颅脑损伤恢复期一例---电针进行时
岳*男，28岁，本村人。2016. 1.7日，车祸，颅脑损伤入三甲医院。重症监护室17天，未手术。第53天出院回家。出院诊断：急性内开放性颅脑损伤、广泛轴索损伤、重症脑干损伤、硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、脑挫裂伤、颅底骨折伴鼻漏。出院前，累计体针、电针治疗14天。出院带药胞磷胆碱、脑复新片；继续去医院高压氧治疗一日一次。2016.3.7日初诊。问：醒睡节律，大致正常。语言，偶尔说一到两个单字。认人，少数亲属可以辨认，不能语言表达，偶尔可以点头示意。进食，需要辅助。二便失禁，例如大便失禁后知道身后有大便，侧身不动，亲属清理后，立即翻身。一些习惯性动作，例如上车时主动低头，进车后自动拉闭车门；辅助穿衣时主动配合等。望：眼神呆滞，凝视前方，偶尔转动。两眼视物时向内侧集中，状如“对眼”。室内散射光下，瞳孔中等散大，手电筒对光反应迟钝。两眼可以向左侧转动，但是右眼不能向右侧外展。左侧半身肌力和肢体运动正常。右侧下肢在扶持下可以缓慢步行约30米，稍停留后可以继续走30米远。步态大致正常，显著无力。上肢不能上举（因为无法交流），握拳。问及晨起时右臂偶有抬举动作，可以握拳辅助支撑移动身体。把瓜子放到手中，可以识别，如给以瓜子皮，主动扔掉，给以瓜子，能够自己送入口中，正常磕破后吐掉瓜子皮。
分析：意识：无法描述，只能勉强叫做障碍，似乎高级意识缺失，低级意识清晰。失语：能够准确理解语言，不能表达，没有构音性障碍，属于运动性失语。视觉：能够判断一般物体，视物时的“对眼”状态，与眼球运动障碍和瞳孔收缩不良有关。根据我对中风病人康复的经验判断，肢体偏瘫状态，随着时间推移和通常的锻炼，应该能够恢复到基本正常，不是当前治疗的主要问题。关键是高级意识的恢复、眼球运动的障碍，最关键的是语言障碍。
病人拒绝服药，西药片粉碎后装入西红柿等食品中，哄骗其吃下，所以中药无法用。唯一的治法首选电针。
近年来我极少用针，14年电针两例，15年电针一例。本例没有经验可据，只能借鉴我的电针治疗中风病例的经验和认识。
病人在医院时，全身手足上下肢每次扎十几针，通电30分钟，头部每次一针，不通电。
决定使用我自己的头针方法。需要两人按压全身，我同时固定头部才能完成，患者强烈挣扎抗拒。
每次两组四针。一组：前头顶区。单日，两针离中线约两横指，一针向后，一针向前。双日，在入发际一厘米处一针向左，一针向右。即，单日左右连接，双日前后连接，刺激相当于婴儿前囟部位。意在醒脑开窍。二组：百会斜刺向左下，连左侧耳尖上方约5厘米处自前向后；意在刺激正规头针的语言区，改善患侧脑功能。
每次通电20分钟。使用密波、疏波、疏密波。电量由小到大，逐步递增，在观察患者耐受性的同时，结合以往治疗清醒患者时的电量刻度。每次只通电一组，大约5分钟，轮换另一组；然后交换两电极。
在电针结束后，休息5分钟，按压转身，快速针刺风池穴，大幅度捻转、提插后出针，每日一侧，然后按摩约两分钟。由于患者反抗强烈，为防止颈椎损伤，四次后放弃扎针，改为单纯按摩两分钟双侧风池穴。
电针反应：从第三次开始，注意到眼球转动较为灵活，例如对旁边的儿童哭声，在我固定头部的情况下，迅速转动眼球寻声。第四次，开始前，注意到在同等室内散射光条件下，双侧瞳孔稍微缩小约1到2毫米，仍大于常人。第五次，电针过程中，出现颜面泛红，额头微汗。我回想起四天来电针过程中，尽管患者奋力挣扎，甚至稍见喘促，但是没有面红和汗出现象？这是阳气回复的指征，毕竟只有温、润之象才是春意盎然，生气勃勃，有望康复的佳象！相对而言，前几日的面色苍白，足部冷凉是秋杀之象。所以在原来每晚家属用热水泡脚的基础上，加入花椒煎汤泡脚15分钟，然后使用可以发热的膏药每晚两足心各贴一个。第六次，在按压患者准备扎针时，开始面色泛红，额头微汗。今天，第七次，扎针前，可见面色红润，额头血管微微隆起可见，准备扎针，刚刚按住患者，已经额头明显出汗。所以从六次起，电量只使用原来的大约1/2---2/3啦。
一周来，尤其是第四天开始，家属高兴地诉说各种进步迹象。行走显著加快，60米内没有疲劳感。眼睛较为有神，例如今天下午扎针时，20分钟之内，眼球时时转动，对周围人的呼唤、点头等明显灵活。昨晚第一次，父亲想起试试写字，患者用左手在纸上虽然歪歪斜斜，但是正确地写出自己的名字，这是正常人也比较困难的动作。自动两手交叉活动，主动小幅度摆动患侧肘关节。以往小儿子近前，患者推开，昨天开始儿子近前捣乱，患者主动亲近抚摸。在小便和大便以前，虽然不能明确地示意，但是显然坐卧不安，似乎有些感觉啦。治疗前，患肢可能痛觉过敏，不让动，这两天可以任人动作，不再抗拒。可以在劝说下服下粉碎的药片。唯一改善不明显的是语言问题，妻子问他，你是知道说不出来吗，患者点头。
显然患者正处在神经功能恢复的最佳阶段，自然恢复是主导。但是，这些进步都超出以往的恢复速度，至少可以理解为电针明显地起到了促进康复的作用，也使家属对其康复有了过高的希望。然而对我来说，压力倍增。今晚查阅了手头的神经病学与康复书籍，可惜最后还是只能落实到下周扎那个部位的问题。
下周，拟以电针语言一区、二区、三区为限。本来应该刺激枕部，追求眼球运动障碍的改善，由于仰卧按压较为安全，侧身按压因为患者不配合，为防止造成颈椎损伤，所以只在针后按摩风池穴和头针的视区。
这种病例，没有经验。我的电针方案，既不是规范的头针，也不是规范的体针。欢迎批评，希望指教！
13.3.16，喜出望外：本周一开始，一组：头针运动区下2/5；即语言一区，上下两针连接；二组：语言二区一针连接语言三区一针。20分钟后，按摩双侧风池穴。开始训练应答发音。
昨天电针时，我教学发音“啊”，病人模仿，只会呼气，不能发声。如果其父用手拧切肌肤，患者可以发出啊、痛等单字。昨晚9点多，其父教学发声，患者突然发出“啊”、“爸爸”“姐夫”“奶奶”等单词，家属高兴的打电话告诉我。今天我去扎针，看到患者对几乎所有提问都可以做出明确或者含糊的，一到几个字的回答。尽管多数是含糊不清的咕噜声，毕竟这才让人感到只有这种“交流”才算个完整的“人”。家属和邻居，当然包括我，喜出望外。
至此，说明患者的脑内语言通路是“通”的，其余仅仅是个时间问题。本来我前天的设想是最好在两周以内完成主动交流的“啊”，然后希望逐步完成“喔”“哦”--。
在中风病人的康复过程中，最难恢复的就是失语和手功能，本例的语言障碍看来已经不是问题啦。正确的治疗只是外部条件，起到一个“唤醒”的作用，内在的实质性损害才是关键。所有医疗手段，都是建立在脑内神经通路解剖结构完整性的基础之上，解剖结构受损者，单纯依赖功能代偿和功能重建毕竟是十分渺茫的希望！
康复学界，通常把6个月之内的功能恢复视为原有功能的康复，而6个月之后的功能恢复，视为功能代偿和功能重建的作用。
3.20：一周小结：两个更正：前面高级意识缺失的说法是错误的，勉强叫做高级意识欠佳？二便失禁，也不准确，只能笼统叫做排便障碍？
进步标志：意识：明显改善。语言：可以正确地表述，能够较为清晰或者含糊不清地说出5个音节以上的短语。计算：可以识别和计算5、10、20元钱的加减。识别和说出麻将各个牌的准确名称。运动：可以在不扶持下独立行走5步。患侧肢体自主活动明显增多，肌力增强。醒睡：节律正常。从前天起，白天睡眠时间明显减少，通常活动后不再卧床休息。更多的要求外出。二便：三天来，只要经常提问是否要尿，病人可以分别回答尿或不尿，排尿结束后自动提裤。三天来只有一次尿湿裤子，夜间尿床。大便，有明显便意时来不及表达，三天来只有一天没有拉在裤子里。情绪：比较上周，更容易闹情绪，经常表示不满或者气愤。吸高压氧时，故意捣乱不吸，只好暂停。电针时抗拒明显减少，今天下午，进针时需要按压，其余时间可以在劝说下保持相对安静，不再按压。面色红润，头部易汗，手足温暖。嚎哭时无泪。
下周目标，集中在二便问题。排便障碍，主要是脑干或者大脑级别的障碍，上行通路和中枢不敏感问题。电针考虑刺激下腹部、会阴、腰骶部穴区。但是考虑患者的对抗情绪，这些部位电针尚且不方便，只好从下肢考虑。
从中医角度分析，两周都是刺激头部，例如百会穴属天。以第五次出现的面色泛红，头汗作为标志。面色泛红，眼神灵活，头部易汗，恼怒增多，都是阳象。从躯干来说，百会代表天，对应长强属于地。从全身来说，涌泉属于地。从穴区主治二便来说，拟用：太冲（肝经）连接中封（肝经）为一组；水泉（肾经）连接三阴交（脾经）为一组；两组交替通电。意在改善二便功能，刺激足三阴经，益阴和阳？
本帖最后由 未悟道 于 2016/4/5 08:43 编辑
4.4日，四周小结：
意识：逐渐改善，未达正常。
眼：眼球运动灵活，瞳孔稍大，右眼外展不能，右侧视野缺损。
语言：短语发音基本清晰，个别字句，长句发音不清。可以进行简单对话。
二便：基本可以自控。有便意时自己上厕所或者索要便器，在环境干扰注意力分散时，仍有失控。
行走：在家属护持下可以独立行走200米，速度较慢，步态稍差。
上肢：可以举臂平下巴，手指微动。
记忆：识别熟人，需要提醒。麻将牌，可以知道胡牌、开杠。
表情：近三天开始见到三次微笑。哭嚎无泪。
情绪：易于激动，发怒，偶尔悲观叹气，沉思。
近几日开始自言自语，或者反复摆手，似有所思？可以配合电针，不再强行按压。
电针价值？
由于不配合高压吸氧，已停止十天；因拒绝服药：脑复新、胞磷胆碱已停。患者恢复到现在的程度，无疑是自主恢复+家庭协助康复占主导。电针的促进恢复作用还是可以看得出来的。
例如，在最初头针时，从第三天开始的眼动灵活，第四天瞳孔缩小，第五天开始面色转红，出汗---。
为了改善二便功能，第三周开始刺激足踝部三阴交等阴经穴区，刺激五次，恰值天阴凉，情绪低落，活动减少，尤其右上肢几乎不见任何运动，立即改为刺激头针上肢区和右上肢穴区。又值天气转热，两天后显著激动，易怒骂人，抗拒护理，睡眠减少。似乎刺激头部，易于“阳亢”？（明天再次短时刺激头部，验证这个猜想）停止头针，转为刺激患侧劳宫---内关；中渚---外关；肩井---肩髎；情绪逐渐趋向平稳。同时开始逐步出现上肢抬举功能的改善。
这些都提示了电针与功能恢复的相关性。
预后？
原以为语言障碍、排便障碍是最大的问题，至此，右上肢功能恢复成为最为突出，也是将来是否可以恢复劳动的关键！
仅仅依据脑中风病人康复的经验，目前的手指微动，在三个月的阶段出现，我是会放弃治疗的。本例，康复到辅助手没问题，是否可以康复到功能手？心中没底！
今天下午，我对家属说：我作为医生，你们作为家属，都不能问是否能够恢复到正常，因为我们没有退路，至少现在我们不能动摇一定能够恢复正常这个信念！
5.6日，两月小结：
下肢：步态：轻度膝后翻（换步时膝关节轻度后弹一下）。速度：稍慢于常人。耐力：行走时间和距离无论多长，没有疲劳感。姿势：下蹲稍慢，起立迅速。
上肢：抬臂，前举过肩，外展不能平肩。中度垂腕，握拳时接近正常。握拳，速度缓慢，力度不够。伸掌，食指可以控制，拇指偶可微动，余指可伸至半屈掌位。
语言：部分短语清楚，部分模糊。命名性失语：只有部分人和物可以准确命名。原以为只是运动性失语，随着意识的逐渐恢复，才知道有严重的命名性失语。
眼：瞳孔仍然大，右侧明显。右眼外展不能，其余转动灵活，近日明显有神。基本无泪，偶见泪滴。
表情：表情由呆滞到丰富，接近正常。以笑为多，时有发怒。
二便：除夜间时有尿床，白天能够自控，自行上厕所，单手脱裤解决。开始出现避人的意识。
阅读：大部分字可以辨认。
记忆：逐渐恢复，大约1/2（？）。
意识：大约恢复80%（？）。
电针：从3.7日---4.30日，连续电针。休息5天，开始间隔一周电针两次。
一月内：
第一组：头后部左侧曲池、右侧曲池、大椎上、枕骨粗隆上两侧、右耳后。每次5个针点，每5分钟，交换、交替连接两点。
第二组：前臂屈侧、手掌，前臂伸侧、手背，每次5点，交替、交换；伸侧多，屈侧少。
每次30分钟，后头颈部与前臂手部交替。以“区域刺激”（我自己的术语）为主，一般不考虑穴位。
中药：开始患者拒绝服药，后来可以顺利服药（脑复康、胞磷胆碱片）。
4.15日开始服用散剂：一日量：三七5克、乌蛇3克、蜈蚣1/3条；分早晚煮开后连渣服。在第四天夜间突然出现背部剧痒，家属反复摩擦、搔抓后约一小时，此后没有再出现。服用13天，休息3天。
患者有一特点，时时摇晃颈部，在电针时也是如此。随着时间推移，现在基本消失，睡觉时开始出现仰卧位。考虑本例最初受伤部位以颅底为重，结合反复摇晃颈部，提示颈部僵硬不适，散剂以桂枝加葛根汤为底方：
桂枝14，赤芍28，甘草14，葛根42，丹参28，川芎14，天麻28克/7天量。
还在间断去医院吸高压氧。
评价：医院原主治医师和高压氧医生，都明确表示，恢复出乎意料的好。
预后：最大的问题是整体意识和右手功能。右手恢复极其缓慢，仍然可以看出在缓慢进步。
现在已经4个月，接手治疗两个月，还可以看到虽然缓慢但是可以看得出来的进步。不知道什么时候进入看不见明显恢复的“平台期”，是否能够康复到基本正常生活和工作？
** 前一段时间，我为了避开病人干扰，十多天全天在乡院整理本村档案，每晚十点钟返回村子，仍然坚持每晚电针。这是我经手的唯一一个重度脑损伤康复病例，要尽最大努力。
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