【茗德中医】医学实践录——临床篇（12）
本帖最后由 茗德中医 于 2017/1/3 16:32 编辑病案研讨安医师：患者女性45岁，20天前摔伤右胸胁及左髋部，经X光检查未见髋关节及肋骨骨折。近日无诱因出现右侧耳后枕骨上3厘米为中心点的局部疼痛，痛剧难忍，入夜尤甚，伴恶心，但未发生呕吐，食欲不佳，二便正常，到医院行头部ct检查未见异常；刻见：被动体位，表情痛苦，查舌质偏红，薄白苔，左关脉沉弦紧，右关沉细；处方如下：川芎10柴胡10白芍15香附10枳壳10陈皮10炙甘草6郁金10当归6生地15茯苓15黄芩10龙胆草10白芷10半夏6水煎服。另施针刺阳陵泉、直沟、风池、角孙、太阳、头维、阿是穴。以上诊疗是否恰当，望各位老师指导。 炳炎：我觉得用成药霍香正气丸（每服四粒）加小柴胡丸（10——12粒）。方子最不该用的是龙胆草，患者肝脾皆寒。认为不管什么性质的跌打损伤，都应按伤寒处置，患者的问题就在那一跌，伤了左侧筋脉，因伤而瘀滞，有伤就有寒，不然红花就大多不可用了。 安医师：有伤则有瘀，不一定有寒，选用红花，是应为其性温，血得热则行。 炳炎：是的，为了行血，所以即使有热的体质用之也无碍。患者明显有肝胆之寒，用龙胆草，合适吗？小柴胡的黄芩足可清上焦虚热，何用龙胆？三剂用对了，一剂即可去其半。 安医师：三剂稍好转，复诊时诉说乏力，此方又加黄芪15克。 炳炎：我的方子是针对头痛呕恶食欲不振的。既然知道有伤，何不作伤来治？所谓治病求本，该患之伤不就是本吗？ 安医师：究竟她的头痛与外伤有多大的关系，我在纠结中。恶心只是在头痛发作时发生的，我觉得是中枢性的。 茗德中医：该患比较明确的病因是跌打损伤，伤及左胸胁及右胯骨，头痛剧烈伴有轻度呕恶，病位又处少阳经之过处（右侧耳后枕骨上3厘米为中心点），判断为瘀血阻滞应是没大问题。 炳炎：身一个右侧经头之后，仍然会为右侧，不是典型的体侧少阳之证？ 茗德中医：看了病情介绍和舌脉，本人认为该患用上方不恰当，当以血腑逐瘀为主方进行治疗。 安医师：病位在头，是否加引经药？ 茗德中医：不用。何谓血腑？ 安医师：血脉 茗德中医：否 安医师：请赐教? 炳炎：血府逐瘀过于阴寒，活血之剂还是寒了些，小柴胡为底方加入当归红川芎花丹参为好。 安医师：赞同炳炎的说法 茗德中医：这种舌象（舌质红薄白苔）还怕赤芍，生地之凉吗?小柴胡汤中的黄芩又如何不苦寒？治疗此病桃红芎归生地赤芍，牛膝桔梗柴胡枳壳甘草，足够了。 安医师：“夫脉者，血之府也”。而这里的血府是指王氏的“胸中血府”之说吧。 茗德中医：王清任讲的血腑是指膈膜低处 ；患者伤及胸胁，血瘀主要在胸部为主，血瘀又能致气滞，瘀阻胸中，不通则痛出现胸痛；瘀阻胸中，导致清阳不升，头部气血逆乱，引起头痛，该头痛痛点固定，头痛剧烈，痛时呕恶，我认为这个头痛是因瘀阻而发，并非其他。 炳炎：柴胡有多寒？其本是升清之品，过寒如何能升？ 茗德中医：至于炳炎老师认为的“柴胡有多寒？其本是升清之品，过寒如何能升?”本人认为瘀血化则清阳自升，何必为升而愁。 炳炎：血府逐瘀不是只有一方啊，上方还可！你的方子不是也有柴胡吗？ 茗德中医：是的， 但柴胡在此方里不是君药了，只起辅佐之用。 炳炎：头痛，升清同样必要了。 茗德中医：不同，本在瘀阻，清阳不升是标。 炳炎：那就不必升了。 茗德中医：此二方，一方偏疏肝理气，一方重活血化瘀，佐以疏肝理气。在治疗上有一个原则，是不需争议的 ，如果是情志内伤，郁闷导致的胸胁胀痛，应以疏肝解郁理气为主，活血化瘀通络止痛为辅。如果是跌打伤损，瘀血阻滞导致的，则应以活血化瘀通络止痛为主，疏肝解郁理气为辅。这一点我们在临床治疗中要分清楚。 炳炎：嗯，明白了。如果是情志问题，则逍遥丸为底方了。 茗德中医：是的。 安医师：那我就按照茗德中医的意见开处方了：桃仁9克，红花10克，当归10克，生地15克，川芎9克，赤芍10克，柴胡6克，枳壳6克，甘草6克，牛膝6克，合欢皮10克，炒麦芽10克，白芍10克，黄芪10克，三剂。患者伴有轻度失眠，食欲不佳，偶有心悸汗出，故此方中我考虑应加合欢皮、炒麦芽、黄芪和白芍等味。 茗德中医：可以，请观察疗效。实际上这个血府逐瘀汤证中就有心悸的症状，这是因为胸胁血瘀阻滞影响到了心脏的正常状态，导致心悸胸闷等症状的发生，所以，瘀血祛除后心悸胸闷等症状也当自愈。 三天后 安医师：患者经服上方三剂后，并辅以针灸每日一次，头痛症状基本缓解，其他症状也都有减轻。查脉象较前和缓。拟原方继进三剂。 又三日后 茗德中医：安医师，患者近况如何？ 安医师：患者经治疗后头已经不痛了，精神状态也不错，昨天自己骑电动自行车赶集去了。按：其实安医师的这个处方我们这样看就比较简单了，它由小柴胡汤与四逆散揉合，加入凉血四物汤二陈汤为主方，再配入郁金、香附、白芷和胆草，从方义上看是疏肝理气和解少阳，补血凉血燥湿化痰，辅以清肝祛风。但是从患者的舌脉和症状看，舌偏红为血分有热，但薄白苔末能提示有痰浊之邪，脉沉弦紧提示肝气郁，气机不畅，就这点来说使用小柴胡和四逆散都可以，但突发头痛剧烈，脉沉弦无浮，也未发现恶寒发热流涕的表现，说明未见表证，也未见头痛如裹的痰湿之象，更无气虚和杂病的头痛史。而这个头痛却与之前的跌打损伤有着联系，。伤损致瘀血内滞，气机不畅，这个因果关系要看清楚，是伤损脏腑经络成瘀，而瘀血内留不化，进而影响到了气机的运行，所以如果治疗首当祛除瘀血，瘀去气机才能调畅，否则不先祛除瘀滞但疏肝理气，徒劳无功；所以君药不应是疏肝理气的小柴胡汤四逆散辈，而应以活血化瘀之品为主，所以我选了血腑逐瘀汤，关于这一点，我们认真拜读《医林改错》就会清楚，此方在主治里明确治疗头痛、胸痛，哪一类头痛呢？当然是瘀血阻滞，清阳不升，头部气血逆乱造成的头痛，这种疼痛有个特点，就是刺痛，痛有定处；这个方中注重活血化瘀，芎桃红赤芍当归，都是疗效确切，副作用少，又不难找并且便宜的活化之药，这几个药，王清任用的最多，最是符合王氏用药的简便廉效的思想。在此基础上配入有活血作用，还能引瘀血下行的牛膝，组成了本方的君臣组合，当归生地养阴补血，因瘀久生热，故生地赤芍合用清除瘀热（舌红预示着血分又热），另一组药是枳壳桔梗，一升一降畅通胸中气机，协助化瘀。炳炎老师也提到了这方里不也有柴胡吗?是的，本方中的柴胡也是很妙的，它一方面疏肝理气，针对病人因跌扑而心情郁闷引起的情志变化，另外它还与枳壳相配，也有调畅气机，肝脾兼顾的意思。最后是甘草，甘缓止痛，同时养胃气安中气，还能针对呕恶纳差起到作用，同时它与赤芍搭配，这个酸甘化阴，缓急还能止痛，综合起来看该方体现了活血化瘀为主，行气止痛为辅的治疗作用。其实这个血腑逐瘀汤也是个复方，大家这样去看便更好理解和运用。它由桃红四物汤合四逆散组成主要骨架，加上载药上行开宣肺气的桔梗，引瘀血下行的牛膝增强了活血化瘀的作用，当然四逆散里的枳实换成了枳壳，是为了理气而不破气，这是因为，气机不畅是因瘀而成，所以选了缓和的枳壳理气就够了，另一个是四物汤中的熟地换成生地，主要之为养血的同时祛瘀热，同时因熟地质地粘腻有碍气之嫌，故换成生地，一举两得；还有使用赤芍替换了白芍，因赤芍凉血散瘀又有柔肝缓和之性符合病机故而用之。当然了，这个血府逐瘀汤不光是在跌打损伤里使用，它在妇科疾病中也是很好用的一首方子，这个我们今后再论。
这是一个真实的案例讨论，首先是在我的微信群里讨论的，后来感觉有些可读性，就由我整理发表出来了。 辨为瘀血停滞甚为准确，因为患者＂局部疼痛（疼痛固定），疼痛剧烈，入夜尤甚”，符合瘀血疼痛的特点。方药也对証，因而疗效甚佳。
病案讨论很好，通过实际病例的探讨，同仁间可以相互学习，取长补短，达到共同提高的目的。尤其利于晚辈的学习借鉴。 好久没有登录了，进来就看到老兄的医案，精彩至极！ 丹溪叟老先生的点评永远是那么画龙点睛，＂局部疼痛（疼痛固定），疼痛剧烈，入夜尤甚”，符合瘀血疼痛的特点。一语中的。
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就如姜附子所言，我也是有一阵子没有写文章了，各种原因吧，但最主要的是写文章需要好的素材和医案的积累并追踪，然后归纳总结，所以，我的文章没有那么高产。 木郁土微，两病合一。脉沉细玄应当不固定寒热，当气血看我觉得合适些。左关脉沉弦紧，血之问题，弦紧在左关，血气郁阻，加之病发于耳后因脉沉而故。阳气受阻。右关沉细运转中焦受阻。阴之所克。病人常有脾胃不和，加之骨折，削弱气血瘀阻，当温补，而舌偏红，故不需寒热之药，郁阻自化能化开。舌偏红未见口渴热应该不大，更何况二便正常，所以活血化瘀为主，引经为辅。对于用药，如果用的是市面上黑生地，我觉得生地比熟地更适合，如果用鲜黄，地道的生地，就不如少用熟地。赤芍白芍我觉得无所谓，应为破血活血的药很多，引经而已。所以我觉得此方可去三味药，红花，黄芪，赤芍。。。以上是个人观点。但我很佩服辩证迅速，换方及时，喝药时间不长，可以断定方子很好。 请问先生弦脉与紧脉如何区分
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