名老中医柴瑞霭：中医如何救危重、辨疑难
几千年来，中医对中华民族的疾病防治和繁衍生息做出了巨大贡献，其中就包含了危重病。历史上治疗急危重病医案而闻名的医家不绝于世，如扁鹊、张仲景、华佗、叶天士等。到了现代，中医还能不能治急危重病，能不能担当起治急危病的角色？答案是肯定的，中医不但能治急危重病，而且还有很好的疗效。国家级名老中医柴瑞霭先生今天就来跟大家谈谈自己“救危辨疑难”的临床体会。急危重病就要抢救，接下来我也想和大家讨论中医救治急危重病的问题。
我早年临床即在基层，初始是跟柴浩然老师临证，后来就自个临证。跟老师临证的那段时光使我收获很大，老师对我们不懂的地方释疑解惑、指点迷津，老师对急危重病的救治使我们耳熏目染、不断浸会，老师治急危重病的果敢使我们树立了信心，培养了胆识。后来我们出师行医，就继承了老师善治急危重病、敢治急危重病的风范。当时由于基层的医疗条件较差，我们凭着熟读经典的一点功底，每每遇到急危重病，常常能发挥中医的优势，辨证论治，善用经方，救危亡于顷刻，因此在数十年的临床中，都坚持中医治疗急危重病。
我“救危重”有三点体会：之一：
救治急危重症必读《伤寒论》，必读四部经典，疗效就蕴藏在《伤寒论》等经典著作的字里行间，关键是如何掌握和使用。救治急危重症不同于治疗一般杂病，不能只会用四物、四君、当归、人参，还要会用麻黄、桂枝、附子、大黄，会用伤寒的三承气，温病的五承气，会用青龙、白虎，会用清营、犀角，会用牛黄安宫，紫雪、至宝等等。
如此在临床遇见急危重病，就能出奇制胜，斩关夺命。例如附子，云南的吴佩衡善用附子，北京的赵锡武也善用附子，先父也喜欢用附子，山西的李可老中医也善用附子，附子虽然峻猛，但它不仅是治病的药，更是救命的药。《伤寒论》的四逆汤、通脉四逆汤、白通汤、麻黄附子细辛汤等扶阳散寒之剂，均用附子治阳虚阴寒病证。附子药性温热，能温中扶阳、散寒、除湿、止痛。凡面色淡白无华或夹青色，倦怠无神，少气懒言，力不从心，动则心慌气短，甚或形寒怕冷，手足厥逆，恶寒蜷卧，喜暖向阳，盖多重衣被，口润不渴或渴喜热饮而不多，舌质淡或夹青色，舌苔白滑或白腻，脉象多见沉、迟、细、弱、虚、紧等，都可以用附子进行治疗。要谙熟其药性、配伍及用量适宜，炮炙煎煮得法（用量15～60g，必须先用开水煮沸2~3小时。用量增加，则须延长煮沸时间，以保证用药安全），即可效如桴鼓。
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救治急危重病要笃信仲景，推崇经方之剽悍迅猛，药专力宏。首先要有胆有识，有胆的前提是有识，有识就要熟读经典，辨证论治，抓准主症，谨守病机。急危重病在临床中瞬息万变，必须要抓住证候和病机变化的一瞬间随证应变，要熟练掌握疾病发展变化的基本规律，知常达变。有识还必须有胆，救治急危重病没有足够的时间让你思考、辨证推敲，急危重病势如猛虎，证情凶险，危象立呈，顷刻毙命。在有识的基础上“胆大心细”，“准确果断”，方能救治危重于顷刻。有胆、有识、心细三者缺一不可。
之三：
救治急危重症一定要跟名师，在名师指导下临床练就有识有胆，尤其是跟中医理论功底比较深、中医经典基础比较实、临床经验比较丰富的名中医临证。我想借用一位世界冠军所说的话：“我认为我的篮球打得很好，但怎么都没有乔丹那样出神入化，我感谢我和英雄同处在一个时代。”跟善治急危重病的名师和敢治急危重症、会治急危重症的人在一起，让你既有压力，又有动力，还可以学到许多治急危重症的经验，然后超过他。
跟随柴浩然老先生治急危重病例：风寒犯脑（脑血管痉挛，脑卒中）案
我第一次接触中医治疗急危重病还在中医初学阶段。1968年9月10日某公社卫生院收治了一例范姓67岁女性农民患风寒犯脑（脑血管痉挛脑卒中）患者，由于患者昏迷不醒，急邀先父前往会诊。由于病情危急，当晚11点坐拖拉机到20里以外出诊，半夜12点到后即诊治病人，患者4日前即觉头痛、恶寒，尚能参加劳动。突然于次晨恶寒增重，肢体震颤抽搐，继则人事不省，急住该院。入院后：疑为脑血管痉挛，但血压偏高，经颈静脉给硫酸镁、冬眠2号等，病情未见好转，会诊时神智昏迷，精神焦躁不安，身体阵发性寒战，肢体至天黑时开始搐搦不止，有时循衣摸床，不时乱语，但不能对答问话，有时呻吟并用拳头击打脑部，4天来全身无汗，牙关不紧，舌苔薄白，脉象浮紧，重取无力。先父接着说了一句：此为风寒闭束于外，正气虚衰于内。急宜辛温疏散，益气助阳，以挽危象。遂处《金匮要略》附方续命汤（《古今录验》）合参附汤：麻黄15g（先煎去上沫），杏仁9g（捣），桂枝15g，炒白芍15g，东参9g（另包先煎），熟附子9g（开水先煎1小时），当归30g，川芎15g，细辛3g，防风9g，蔓荆子9g，炙甘草9g，生姜2g，红枣5枚（去核）。1剂，嘱先煎麻黄去沫，然后放入他药，取汁频服。处方后，急令煎药，并在危重病人隔壁等候。
从开始服用先父即坐其床边察切观视病情。服一煎后约半小时许，患者彻身有微汗出，汗后搐搦、寒战消失，烦躁、乱语亦渐失，亦不呻吟能安睡。先父嘱其随床人：“二煎勿服，任其安睡，慎勿呼之。”次晨病人家属来告：“昨夜病人熟睡后体微时黏汗，终未见大汗。服药4小时后，身汗渐止，神智已清醒，能对答问话。”先父往诊，患者神智已清楚，自己能口述病情，身体已不觉有寒意，观之一如常人，惟头稍痛微晕，知饥索食，想吃东西。望舌舌正苔薄白，诊脉脉息平静，先父结合平素之疾，再处一方。处方：当归15g，生地9g，炒白芍15g，川芎9g，秦艽9g，荆芥穗6g，蔓荆子9g，钩藤24g，天麻9g，茯苓15g，炒枣仁30g（捣），珍珠母30g（捣，先煎），玳瑁4.5g（捣，先煎），甘草6g。嘱服两剂，每日水煎服1剂，先父即返故里。进两剂后患者家属来告，诸症新旧皆平，食、眠、便俱佳，一如常人。
瑞霭按：虽然当时我对中医还是一知半解，但是此案让我认识到中医救急危病重症的效果，只要辨证精当，就能“出奇制胜，斩关夺命”。后来随着对经典理解的加深，临床经验的不断积累，方才悟出其中的道理。《内经》云：“风气循风腑而上为脑风，新沐中风为首风，犯大寒内至骨髓为脑逆头痛……”此脑逆之头痛是也。本案辨证要点有三：一是从无汗、寒战、脉象浮紧说明风寒闭束于外；二是从脉象重取无力说明正气虚衰于内；三是从剧烈头痛、神志不清等症分析，先父将其诊为风寒犯脑，选用《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》附方续命汤（《古今录验》）合参附汤加味，辛温发散，益气助阳，以挽危象。药虽仅服一头煎，但服药得法，使彻身汗出而外束表闭之风寒发散；参附同用使正气虚衰于内恢复；剧烈头痛除，神志清楚，病入坦途。再据病情疏拟养血疏风、平肝息风、宁心安神之方二剂，调治而愈。
【本文选自《 中国现代百名中医临床家丛书：柴瑞霭》（中国中医药出版社出版，柴瑞霭著）】
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