中医药在肿瘤治疗的应用
中医药在肿瘤治疗的应用李佩文
中日友好医院中医肿瘤科100029
中医药是治疗的重要手段之一， 这不仅是由于中医药是中华民族数千年与疾病斗争的支柱，即使是在现代医学突飞猛进的今天，中医药的深入研究及世界各地的流传也达到空前的程度，并在肿瘤临床治疗中占有重要地位，也成为姑息治疗中常用手段。
一、中医药的给药方式适合于肿瘤恢复期的长期伴随治疗
随着老龄社会的到来，中老年人的慢性疾病日渐突出，其包括肿瘤、心脑血管病等多种疾病。这些疾病的形成，多是由于不良生活习惯、不良的精神状态、不良的生活环境等多种因素长期缓慢作用的结果，其中治疗方法也不象手术切除阑尾治疗阑尾炎或抗生素治疗小儿肺炎那样短期内得以根治，这些病人多数需要长期、缓慢综合调理。评价这些疾病治疗效果也不是求得全部、彻底地消灭癌细胞以达到根治的程度，特别是那些已经无手术及放化疗指征的中晚期患者，治疗的目标应是在如何提高生存质量、减轻痛苦的基础上延长生存时间、甚至寻求长期带瘤生存，这也是中药治疗的任务之一。
多数肿瘤患者一经确诊已经并非早期，加之治疗过程病情发展，使社会上现存有大量的中晚期患者需要救治。他们的病程相对漫长，而手术及放化疗治疗过程所需要时间较短，在治疗后较长时间需要不断用药，以便随时调整、纠正机体的某些失调，去除肿瘤复发因素、减少转移的机会，从而显示长期伴随治疗的必要，这也是中药治疗的组成部分。
中医药有如下特点适合肿瘤者的长期伴随治疗。
1．大多数治疗无明显毒副作用，除少数以毒攻毒的药物外，许多制剂在毒理学试验中高出临床用药剂量几十倍也无法测出动物的LD50，因此一般不会因长期用药引起骨髓抑制、蓄积中毒及其肝肾功能障碍。
2．中医用药，处方灵活，随证加减，辨证施治。
可根据病人分期的不同、症状的变化、病情的需要随时修改处方内容，这种给药方式改变了肿瘤“千篇一律”的治疗模式，这种因人而异、因证而异的用药特点对提高肿瘤姑息治疗的效果是有益的。
3．剂型多样，用药方便，多无严格疗程限制，只要适合病人就可以长期应用。随着制药工业的发展，传统的丸、散、膏、丹剂型已减少，注射剂、胶囊剂、滴剂、糖衣片、口服液、巴布膏等大大方便了病人的长期用药。一些抗瘤谱广、毒副作用轻的中药静脉注射液已广泛用于临床，例如康莱特注射液、艾迪注射液、榄香烯注射液、鸦胆子乳注射液、得力生注射液、华蟾素注射液等。当患者症状较明显，随时需要调治时，可以口服水煎汤剂为主，并且单味药物的颗粒剂已开始推广，煎药机已广泛用于临床，可以减少煎汤熬药的麻烦。对病程已久，症状不明显的患者，可有诸多的口服中成药选择以供患者长期调理使用。
二、中医药作用特点适合于肿瘤治疗
中药在作用机理和用药特点等诸多方面不同于姑息手术及姑息放化疗等西医手段，发挥祖国医学特色，丰富肿瘤治疗手段，对提高疗效是有益的。
1．中药的多层次、多环节、多靶点的作用机制有利于整体调理。
Wong等在综述有关资料及其应用中药的基础上指出，古老传统的中医学整体观符合现代医学的生物学模式，中医的哲学思想支持有科学基础的整体医学发展。现代中医所强调的整体观方面是把人与自然融为一体，注意四季变化及生存对机体的影响。另一方面是把疾病看成是全身失调的局部表现，把肿瘤看成是全身疾病的局部表现，用单一成分、单一作用靶点治疗手段往往难以达到彻底根治的效果。因此应强调治病求本、整体调整、多方人手及全身治疗。中药的组方复杂，一味中药也由多种成分组成，本身也就是一个“复方”，一个中药方剂往往由更多的成分组成，从而达到多层次、多环节、多靶点的综合治疗作用。以单味人参为例，其中成分含三萜类近30种，以及有机酸、氨基酸、多肽生物碱、微量元素等多种成分，除了补益作用外，尚治疗多种疾病。近年来又发现人参苷RG3具有抗肿瘤作用，实验研究证实其功能包括癌化学预防、抗氧化作用、参与受损伤细胞修复和再生、肿瘤生物学逆转等，可见应用之广泛。年近研制的抗肿瘤中成药含有人参者甚多，如参一胶囊、康赛迪胶囊、参芪注射液、艾迪注射液等。
2．中药的双向调节作用有利于全身调节
中药的双向调节作用表现在两个方面：一方面它不同于某些西药，要么“升高”，要么“降低”的单向作用。中药的双向调节是具有升高和降低的双重作用，以便把“不足”和“过剩”调整到正常水平。例如DIC的患者，在出血期应该用止血药，在凝血阶段用抗凝药，如果判断有误则会起相反作用。中药则无此担忧，中药三七、当归、云南白药等为活血止血药，通过活血作用治疗瘀血而达到止血作用，对于常见恶性肿瘤瘀血性出血也同样适用。另一方面，中医强调“扶正”和“祛邪”兼顾，即抗肿瘤和支持治疗无严格分开。所谓“扶正”，即扶助正气，提高抗病能力。“祛邪”则为祛除病邪，抗御肿瘤，使邪去正安。扶正和祛邪，相互作用，相辅相成，在肿瘤姑息治疗阶段有利于控制肿瘤及维持机体“正气”不衰。以单
味药为例，润肺安神的百合具有益智、养五脏等补虚损作用，现代研究也证实有增强免疫功能、抗疲劳、耐缺氧等强壮作用，但是同时百合含有秋水仙碱，具有较强的抗肿瘤作用，临床也常常用于肿瘤治疗。以复方中药为例，许多制剂往往把扶正药和祛邪药共同组方，并注重“祛邪不伤正”和“扶正不助邪”的治疗原则。如艾迪注射液中含有人参、黄芪用以扶正，刺五加、斑蝥抗肿瘤。又如莪术提取物榄香烯注射液对多种肿瘤有抑制作用，同时也具有免疫调节、提升白细胞、改善微循环功能，本品制成脂类乳剂也有提供营养作用。这种具有双向调节作用的中药制剂为肿瘤患者手术后及放化疗后的姑息治疗阶段提供了良好的继续治疗手段。
3．补气养血类中药具有免疫增强剂的相似效果。
祖国医学认为“积之成者，正气不足，而后邪气踞之。”把正气虚损看成是形成肿瘤内在因素之一，这与免疫失调与肿瘤病因的现代论述是相似的。免疫增强剂的某些治疗效果也与中药补气养血类中药相似，并对延长生存时间显示一定苗头。如以黄芪、女贞子组成的贞芪扶正胶囊，黄芪、珍珠组成的芪珍胶囊，人参、黄芪组成的参芪注射液以及多糖类制剂，灵芝以及银杏叶提取物等，这些补益中药多具有促进细胞免疫功能，活化T细胞及其调节T细胞亚群，提高NK细胞、LAK细胞活性，调节Th1／Th2平衡，诱导IL-2、IFN产生，保护造血干细胞，减轻放化疗的毒副作用，稳定肿瘤，延长患者寿命功能。例如我国和日本已有多篇关于人参养荣汤、六味地黄丸、十全大补汤等提高血象、调节免疫功能的报道。作者观察参芪扶正注射液504例，有40％患者体重增加，症状改善积分上升89．9％，KPS评分生存质量上升60.5%,均高于单纯化疗对照组。作者还观察了扶正培本方药治疗消化道肿瘤术后化疗副反应2205例，1、3年生存率分别为92．2％、55．3％，均高于500例对照组(P<0．05)。以党参、沙参、百合、五味子等有补益作用中药为主组成的平肺口服液对112例lllb、Ⅳ期非小细胞肺癌开展姑息治疗，1、2、3年生存率分别为75％、29．4％、4．4％，高于不用中药的对照组。用平肺口服液治疗Lewis肺癌荷瘤小鼠平均生存期26．8±7．23天，生命延长率66．46％，优于模型组和化疗对照组(p<0．01)。又以该药治疗109例非小细胞肺癌，治疗后生存期13．7月，优于单纯化疗的9．2月，生存质量也有明显提高。补气养血类中药与西药胸腺肽、干扰素、转移因子等免疫增强剂相比，提高速度不如西药迅速，其作用强度也不如西药，但是中药作用持久，价格便宜，也不存在发热、卡他样改变等副作用，患者容易接受。
三、中医药治疗肿瘤的基本原则
中药治疗肿瘤的时机多用在手术及放化疗之后，而且应用时间明显比化疗长久，并且具有辨证施治及同病异治的特点，如同一种疾病，可有活血化瘀、软坚散结、清热解毒、化瘀通络、以毒攻毒等多种治疗原则，现代医学研究抗肿瘤中药机理有多种，如抑制细胞增殖、促进癌细胞分化、凋亡、调控细胞周期、抑制血管新生、调节血液高凝状态、补充微量元素等。
活血化瘀治则是针对瘀血病机的，中医对相对肿瘤的形成有气滞血瘀、久瘀成块之说，现代医学也认为血液高凝状态与肿瘤的发生关系密切。血液流变学和微循环的研究也证实活血化瘀药可改变血液高凝状态，如川芎、当归、三七、丹参、莪术等；动物实验也证明具有一定抗肿瘤作用，抑制微血栓形成可预防肿瘤的转移，有利于化疗及免疫治疗发挥作用，如当归、川芎、红花等组成益气消症方可降低小鼠自发肺转移。一些以活血化瘀治则的抗癌中成药也相继问世，如以五灵脂、干漆等组成的平消胶囊，以莪术、马钱子、山慈姑等组成的慈丹胶囊等。软坚散结治则主要针对肿物聚结成块、坚硬如石的临床现象，中医对“瘿瘤”、“徵瘕积聚”、无名肿毒等有“坚者消之”“结者散之”的说法。软竖散结的常用中药有牡蛎、鳖甲、昆布、瓜蒌、八月札等。对甲状腺肿物、宫颈癌、淋巴瘤等治疗均有报道。中成药有以蟾蜍皮为主要原料的安替可胶囊，以鳖甲、蚤休等组成的治肝癌药肝复乐，有黄药子、夏枯草等药组成的抗癌乙丸等都在临床上发挥了重要作用。
清热解毒治则应用较广，适宜于毒邪内蕴，或情志不畅，久郁化火，以及放化疗引起热毒伤阴，感染引起的内热瘀结等。这类药的实验研究多具有明显的直接或间接抑制多种肿瘤作用，如山豆根、半边莲、白花蛇舌草、白英、农吉利、冬凌草等，有些已分离出有效成分，如长春花碱、靛玉红、斑蝥素、喜树碱、冬凌草甲素、苦参碱等。有些已制成注射剂，如鱼腥草注射液、冬凌草注射液等。口服制剂有以半边莲、苦参、山豆根等11味中药制成的参莲胶囊，野菊花、夏枯草、龙胆草等组成的鼻咽消毒剂以及山豆根、拳参等组成的增生平等。
以毒攻毒治则是以中药的毒性去攻除癌毒的方法，临床应用有一定毒性，在注重毒性可控及解毒方法的同时需仔细掌握用药剂量。现代研究以毒攻毒的中药主要靠细胞毒发挥作用，蟾酥、藤黄、槐花可以损伤癌细胞的DNA，肿节风、白屈菜、守宫等有诱导细胞凋亡的作用。传统方剂大黄蛰虫丸含有砒霜、干漆、虻虫、水蛭等诸多毒性药物，含有巴豆霜的康尔爱片对治疗胃癌有一定疗效。制剂工艺对有些毒性药物做了提取，如斑蝥提取了斑蝥素、蟾酥提取了蟾酥毒素，砒霜、狼毒等也成功提取了有效成分。
四、中医药对症治疗
Gibbs等在讨论卵巢癌最佳方法时认为，对晚期及风险大的癌症患者、不可能治愈的患者，可行的办法是研究姑息治疗的策略。对症治疗是肿瘤治疗的重要策略之一，是提高生活质量的主要手段。对症治疗一方面应用于根治性治疗后留下的临床症状和放化疗引起的毒副反应，另一方面则是对无根治的患者延缓转移、复发时间，减轻及预防临床症状，维持及提高其生活质量，并达到延长寿命的目的。
中药对症处理对患者疼痛、多汗、厌食、低热、失眠等都有一定作用，举例如下。
1．心理障碍的调节
肿瘤患者多存在一定程度的心理障碍，诸如焦虑、烦躁等，曾有人对乳腺癌患者用症状自评量表进行的心理评定，认为年龄、生活环境、病情程度、病程长短等诸多因素与心理障碍相关；随着社会现象的复杂化，自杀现象有增高的趋势，有的肿瘤局部获得缓解，但是却死于精神心理障碍，加之高龄肿瘤患者老年抑郁症的高发，因此肿瘤临床工作必须十分关注心理障碍的治疗。随着医学模式由生物学模式转向生物-心理-社会模式的转变，治疗中心已由“治病”发展为“治人”，心理精神状况已成为重要的疗效评价指标。《医宗金鉴》曰：“若病人能清心涤虑，静养调理……治疗得法，可带病终天。”提示患者心情豁达，便可延长带瘤生存的时间。
中医药调节心理障碍的治疗原则有多种，凭借个人的临床经验可有不同的用药。如舒肝解郁的中药有郁金、菊花、合欢皮等。益智养心的中药有分心木、百合、莲子、娑罗子等。传统方剂有些也可供选择，如酸枣仁汤：由酸枣仁、茯苓、知母、川芎、甘草组成，具有养血安神、清热除烦作用。定志丸：由人参、茯苓、茯神、菖蒲、远志、朱砂组成，具有补心益智、安定心神的功能。甘麦大枣汤：由甘草、大枣、小麦组成，可以宁心，安神，和中缓急，治疗神不守舍、心失所养的心理障碍。
2．癌症疼痛的防治
癌痛仍然是困扰肿瘤患者、影响生存质量的重要原因之一。有人统计晚期肿瘤患者约70％以疼痛为主诉。作者参加北京几家大型医院统计，50．9％的肿瘤患者曾发生疼痛，WHO曾在世界各地推行三阶梯止痛，但对疼痛的治疗仍不尽人意。中医对疼痛的病机有“不通则痛”和“不荣则痛”之说，以气血瘀滞和脏腑虚衰为主，与现代医学的淤血、缺氧有相似之处。中医治疗疼痛强调“通利”和“养荣”是辨证施治的基础，如常用的活血止痛药有：乳香、没药、延胡索、刘寄奴，五灵脂等。行气止痛的药有：乌药、香橼皮、川楝子、九香虫等。祛风除湿止痛的药有：徐长卿、防己、独活、威灵仙等。传统方剂中有由川楝子、延胡索组成的金铃子散，具有行气舒肝、活血止痛作用。延胡索散由当归、延胡索、蒲黄、赤芍、肉桂、姜黄、乳香、没药、木香、炙甘草组成，具有行气活血、温经止痛作用。由五灵脂、蒲黄组成的失笑散有活血祛瘀、散结止痛作用，由当归、丹参、乳香、没药组成的活络效灵丹，具有通络化瘀、活血止痛作用。现代组方的有止痛作用的中成药也相继问世，如由蟾酥、制川乌、祖师麻、白屈菜等组成的服可宁等。现代研究的蟾酥膏、镇痛灵膏、消积止痛膏等外用膏也有一定止痛效果。
中医药预防癌痛的研究值得探讨，中枢敏感化学说早有人提出，认为伤害性刺激不但致痛，还会使中枢兴奋性上升，痛阈下降，使以后的刺激引起更强的疼痛。1996年就有人提出预先镇痛或超前镇痛(pro-emptive analgesia)的概念。笔者回顾调查60例无痛已终的肝癌患者，其服用中药的数量明显高于重度疼痛的160例患者，显示了中药预防癌痛的苗头。中药预防癌痛的思路可有如下3点：①疼痛是主观感受，相同刺激可以产生不同的感觉，诸多实验证明养心安神解郁的中药可以升高痛阈；②用中药预防“不通则痛”和“不荣则痛”的发生，以活血、化瘀、温经、补益、行气的中药提前防止疼痛的出现；③预防血栓的发生，防止组织缺氧，如五灵脂、薤白有促纤溶作用。蒲黄、血竭有抗血小板聚集作用。苏木、急性子有抗血栓形成作用。丹参、川芎有降低血粘度，促进组织灌流的作用。这样可以在发现致痛原因之前，用中药防患于未然。
4.预防便秘的处理
肿瘤患者便秘症状很普遍，其原因有多种，如老年性便秘、长期卧床、吗啡阿托品类中枢镇痛剂的应用、体液的丢失，如非甾体类解热镇痛剂引起多汗，手术、利尿剂、脱水剂的应用等。大黄、番泻叶等含有蒽醌类物质，其反跳和依赖性也会引起便秘。肿瘤患者便秘具有顽固、病史长久、影响食欲及加重疼痛等特点。中药治疗癌症患者便秘不主张应用强烈的攻下药，如大黄、芒硝、番泻叶等，多注重益气养血、润肠通便治则，常用中药有桑椹子、黄精、黑芝麻、蜂蜜、何首乌、当归等。常用方剂举例如下：济川煎具有温肾益精、润肠通便的作用，由当归、川牛膝、肉苁蓉、泽泻、升麻、枳壳组成。炙甘草汤具有滋阴清热、养血润燥的功能，由炙甘草、生姜、人参、生地黄、桂枝、阿胶、麦门冬、麻子仁、大枣组成。常用中成药有麻仁润肠胶囊、通便灵、复方芦荟胶囊、一轻胶囊、四磨汤口服液，化痰通便的清肺抑火丸，民族医药六味安消胶囊等。单味中药决明子开水冲服代茶饮有良好的通便作用，没有反跳等副作用，其剂量可根据自身情况调节。平时应注意适当运动，腹部按摩促进胃肠道平滑肌的蠕动并配合新鲜蔬菜、水果、杂粮等富含纤维素食晶的摄入。 当前官方中医肿瘤方面的老大的文章。
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