虽经尽力施治却无效的病案
本帖最后由 wxlzm518 于 2016/8/12 18:26 编辑看到两则病案，与同好分享，欢迎探讨。
古语云：“人之所患在病多，医之所患在道少。”在科技高度发展的今天，医学领域中仍有许多未解之秘。医生对患者四诊合参，认真结合临床各项检查，审慎处方，自认理法方药丝丝入扣，服后却无效。而患者求治心切，不肯另择医生，高度信任，耐心配合，仍不见功时，这是最最令人惭愧不安的。
从北京来到珠海，去岁接诊了数名患者，至今无效，特录此求教于同道：
黄某，男，36岁，湖北黄岗人。电话136.。。。6012.2013年3月12日初诊。患腰痛三年，久治无效，起病缘于2012年9月10日晚上，一次性饮了两瓶啤酒，至夜四时，肾区绞痛放射至腰背急诊入院，超声检查示，左肾见五毫米乘四毫米大小结石，经碎石治疗疼痛缓解出院。当年10月，腰部疼痛加剧，颈椎转侧受限。拍片示，颈部及腰部轻度骨质增生，腰椎间盘轻度外突。诸多检查不能支持其疼痛之严重。曾高度怀疑强直性骨髓炎，除化验Iα-β27-dnА阳性外，其余皆不支持。经门诊中医治疗三个月，以温阳益气止痛为法，附子每日用量达130克（每日二剂，每剂用附子65克），至口舌鲜红，渴喜凉饮，颈部热疮累累，仍然难以止痛。其疼痛每于凌晨二时发作，往左睡则左侧疼痛，往右侧躺则右侧疼痛，俯卧则全腰疼痛，若平躺则疼彻骨髓，故无法再睡，只能下床活动，熬到天明稍可缓解。到了早上八时许，腰痛基本停止。如此周而复始，苦不堪言。曾数次住院治疗，每次达一个多月之久，无论中药西药，针炙按摩，皆不见效，届时必于疼痛中醒来。诊其形体壮实，语音洪亮，眠食俱佳，舌脉正常。先以张锡纯活络效灵丹加味：当归30克，丹参30克，乳香10克，没药10克，杜仲、骨碎补、川断各15克。服药四剂，如石投水。
二诊师法姜春华老中医之蠲痹汤化裁：生地150克，威灵仙、秦艽、蚕砂、乌梢蛇、五加皮、独活、川断、杜仲、狗脊各15克，川乌10克先煎。八剂后仍没有减轻，只是疼痛的时间稍往后移，由凌晨二点推迟了两个小时，至四时开始疼痛。虽无显效，但自觉可以忍受。遂以此方加减，前后服用两个多月，时轻时重。《神农本草》 石斛条下云：“主伤中，除痹下气，补五脏虚户。”古医家认为石斛可治骨中久痛，疏方以石斛100克，加瘦肉100克煎汤食疗，仍然难以止痛。
李某某，男，50岁，中山人。电话：150。。。。2473.初诊2013年2月19日。患者十年前感冒发热未愈 ，误犯房室，以致头剧痛如劈，广州省内求医十载，作各种检查未见占位性病变，血脂血压正常，服中西药无数，采用针炙推拿，也不起作用。其痛以前额和眉棱骨为著，绵绵而痛，无休无止。间有头晕，时轻时重，其痛剧烈时无法站立。其脉沉弦，舌质紫暗，苔白厚。诊为风寒头痛，用川芎茶调散化裁：川芎60克，荆芥12克，白芷12克，葛根30克，炙甘草10克，生姜引。服药一周无效。久痛入络，用血府逐瘀法加祛寒药也不减轻。三诊已至3月下旬，珠海春光明媚，气温升至28度，女孩子们早就赤脚超短裙，而李某某仍着棉服来诊。他自小足心发热，虽冬日也赤脚外出。然三阴交穴以上至股其冷如冰，厚被严捂终夜，也暧和不了。双手冰凉，握之良久竟然觉有丝丝寒气逸出。平素恶寒喜暧，饮水也要烫口。否则恶心欲吐。舌上白苔每日至午后渐次增多，到傍晚则塞满口中。少气无力，每至食后尤甚，需昏睡半个时辰稍缓。然纳食尚无大碍。一日分四时，午后为阳中之阴，阳气渐至消减之时，脾胃之阴寒上乘，故白苔满口。方以补中益气加味，补脾气壮元阳以祛阴寒。炙甘草30克，黑附子30克先下，党参15克，黄芪30克，升麻、柴胡、陈皮、枳壳各10克。服药两周仍然无效。其舌苔纯白而厚，扪之糙手，无论温化寒湿或淡渗利湿皆未让其消退。此后数月，以太少合病，阴寒湿浊上泛立论，附子汤理中汤加味，补肾阳壮脾气，仍未好转。今日电话随访，仍旧生活在绵绵而痛的苦海之中，一年来又住院两次皆未找到病因解除痛苦。
以上两例患者经我数月治疗无效，患者没有一丝责怪，但却成了我心中挥之不去之痛，如鲠在喉，不吐不快。十步之内必有芳草，闻道有先后，术业有专攻，无论前辈后生有回春妙法，望能施之援手。
第二例，是否是病重药轻？或者附子未效？ 患者1只说了腰疼症状，无法详细辩证；患者2初步判定少阴表证，麻黄附子细辛汤。 二者寒湿极重，通阳利水为先，水行则血行，方中少见利水之药。 本帖最后由 xmjulytiger 于 2016/8/12 14:00 编辑
先看患者二，病起为劳伤过度，致气血亏虚，不能上荣脑髓，参看前方无效，不可再作发散，当以补养阴血为重。经方选炙甘草汤加牡蛎。时方用四物汤加味——熟地黄、当归、鸡血藤、白芍、阿胶、何首乌、枸杞子、川芎、大枣。
再看患者一，碎石术后，当视为坠堕损伤，丑时发病，治从肝经，时方选复元活血汤，可酌情加杜仲，地龙。经方用王不留行散或桃核承气汤加肉桂附子。 这两例病案都应该温阳散寒！用药应注意药性的寒热温凉！温散为主！ 黄某病案建议用猪苓汤加味治之，参考医案见门纯德《名方广用》一书！
李某某病案建议在辨证论治处方中加土茯苓60~120克，参考资料见《缪希雍医学全书》一书道士传治疗头疼验方。
基本思路是：辨证论治+专方专药——此岳美中论医集中的论述也！
病人左躺左疼，右躺右疼的症状，貌似支持身体里边有痰饮类的东西 应该除湿，寒湿难除，应与中药轻剂 病案一发病时应该是太阳病，迁延不愈传少阳，发病时间早上2：:0-8:00，基本符合少阳经的运行时间，我觉得可以从少阳论治。
病案二患者应该是太阴病、血淤，患者舌质紫暗，应该用活血化瘀法，曾看过一个医案，舌苔厚用活血化瘀法后去掉了，我觉得可以试试。
一点个人意见，见笑了！