也谈“入里化热”
本帖最后由 原账号semc 于 2022/12/2 12:36 编辑最近多有初学者问及“入里化热”的问题。此问题，以前就已经讲过。风、寒邪根本不存在入里化热的可能。风、寒邪与热邪完全不同，就像萝卜与航空母舰不同。风、寒邪入里，容易引起气滞血瘀，从而人体发热，但这种热跟热邪完全不同。风、寒“入里化热”是种通俗的、极不严谨、极不负责任的说法。《伤寒论》多数篇幅是为有一定基础但水平有待提高的临证医生讲在失治或误治后如何挽回的！人在受风、寒邪侵袭时往往同时受到热邪侵袭。有的患者初期风、寒邪表现明显而热邪不明显，随时间延续，风、寒邪表现变轻而热邪逐渐加重。此即所谓俗传的“入里化热”的说法，而这种所谓的“入里化热”实际上是种失治的后果，是因为在患者得病初期就没有祛除掉热邪的后果。如果患者初期风、寒邪表现明显而热邪不明显，但医者准确判断出风、寒邪夹杂热邪并能及时消除之，则断不会再出现热邪的各种变化！对于在初期风、寒夹杂热邪的疾病（如流感），每见院校派砖家、叫兽、名老庸医大屎仍处以麻黄汤、桂枝汤甚至胡加枳实、香附类，致使患者气阴两伤、热邪长驱直入。余治疗时必加益气养阴之品和金银花、连翘等解毒之品，在鄙邑素以神效著称。因与时下流行作法大相径庭，每受浅学者讥讽。类似的还有所谓“风邪化燥”、“寒湿化热”等通俗的、极不严谨、极不负责任的说法，不再赘述。目前流传的《伤寒论》书籍读本，里面有些字句疑系后人伪作，故学习此书需有一定临证基础并需有明师指点。那种读死书、死读书的“入里化热”者，还是不懂《伤寒论》。伤寒入里化热论，宜休矣！
左脉滑而有力，右脉浮紧大沉取弱，先生能不能帮着分析一下这个脉象。 一阴一阳 发表于 2022/12/1 14:20
左脉滑而有力，右脉浮紧大沉取弱，先生能不能帮着分析一下这个脉象。
1、脉像叙述不够详细，不能完全确定是否夹杂外感。
2、但有一点可以肯定，下焦不固。请参阅拙文<从脉用药之三十五：治双腿肿胀例>。
3、若夹杂外感，宜扶正为主，以稳固下焦为要。即便熟地之类有留邪弊端，亦不足惧，需正足后再考虑如何祛除伏邪。
若无外感，宜肾气丸加菟丝子、芡实、代赭石、茵陈、生麦芽、党参、麦冬。
原账号semc 发表于 2022/12/1 17:46
1、脉像叙述不够详细，不能完全确定是否夹杂外感。
2、但有一点可以肯定，下焦不固。请参阅拙文。
3、 ...
现症膝盖痛怕冷（膝盖疼好多年了，我怀疑是以前在新疆大早上摘棉花，露水打湿衣服，寒湿引起），足跟感觉凉，早上腰部僵，早上口苦，口渴正常，少汗，身上不怕冷，小便黄，大便日一次，前面干，后面正常，睡眠2到3点易醒，醒后难以入睡。现在脉象左脉滑而有力（沉取也有力），右脉浮大沉取弱，舌苔白滑舌质暗红，舌下瘀络，唇紫。膝痛我以前用过桂枝汤合真武汤，芍药甘草附子汤，服后症状说有些改善但容易上火，口腔溃疡严重。口腔溃疡用黄连上清片，封髓丹都不能解决，寒凉药用多了还肠胃不舒服（胃热），子宫下垂复发（以前就有的病）。子宫下垂用补中益气丸还上火。前两天腿肿，我就单用了一味薏苡仁，但效果不太好。针对这个病，我是寒也不敢用，热也不敢用，束手无策。
一阴一阳 发表于 2022/12/1 18:28
现症膝盖痛怕冷（膝盖疼好多年了，我怀疑是以前在新疆大早上摘棉花，露水打湿衣服，寒湿引起），足跟感觉 ...
这是这个患者的详细信息，请先生指点，谢谢。
本帖最后由 原账号semc 于 2022/12/2 10:11 编辑
一阴一阳 发表于 2022/12/1 18:33
这是这个患者的详细信息，请先生指点，谢谢。
这是典型的下焦不固、下焦阴损及阳进而脾寒胃热的例子。原先用药效果不佳，是因为医者对此证不懂如何辨证、如何把握，不知用药次序。况下焦属于阴损及阳，如何敢用桂枝汤合真武汤、芍药甘草附子汤复伤其阴？如何敢用黄连上清片、封髓丹复伤其阳？如何敢用补中益气丸胡乱升提？治疗要从下往上治。仅能提供大体思路。先稳固下焦。用药以肾气丸化裁：熟地40克、炒薏米40克、鸡内金10克（捣细）、黑附子6克、白芍10克、肉桂10克（独包后下）、山萸肉10克、泽泻6克、千年健10克、蒲公英15克。忌讳牛奶、牛肉、大枣、糯米、瓜果、红薯、萝卜。服用12到15剂，脉象已稳，左右脉均弦细。仍以肾气丸化裁：熟地40克、茯苓12克（捣细）、鸡内金10克（捣细）、黑附子6克、丹皮10克、肉桂10克（独包后下）、党参20克、泽泻12克、麦冬12克、芡实20克、蒲公英15克。再用6剂左右。忌讳牛奶、牛肉、大枣、糯米、瓜果、红薯、萝卜。改用：党参15克、黄芪12克、炒白术15克、当归6克、防风3克、鸡内金10克（捣细）、枸杞40克、菟丝子20克、茵陈6克、郁金6克、黄芩5克、蒲公英20克、炙甘草6克、茯苓12克（捣细）、肉苁蓉15克。忌讳牛奶、牛肉、大枣、糯米、瓜果、红薯、萝卜、鲤鱼、鲢鱼。服用4到6剂后，去掉郁金、蒲公英、黄芩，忌讳牛奶、牛肉、大枣、糯米、瓜果、红薯、萝卜、鲤鱼、鲢鱼，继续服用，即诸病消失。愈后，仍以肾气丸化裁巩固，用药：熟地40克、茯苓12克（捣细）、鸡内金10克（捣细）、黑附子6克、丹皮10克、桂枝10克、山萸肉12克、党参20克、泽泻12克、麦冬12克。不计剂数，服用时间越长越好。忌讳牛奶、牛肉、大枣、糯米、瓜果、红薯、萝卜。服药期间，防流感类外感。有外感时不可服用。仅供参考。
原账号semc 发表于 2022/12/2 09:45
这是典型的下焦不固、下焦阴损及阳进而脾寒胃热的例子。原先用药效果不佳，是因为医者对此证不懂如何辨证 ...
请教先生，这个病例左手脉沉取是不是应该有弱像？我记的您之前有个案例描述的就是左手中取滑，沉无力。右手脉也无力。
如果左手脉沉取有力能不能理解为阴并不很亏只是有些热邪呢？
原账号semc 发表于 2022/12/2 09:45
这是典型的下焦不固、下焦阴损及阳进而脾寒胃热的例子。原先用药效果不佳，是因为医者对此证不懂如何辨证 ...
谢谢先生。 dengtao610 发表于 2022/12/2 10:25
请教先生，这个病例左手脉沉取是不是应该有弱像？我记的您之前有个案例描述的就是左手中取滑，沉无力。右 ...
左脉沉取一点不虚。实肯定是邪实，我之前在想是不是淤血引起的，考虑过桃核承气汤配合附子类方。但一直拿捏不准，迟迟不敢下方，患者现在也不敢轻易服我开的方子，生怕上火。 一阴一阳 发表于 2022/12/2 10:30
左脉沉取一点不虚。实肯定是邪实，我之前在想是不是淤血引起的，考虑过桃核承气汤配合附子类方。但一直拿 ...
这个也不一定，现实中什么怪情况都有。从你描述的症状来看，这个人脾肾寒是肯定有的，因为寒所以不能承受黄连类的药物清降。阴虚下元不固的情况肯定也有，因为用了补中益气丸后上火，说明下焦经不升提。我自己就下焦弱，我曾经吃过大剂的黄芪建中汤原方，身体受不了，腿会觉得虚。
肝胆体系有火其实先生的第一个方子也照顾到了，里边有蒲公英和芍药。
所以这个病大的原则肯定是补虚为主。清热为辅，即使左脉沉取实，可能也只是影响到清热药配伍程度而已。
这是我对这个病的理解，对不对看看先生能不能给详细分析吧。