胡希恕寄语：下大功夫学好六经辨证
胡希恕先生生前力倡六经辨证是中医辨证的基础和灵魂，可谓言之凿凿！作为经方大师，胡老率先垂范，每每运用六经辨证，以经方治疗温病，尤显其卓著的疗效！盛夏暑热，门诊依旧，难得空闲一天午后小睡。
醒来竟感到周身酸楚不适，颈项强直不舒，脑内昏蒙不爽，继而面色缘缘正赤，无汗，恶寒不明显，测体温38.5℃。自辨为阳明表证，本可一汗而解。遂开葛根汤（原方剂量比例）加生石膏45g，1剂；服药一时许，遍身渍渍汗出，然非汗后脉静身凉，而是汗出阵阵，势如潮水，除项背肌肉略显轻松外，余症未见好转，彻夜不能安睡直至天明，再测体温37.8℃。自知发汗太过，犯了“不可令如水流漓，病必不除”之诫。面对徒见汗出而表不解，余改用桂枝加葛根汤加生石膏、乌梅，1剂汗收，体温37.3℃；但未过半日，体温复升至37.8℃。
余昏昏然中思考，此次发烧未有任何感冒的前期症状，又时值暑热，苔白厚腻，纳差不渴，颇类《温病条辨》所言之“湿温”，遂开三仁汤加西瓜翠衣60g、生石膏45g，2剂。
1剂药后，体温徘徊在37.5℃上下，溏便2次；这两剂药可谓昼夜连服，周时观之，结果让我失望，到翌日上午，体温依旧维持在37.7℃,未见寸功！
就这样三天下来几经折腾，搞得我疲惫不堪，每天不过是一小碗米粥，煮几枚红枣，且勉强食之。
关键是下午还有门诊，我一人是小，二十来个病人大热天的徒劳往返就太对不住了！
于是我咬牙爬起来，没活动几步竟是虚汗淋漓，我劝自己冷静下来，心里却直骂自己无能！一个湿温，湿温……
思维在这里突然停了一下，“湿温”？为何不用六经辨证？
对，六经辨证！
病初起大汗后，体温便在37.8℃以下徘徊，从发热程度言，既非太阳又非阳明，而是少阳。少阳者小阳也，这种低烧恰似在表之“血弱气尽腠理开，邪气因入与正气相搏”的热型特点，与太阳病传少阳出现的“往来寒热”之热型，病机上并不矛盾。更何况有舌上苔白、口苦、胸胁苦满，神情默默不欲饮食，且已经汗后，唯有和解一法！于是速开小柴胡汤（按原方药量比例）加生石膏60g、苍术10g、地骨皮10g，1剂。
于服药前重测体温：37.7℃，药后用信念支撑着外出上班。
一路自觉发虚是肯定的，不过服药一个小时后，胃里发堵发满的感觉在慢慢消失，胸中畅快很多。尤可喜者，尽管头顶盛夏的烈日，汗反而一点点收敛！——这让我看到了希望。
门诊坚持到下午4点时有些虚脱——毕竟3天来进食甚少，幸好一位朋友拿出上好的葡萄干、果仁为我“救急”，就这样坚持到看完所有病人。
下班后到家快晚上7点了。“阳气者，烦劳则张”，按一般规律，这个时段正是体温迅速上升之时，我虽然甚感疲乏，但头脑昏沉的感觉竟也消失不少！复测体温：37.0℃。并且自发病以来第一次有饿的感觉，吃了一碗鸡蛋西红柿肉丝面条。至晚10点，体温：36.3℃，高高兴兴地服了第二煎药。
翌日体温：36.0℃，恢复如初。
不禁感叹：胡希恕老师生前力倡六经辨证是中医辨证的基础和灵魂，可谓言之凿凿！
至于三仁汤，吴鞠通首开其端将其列入“上焦篇湿温”的主治方，于是后世乐其浅近者相与宗之，什么宣上畅中渗下……恰如胡老所说：“三仁汤方不过燥湿利水之剂，用于水停心下，而为喘满咳逆等证，或当有效，然施于湿温表证，大是非法。”
早年在系统攻读完《伤寒论》和《金匮要略》后，在刘渡舟老师指导下开始学习《温病条辨》，突出的感觉是这本书学起来容易得很。刘老说：“全因你有了伤寒的底子，《伤寒论》是中医临床最难啃的一块骨头，也是最吃功夫的一门功课，有了这个基础，再学后世的东西易如反掌，包括《温病条辨》。而且还具备鉴别的眼光，可以看出后世医家的一些学术漏洞。”
岁月如梭，34年过去了，恩师当年的这些教诲如在耳畔！在后来深入研读对比《伤寒论》与《温病条辨》时，用《伤寒论》这把尺子来衡量《温病条辨》，我感到这两本书的学术价值完全不在一个档次上！前者是饱含光华劲气内敛的美玉，而后者却是瑕疵互见的。如后者书中仅就上、中、下三焦篇这一大块，翻阅笔者1997年的研读笔记，记录其错讹、混乱、粗陋之处竟达169处（另有专论）之多！
吴鞠通《温病条辨》从文体到语言完全模仿仲景，自编条文同时自己注解，用刘渡舟老师话说，“完全是自拉自唱”。就内容言，该书涉及方剂（去掉重复者）203首，其中仲景方及其方加减约占了一半；另一半绝大部分来自叶天士的《临证指南医案》，吴鞠通把《临证指南医案》大拆大卸，随意取舍,然后自拟方名。
从张仲景《伤寒论》的角度看《温病条辨》，会非常清晰，一目了然！
大道至简，随便拿出《伤寒论》一条，我们来品读。比如第233条：“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”仲景从阳明病入手，而且病至阳明腑实之里（不大便）来谈小柴胡汤的运用，仅据“舌上白苔”四字，认为“可与小柴胡汤”，不言“主之”，而言“可与”，大有斟酌之意。因病入阳明腑实之里，以法当攻下，顺其病势，使热邪从大便而出。然观其舌象苔白，说明在上有津液不化的一面，所以常中有变，仍从少阳枢机论治，用小柴胡汤，使其“上焦得通”，这个“通”是通降肺气，肺气一降于是“津液得下”，输送于肠道，助大便下行。如此上下通降，中焦气机得以缓解恢复，于是“胃气因和”。这是讲上中下三焦的关系，从阳明病本可用攻下法，一变而走小柴胡之和法，境界大开！辨证到了这一步，一般来说已经结束。然仲景穷追不舍，抓住少阳主枢这个机窍，进而将“胃气因和”的标准做了明确的表述——“身濈然汗出而解”！可谓点睛之笔，非常精彩！这又给出了一个由内向外的思路：在内胃气因和，在中气血调畅，在外营卫调和，于是才有“身濈然汗出而解”的结果，境界全出！请问这是何等层次的辨证？比起吴鞠通那个“三焦辨证”水平高出不知多少！一个小柴胡汤，在仲景手下真是纵横开阖，运用得活灵活现！
平心而论，温病学派的顶级大家，如叶天士、王孟英等，都是深通伤寒的大家。但从理论体系（或者说框架）上讲，他们仍然没有越出《伤寒论》的六经范畴。
所以我觉得，对于中医，不论做学问还是搞临床，都需要由源到流，中医的“源”就是《黄帝内经》《难经》《伤寒杂病论》《神农本草经》。源头的东西功底扎实了，临证则胸中有本。至于后世各家各派，自可顺流而下。
学中医绝不能“逆流而上”，先热衷于明清诸家。如同学习古汉语，功夫一定要下在先秦两汉上，而不是唐宋以降。关于这一点，明末清初文人李渔就说过：学文“当自古本始，古本既熟，然后间以新词，切勿先今而后古”。作为小说家、美学家、剧作家及戏剧理论家的李渔，他就是这样一路循古走过来的，因而根深叶茂，成绩斐然。
医文相通，理出必然。
所以，作为中医传人，我们的立足点一定要放在《黄帝内经》《伤寒杂病论》等经典著作上，而不是明清以降的某家某派。我的中医朋友里就有对《傅青主女科》“吃”了一辈子的，还有穷究《医林改错》的，对陈士铎的《辨证录》顶礼膜拜、对《景岳全书》还有东垣学说焚膏继晷钻研的。精神固然可嘉，但恕我直言，路数不敢恭维。这些名家，只有在学好仲景学说的基础上加以参考而已，而不必倾尽全力。为什么这样说呢？理由很简单，临证看病错综复杂，有些棘手的慢性病更需要我们中医大夫“转换思路”而灵活变通，张仲景的《伤寒杂病论》是吾辈临证最大的活水源头。
中医不好学，一旦走了弯路你面前便是荆棘丛生，事倍功半。如果那样，临证由于辨证不明不透而常常陷入困惑，又没有自辨能力不知错在哪里。很多病治不好也治不坏，原因就在于对《伤寒杂病论》缺少功底，没有学到张仲景的思维。尤其是中医临床大夫，仲景学术是中医临床治疗学这棵树的主干，是值得吾辈下大功夫钻研的。
以上这些话是本人经过几十年临床经验教训后，重新思考审视而得出的肺腑之言，赶上这次发热体验而急欲呼之。
【本文选自《中医传承思辨录——跟师刘渡舟，胡希恕，许振寰学医暨临证四十年手记》（中国中医药出版社出版，单志华著）】
学习了 lixuan818 发表于 2016/9/28 14:41
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