仲景教学：脏腑经络脉证（纯干货）
导语：《金匮要略》中的“脏腑经络先后病脉证”，是张仲景根据《黄帝内经》《难经》的理论，结合自己的实践经验而得。其对杂病的病因、病机、诊断、治疗以及预防等方面，均已举例说明。学习张仲景杂病理论，首先必须学好本篇作为基础！一、问曰：上工①治未病②，何也？师曰：夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾③，四季脾旺不受邪，即勿补之；中工不晓相传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也。
夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之。（酸入肝，焦苦入心，甘入脾。脾能伤肾，肾气微弱，则水不行；水不行，则心火气盛，则伤肺；肺被伤，则金气不行；金气不行，则肝气盛，则肝自愈。此治肝补脾之要妙也。）
肝虚则用此法，实则不在用之。经曰：“虚虚实实，补不足，损有余。”是其义也。
余脏准此。
【校勘】
“酸入肝……此治肝补脾之要妙也”一段，《金匮要略心典》谓非仲景原文，系后人旁注误入正文。
【词解】
①上工：指高明的医生。
②治未病：这里是指治未病的脏腑。
③实脾：即调补脾脏之意。
【释义】
本条首先说明五脏之间，有互相联系、互相制约的作用，一脏有病，可以影响他脏。治病时必须照顾整体，治其未病之脏腑，以防止疾病的传变。如见肝之病，应该认识到肝病最易传脾，在治肝的同时，当先调补脾脏，就是治其未病。其目的在使脾脏正气充实，不受邪侵。四季脾旺不受邪，即勿补之，须活看，就是说，如脾脏本气旺盛，则可不必实脾。这说明任何治病方法，必须灵活运用，而不是一成不变的。反之，见肝之病，不解实脾，惟治其肝，这是缺乏整体观的治疗方法，自然不能得到满意的效果。
其次，指出治病当分虚实，仍举肝病为例来作说明。肝病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之，这是治肝虚的方法。酸入肝，肝虚当补之以本味，所以补用酸；焦苦入心，心为肝之子，子能令母实，所以助用焦苦；甘味之药能够调和中气，《难经·十四难》说，“损其肝者缓其中”，所以益用甘味之药。至于肝实病证，便须泻肝实脾，上法就不适用。
最后引用经文，对于虚实的治法作出结论：虚证如用泻药，则虚者更虚；实证如用补法，则实者愈实。必须虚则补之，实则泻之；补其不足，损其有余，才是正治。肝病如此，心、肺、脾、肾等脏，可以类推，所以说“余脏准此”。
本条所论，在临床运用上很有指导意义。临床上遇到的肝病，往往先见头昏、胁痛、胸腹胀闷，以后饮食减少、乏力、苔腻、脉弦或滑等症相继出现。这些症状，都与肝、脾有关。可见肝病传脾的理论，在临床上证明是基本正确的。又如肝虚之病，临床所见，有头目眩晕、视力减退、失眠多梦、舌光红、脉弦细等症，治疗上直接用芍药、五味子、山萸肉、酸枣仁等药调中，往往取得较好效果，即是根据“补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之”的原则。如《临证指南》曹氏案，用牡蛎、白芍、炒生地、菊花炭、炙甘草、南枣肉以治肝虚风动，方中生地、菊花均炒用，即取“助用焦苦”之意。后世治肝之法，认识肝有体用之不同，治肝虚用滋水涵木、养血濡肝等法，从相生方面以养肝体；治肝实用清金制木、泻肝实脾等法，从相制方面以理肝用，也即是从本条虚实异治的基础上进一步发展而来。
二、夫人禀五常①，因风气②而生长，风气虽能生万物，亦能害万物，如水能浮舟，亦能覆舟。若五藏元真③通畅，人即安和。客气邪风④，中人多死，千般疢难⑤，不越三条：一者，经络受邪，入藏府，为内所因也；二者，四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也；三者，房室、金刃、虫兽所伤。以此詳之，病由都尽。
若人能养慎，不令邪风干忤经络；适中经络，未流传藏府，即医治之。四肢才觉重滞，即导引、吐纳⑥、针灸、膏摩⑦，勿令九窍闭塞；更能无犯王法禽兽灾伤，房室勿令竭乏，服食节其冷热苦酸辛甘，不遗形体有衰，病则无由入其腠理。腠者，是三焦通会元真之处，为血气所注；理者，是皮肤藏府之文理也。
【词解】
①五常：即五行。
②风气：这里指自然界的气候。
③五藏元真：指五脏的真气。
④客气邪风：指不正常的气候，常为病毒侵袭人体之诱因。
⑤疢难：疢音趁。疢难即疾病。
⑥吐纳：是调整呼吸的一种养生却病方法。
⑦膏摩：用药膏摩擦体表一定部位的外治方法。
【释义】
本条论述人与自然有密切关系，强调预防疾病重于治疗。首先指出自然界正常的气候，能生长万物；不正常的气候，能损害万物，对人体亦不例外。但同时又指出，人对于自然不是无能为力的，疾病是可以预防的，只要五脏真气充实，营卫通畅，抗病力强，则“正气存内，邪不可干”。只有在正气不足的情况下，邪气病毒才能乘虚而入，为害人体，甚至造成死亡。疾病的发展变化虽多，但不出下面三种情况：一是经络受邪，就传入脏腑，此为邪气乘虚入内；二是皮肤受邪，仅在血脉传注，使四肢九窍壅塞不通，其病在外；三是房室、金刃、虫兽所伤，此又与上述因素不同。后段重申若人能养生防病，邪气就不致侵犯经络；倘一时不慎，外邪入中经络，即应乘其未传脏腑之时，及早施治。比如四肢才觉重滞，即用导引、吐纳、针灸、膏摩等方法治疗，不使九窍闭塞不通。只要平时对房室、饮食、起居等各方面，都能注意调节，再能防备意外灾伤，使体力强壮，则一切致病因素，自然无从侵入腠理。本条最后两句，大意是说人体的腠理是营卫气血交会出入之处，具有防御疾病的机能。
三、问曰：病人有气色见于面部，愿闻其说。师曰：鼻头色青，腹中痛，苦冷者死一云腹中冷，苦痛者死；鼻头色微黑者，有水气；色黄者，胸上有寒；色白者，亡血也，设微赤非时者死；其目正圆者痉，不治。又色青为痛，色黑为劳，色赤为风，色黄者便难，色鲜明者有留饮。
【释义】
本条举例说明面部和鼻部的望诊在临床上的应用。
鼻位于中，内应于脾。现在鼻部出现青色，青是肝色，又见腹中痛，为肝乘脾；如再见极度怕冷，则属脾阳衰败。鼻部色现微黑，黑为水色，此属肾水反侮脾脏之象，所以主有水气。色黄是指面色黄，不单纯指鼻部。黄为脾色，由于脾病不能散精四布，因而水饮停于胸膈之间，所以色黄者胸上有寒，寒指水饮而言。面色白是血色不能上荣于面，失血过多之征，所以色白者主亡血。如亡血之人面色反现微赤，又不在气候炎热之时，此为血去阴伤，阴不涵阳，虚阳上浮之象。目正圆是两眼直视不能转动，此为风邪强盛，五脏之精气亡绝，多见于痉病，证属不治。但必须指出，本书各篇中所称死或不治，多为表明疾病已陷于危笃的说法，并非绝对不治，不可以辞害意。“色青为痛”以下一段，仍论面部的望诊。
青为血脉凝涩之色，所以主痛。黑为肾色，劳则肾精不足，其色外露，所以主劳。风为阳邪，多从火化，火色赤，所以面赤主风。
黄为脾色，脾病不能运化津液，所以便难。面色鲜明为体内停积水饮，上泛于面，形成面部水肿，所以反见明亮光润之色。
四、师曰：病人语声寂然①喜惊呼者，骨节间病；语声喑喑然②不彻者，心膈间病；语声啾啾然③细而长者，头中病。一作痛。
【词解】
①语声寂然：谓病人安静无语声。
②喑喑然：形容声音低微而不清彻。
③啾啾然：形容声音细小而长。
【释义】
本条举例说明闻诊在临床上的应用。骨节间病，指关节疼痛一类病证。由于痛在关节，转动不利，动则作痛，故病人常喜安静，但偶一转动，其痛甚剧，故又突然惊呼。心膈间病，指结胸、痞满、懊憹一类病证，气道窒塞，所以发声喑喑然而不彻。
头中病指头中痛，痛在头中，如作大声则震动头部，其痛愈甚，所以声不敢扬，但胸膈气道正常无病，所以声音虽细小而能清长。
五、师曰：息摇肩者，心中坚；息引胸中上气者，咳；息张口短气者，肺痿唾沫。
【释义】
本条论察呼吸、望形态以诊察疾病的方法。息，指呼吸。息摇肩，是呼吸困难，两肩上耸的状态，常伴见鼻翼扇动、咳嗽不爽、声音嘶哑等症，属肺气不宣、痰热内蕴所致，所以说“心中坚”。心中，指胸中；坚，指痰热内蕴而成实。息引胸中上气者咳，为胸中有邪，阻塞气道，以致肺气不降，呼吸时气上逆而为咳。息张口短气者，肺痿唾沫，乃上焦有热，以致肺叶枯萎，肺气不足，同时津液亦被煎熬而成痰涎，所以病人常吐涎沫，而呼吸时则呈张口短气的状态。
六、师曰：吸而微数，其病在中焦，实也，当下之则愈；虚者不治。在上焦者，其吸促①，在下焦者，其吸远②，此皆难治。呼吸动摇振振者，不治。
【词解】
①吸促：指吸气浅短。
②吸远：指吸气深长而困难。
【释义】
本条从呼吸的形态不同，辨别病位之上下，并判断其预后的吉凶。吸而微数，是吸气短促，多由于中焦邪实，气不得降所致。下其实，则气机通利，呼吸自然恢复常态。若邪实而又正虚，不能任受攻下，则为难治。在上焦主要指病在肺，吸促是肺气大虚；在下焦主要指病在肾，吸远是元阳衰竭，皆为难治。假使呼吸时全身振振动摇，这表示呼吸困难已极，无论病证在上在中在下，皆属不治。
七、师曰：寸口脉动者，因其旺时而动，假令肝旺色青，四时各随其色①。肝色青而反色白，非其时色脉，皆当病。
【词解】
①四时各随其色：指春青、夏赤、秋白、冬黑。
【释义】
本条说明四时季节改变，脉象和色泽也有变动，但有正常与异常的不同。如春时肝旺，脉弦，色青，是为正常。假如此时色反现白，脉反现毛（秋脉），是为非其时而有其色脉，即属不正常的现象。本条旨在说明四时气候的变化，可以影响人体的生理机能，表现于色脉，学者当领会其精神而不可拘泥。
八、问曰：有未至而至，有至而不至，有至而不去，有至而太过，何谓也？师曰：冬至之后，甲子夜半少阳起，少阳之时，阳始生，天得温和。以未得甲子，天因温和，此为未至而至也；以得甲子，而天未温和，为至而不至也；以得甲子，而天大寒不解，此为至而不去也；以得甲子，而天温如盛夏五六月时，此为至而太过也。
【释义】
本条举例说明四时气候有正常与异常的情况。冬至之后甲子夜半，实际是指冬至后六十天的雨水节，此时阳气始生未盛，称为少阳之时，天气转为温和，是正常的气候。如在此时之前，天气已转温和，此为未至而至，是时令未至而气候已至；如已交雨水节，天气未转温和，此为至而不至，是时令已至而气候不至；如此时天气不但未转温和，且严寒不解，此为至而不去，是时令已届雨水而寒冬之气候当去而不去；如交雨水节后，天气竟转热如盛夏五六月时，此为气候至而太过。
凡此皆为异常。异常的气候，往往影响人体发生疾病，必须注意调摄。治病用药时也必须看到这点，因时制宜。
九、师曰：病人脉浮者在前①，其病在表；浮者在后②，其病在里，腰痛背强不能行，必短气而极也。
【词解】
①前：指关前寸脉。
②后：指关后尺脉。
【释义】
本条举例说明同一脉象，其出现的部位不同，主病即有差异。寸口属阳主表，浮在寸口，是邪在表，为外感之病。
尺脉属阴主里，浮在尺部，是病在里，为内伤之病。由于肾阴亏损，阳气不能潜藏，所以两尺脉浮。肾主骨，腰为其外府，其脉贯脊。肾虚精髓不充，腰脊失养，故腰痛、背强、骨痿不能行走，甚则不能纳气归源，呼吸短促，濒于危笃之候，故云“极”。但须指出，表证属实者之见浮脉，必浮而有力；里证属虚者之见浮脉，必浮而无力。
十、问曰：经云：厥阳独行，何谓也？师曰：此为有阳无阴，故称厥阳。
【释义】
本条说明“厥阳独行”之病理，厥阳独行，是人体阴阳失去相对的平衡，阳气偏胜，孤阳上逆，有升无降，故称“有阳无阴”。临床上所见到的肝阳上亢，面赤眩晕，甚至跌仆，即属这一类性质的病证。
十一、问曰：寸脉沉大而滑，沉则为实，滑则为气，实气相搏，血气入藏即死，入府即愈，此为卒厥①，何谓也？师曰：唇口青，身冷，为入藏即死；如身和，汗自出，为入府即愈。
【词解】
①卒：同猝。卒厥，是忽然昏倒的一种病证。
【释义】
本条举卒厥证为例，说明病证入脏者难治，入腑者易愈。这里的寸脉，指两手的寸部脉而言。“沉则为实，滑则为气，实气相搏”三句，是从脉而解释卒厥证的病理，但句中有省文，应该说沉大则为血实，滑则为气实，血实与气实相并，意方完整。
左寸候心主血，右寸候肺主气，本证血气相并，故脉应于寸部。血气既相并而成实，已为病邪而非正常的血气，故云入脏即死，入腑即愈。但入脏入腑是假设之词，犹言在外在里。即死即愈也只是相对的说法，不能看成绝对。如本条所云入脏，指唇口青、身冷现象，唇口青是血液瘀滞不流，身冷为阳气涣散，病情严重，故云即死。所云入腑，指身和、汗自出，是血气恢复正常运行的现象，故云即愈。
十二、问曰：脉脱①入藏即死，入府即愈，何谓也？
师曰：非为一病，百病皆然。譬如浸淫疮②，从口起流向四肢者可治，从四肢流来入口者不可治；病在外者可治，入里者即死。
【词解】
①脉脱：指脉乍伏不见。是邪气阻遏正气，血脉一时不通所致。
②浸淫疮：是皮肤病之一种，能从局部遍及全身。
【释义】
本条举脉略证，是承上条卒厥一病而言。卒厥，其脉有见沉大而滑者，亦有脉乍伏而不见者，但入脏即死，入腑即愈的病理则相同，故设为问答以明之。
以上两条的主要精神，在说明病在脏，病势重；病在腑，病势轻。病由外传内的难治；由内传外的易治。这是一般规律。所以说：“非为一病，百病皆然。”
十三、问曰：阳病①十八，何谓也？师曰：头痛，项、腰、脊、臂、脚掣痛。阴病②十八，何谓也？师曰：咳，上气，喘，哕，咽③，肠鸣，胀满，心痛，拘急。五藏病各有十八，合为九十病，人又有六微，微有十八病，合为一百八病，五劳七伤六极④，妇人三十六病，不在其中。
清邪居上，浊邪居下，大邪中表，小邪中里，（殸禾）饪⑤之邪，从口入者，宿食也。五邪⑥中人，各有法度，风中于前⑦，寒中于暮，湿伤于下，雾伤于上，风令脉浮，寒令脉急，雾伤皮腠，湿流关节，食伤脾胃，极寒伤经，极热伤络。
【词解】
①阳病：是指属外表经络的病证。
②阴病：是指属内部脏腑的病证。
③咽：音噎，指咽中梗塞。
④六极：指气极、血极、筋极、骨极、肌极、精极。极是极度劳损的意思。
⑤（殸禾）饪：（殸禾），读如馨。饪，音任。饪指饮食。
⑥五邪：指风、寒、湿、雾、饮食之邪。
⑦前：指午前。
【释义】
本条是古人对于疾病的一种计数方法。头、项、腰、脊、臂、脚等六者，病兼上下而在外，通谓之阳病。咳、上气、喘、哕、咽、肠鸣、胀满、心痛、拘急等九者，病兼脏腑而在内，通谓之阴病。阳病中有营病、卫病、营卫交病的不同，此一病而有三，三六得一十八，故曰阳病十八。阴病中有虚病、实病的区别，此一病而有二，二九得一十八，故曰阴病十八。五脏各有十八病，谓五脏受风寒暑湿燥火六淫之邪而为病，有在气分、血分、气血兼病三者之别，三六合为十八，所以说五脏病各有十八，五个十八，合为九十病。六微谓六淫之邪中于六腑，腑病较脏病为轻，所以称为六微。六微亦有气分、血分以及气血兼病三者之别，三六合为十八，六个十八，合为一百零八病。至于五劳七伤、六极以及妇人三十六病，不是六气外感，尚不包括在内，所以说“不在其中”。
清邪谓雾露之邪，浊邪谓水湿之邪。大邪、小邪，前人对此有不同的说法。《李今庸金匮要略讲稿》云：“大邪：即指漫风之邪，漫风虽大而力散，故中于表分。小邪：即是户牑隙风，隙风虽小而力锐，故中于里分。”五邪中人，各有法度，谓所伤之部位及所表现之脉象，有一定的规律可循。如风为阳邪中于午前，而脉必浮缓。寒为阴邪中于日暮，而脉必紧急。湿为重浊之邪，故伤于下而入关节。雾为轻清之邪，故伤于上而及皮腠。胃主纳食，脾主运化，故饮食不节，则伤脾胃。经脉在里为阴，络脉在外为阳，寒气归阴，所以寒极则伤经；热气归阳，所以热极则伤络。
十四、问曰：病有急当救①里救表者，何谓也？师曰：病，医下之，续得下利清谷不止，身体疼痛者，急当救里；后身体疼痛，清便自调者，急当救表也。
【词解】
①救：急先救治的意思。
【释义】
本条举例说明表里证同时出现，应以急者先治为原则。病在表，不可下，误下之，伤其脾胃，以致表证未除，里证又起。下利清谷不止，是里证，身体疼痛是表证，而以里证为急。因下利清谷不止，正气已经虚弱，不但不能抗病祛邪，进一步且将亡阳虚脱，故当急救其里以扶正气。如服药后大便已经正常，里证基本解除，则又须救表以祛其邪，以免再行传变入里，引起其他变化。
本条亦见于《伤寒论》，但彼为具体治疗，故列有方治，救里用四逆汤，救表用桂枝汤。此为论述治疗原则，故未出方。
十五、夫病痼疾①加以卒病，当先治其卒病②，后乃治其痼疾也。
【词解】
①痼疾：痼，音固。痼疾，是指难治的久病。
②卒病：这里是指新病。
【释义】
本条指久病新病同时存在，当以先治新病为原则。久病势缓，不能急治；卒病势急，稍缓能起变化。且痼疾难拔，卒病易治。故既有痼疾又加卒病者，一般当先治其卒病，后治其痼疾。但在痼疾与新病互相影响的情况下，治新病时又必须照顾到痼疾，如喘家病伤寒，用桂枝汤即须加厚朴、杏子。
十六、师曰：五藏病各有所得①者愈，五藏病各有所恶②，各随其所不喜者为病。病者素不应食，而反暴思之，必发热也。
【词解】
①所得：指适合病人的饮食居处。
②所恶：恶读去声。所恶，指病人所厌恶的饮食居处。
【释义】
本条主要指出，治疗疾病，除药物外，护理工作也很重要。如病人得到适当的饮食居处，能使疾病早期痊愈；反之，能使病情增剧。但五脏病的性质各有不同，因此，所得、所恶、所不喜，不能一概而论。如肝欲散，肺欲收；脾恶湿，肾恶燥；心病禁温食热衣，肺病禁寒饮食寒衣。又：病人的性情、生活习惯也各有不同，必须具体分析对待。此外，遇到病人突然想吃平素不喜欢的食物,这是脏气为邪气所改变，食后可能助长病气而引起发热，也不可不加注意。
十七、夫诸病在藏①，欲攻之，当随其所得②而攻之，如渴者，与猪苓汤。余皆仿此。
【词解】
①在脏：这里泛指在里的疾病。
②所得：相结合的意思。
【释义】
本条指出病邪在里日久不解，往往与体内有害物质如痰、水、瘀血、宿食等相结合，医者当随其所得，施以恰当的治法。例如渴而小便不利，即为热与水结，当用猪苓汤利其水，水去而热除，渴亦随之而解。他证亦可依此类推，如热与食结用大、小承气汤，热与血结用桃仁承气汤，理亦相同。
结 语
本篇对疾病的预防、病因、病机、诊断以及治疗等各方面，都作了概括性的论述。首先提出内养正气，外慎风邪，可以预防疾病。并举例说明各种疾病有一定的发展规律，可以根据脏腑互相影响、互相制约的关系，先治其未病之脏腑，以防止疾病的传变。未病时重视预防，已病后争取早期治疗，是本篇的一大特色。列“上工治未病”于首条，是有一定意义的。
在病因、病机方面，本篇主要从邪正两方面来阐述，认为人与自然息息相关，不正常的气候，常为邪气病毒侵袭人体的诱因，但主要关键还决定于正气的强弱，若五脏元真通畅，人即安和，病则无由入其腠理。而经络受邪，深入脏腑的疾病，必有内在因素。
其对于“千般疢难，不越三条”的归纳，为后世陈无择的三因学说奠定了基础。关于诊断方面，对望色泽、闻语声、视呼吸、察脉象，都作了示范性的介绍。指出病在表为浅，入里为深；在腑易治，入脏难愈；四时气候的变动，可以影响于色脉。其主要精神在于启发后学重视客观的诊断，以探求疾病的本质，判断预后的吉凶；治疗上必须针对病情，因人因时而制宜。
最后，在治疗方面，指出虚实必须异治，表里当分缓急，新久宜有先后，攻邪当随其所得，都通过具体病例作出原则性的提示。此外，又提出对病人的饮食居处，也必须加以注意。
本篇条文不多，但所论述的，从预防到治疗，从原则到具体，无不具备，全面而又简明，在全书中具有纲领性的意义。学好本篇，对于学习以下各篇，会有很大的启发。
【本文选自《李今庸<金匮要略>释义》（中国中医药出版社出版，李今庸编著）】
:) 素问灵枢8 发表于 2016/10/7 16:17
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