现阴盛格阳的时候，它可以有身热反不恶寒，但是少阴病是始得之，出现发热就是反常现象。
所以他说“反发热”，这个发热既然不属于少阴病，那么它属于什么呢？
它属于太阳表证。所以这里他所提供的症状，太阳表证有发热，少阴里
阳虚有脉沉，它并没有手足厥冷、畏寒踡卧、下利清谷、但欲寐。这个
时候就属于我们在讲表里同病的时候，表里证病机关系密切，而里证非
大实大虚证，这个时候可以表里同治。表里同治用什么方子呢？麻黄附子细辛汤，温经发汗。
302条说的是“少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗。以二三日无里证，故微发汗也。”
“无里证”时指的什么啊？是指的那个下利清谷、四肢厥逆，那些少阴阳虚的
重证，所以也就是说太少两感过了两三天，如果还没有出现下利清谷、
四肢厥逆的话，还可以表里同治，还可以温经发汗，用什么？用麻黄附
子甘草汤，把细辛去掉，加一味甘草，使药物作用更加温和，可见仲景
对于虚人外感在治疗上是多么小心翼翼，怕伤正气。
[ Last edited by hillman on 2006/7/2 at 15:40 ] Originally posted by 刘志杰 at 2006/7/2 00:24:
少阴与太阳合并症，很简单！
看了您的帖子，言简意赅，有深度啊。 下面的太阳被阴霾所蔽，下肢为下面太阳所主，故以附子，细辛拨云见日则病愈。麻黄者通阳达表之物也。以使邪从表出。
这个附子，细辛不敢常用，恐阳泄则寿终。故常以熟地养太阳之所。
不错
值得学习
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