[转贴]程门雪等会诊中风重症案
程门雪等会诊中风重症案本例病者夏理彬是近代著名医家夏应堂先生之子，又为程门雪先生早年弟子。60岁时患中风，1965年 2 月27日入院， 3 月 1 日组织上海中医界名流进行会诊，每日 1 次，共九次，终使患者脱离险境，转危为安，渐趋康复，以后又为人民服务多年，后再次复发，则终因年老而不救。
由于夏是程门雪先生之弟子，故程老颇为负责，肯出主张，发言独多。从这份会诊病案中我们可以揣摩程老的辨证思路，学习他立法用药的独到经验。现将经何时希先生整理的会整记录摘抄如下，以飨读者。
第一次会诊﹕1965年 3 月 1 日
程门雪：病属中风，首先分清闭脱，目前症属于闭。昨有脚冷、遗尿、面红，但无汗出。火气旺的闭证也有面红，而脉又洪大，属于类中。以前辨类中真中，以内风外风为别。本证肯定内风、痰浊与火。风乘火动，火借风威，蒙蔽清窍。目前亟须吃药，不吃药是与时机不利的。治疗从熄风，化痰热，开窍。内闭至心包即入血分。目前是内闭，进一步即防外脱，冬眠可以不要了。
黄文东：病来势很急，主要是内风，一种是中经，一种是中脏。本证是中脏。主要症状是昏迷，是痰热蒙蔽，神明堵塞，热在血分，是内风引起痰火上蔽清窍心与肺。有过抽搐。刘河间谓"心火暴盛，水不济火"。病者平时健谈，体质尚好，是阴虚火旺体质，平时不见有痰，讲话虽多，亦不见其喝水。但此时痰也应顾到，因痰易蒙蔽，故神志昏迷。目前是闭证。不好的是内出血，往往使正气更虚。
程门雪：目前气虚要排除，主要是痰火。
黄文东：需要吃药是给药途径问题，牙关虽不紧，不能吞咽。
程门雪：目前不考虑鼻饲，过去多用口服，不妨试试，药量不宜多。化痰开窍主要是至宝丹同竹沥、羚角粉三味。以竹沥代水，微微口服，能考虑鼻饲时，可加胆星、竺黄。凉血可用犀牛角，吞咽不下，纳药量就太少了。
夏仲芳：口服恐吸入肺中。药用羚角、竹沥、犀角、石膏、黄芩、大黄。
程门雪：石膏很好。
黄羡明：家属提出用云南白药。
程门雪：云南白药有草乌。目前不出血，可暂不考虑。
巢雨春：夏主任幼时有鼻衄，经常鼻出血，近来也常有鼻血。另外体质怕热，夏天当风而卧。
程门雪：目前已经点难感（原文如此），这一点也应考虑很快出现内闭外脱。
夏仲芳：大黄用一钱五分可以袪瘀，防止出血。目前热度尚平稳，防其升高。现在是热盛伤阴。
程门雪：目前滋阴可缓，主要救急，是开闭防脱。
黄文东拟方：羚角片一钱（另先煎冲入），犀角片五分（另先煎冲入），生石膏二两（另先煎冲入），鲜菖蒲五钱，黄芩三钱，生大黄一钱五分（后下），粉丹皮一钱五分。先服﹕竹沥二两，送至宝丹二粒（研细末）。汤药煎一汁100毫升，加另煎及竹沥，小量分多次鼻饲。先服一剂。
程门雪：先服一剂，如有好转，不妨连进一剂。如神志不清，而脉仍洪大，药仍可服。如神志不清，右眼较小，不能再服。
第二次会诊﹕1965年3月2日
程门雪：我想出血是否重要，还是开窍来得要紧。
黄文东：肝阳上亢是平肝为主，若虚阳上浮则当引火归原。今出血乃热所致，脉小是正气不足表现，不是好现象。痰热盛，正气衰，见到出血是很值得注意的。现在是潜阳还是平肝，当鉴别之。
程门雪："不得气"是经气虚还是经气堵塞不通呢﹖
陆瘦燕：是经气堵塞不通的关系。
张镜人：我想清火之时当加养阴之法，养阴也就是扶正了。
程门雪：叶天士遇不宜用冰片、麝香时，采用牛黄加珠粉代，以开窍。
巢雨春：牛黄甘凉，好的。
程门雪：为啥脉小了﹖一为正气不充，另一可能，是用了药的关系。舌淡下来可能也是服石膏的关系。
黄文东：病属水不济火，肾本是不太行了，故脉小。目前出血多，使虚象益增。昨日从标进治，今日标本兼顾，但滋阴宜轻清之品，如鲜生地等，西洋参也可考虑以扶正防脱。开窍方面，至宝丹、紫雪丹均可不用。菖蒲、郁金是好的。羚角、犀角也可考虑。用时分量可以调整。我的原则跟大家是一致的。
黄文东：用黄连代大黄更宜些。
程门雪：黄连之类对神昏不会起啥作用，羚角也不会起作用。开窍方面当加重些为妥。石膏是否轻些，用一两算了，因右手脉已缓和些了。
夏仲芳：我照古方，考虑石膏二两是不重的。
商定方：生石膏二两（先煎），犀角五分（另煎），羚角片一钱（另煎）西洋参二钱（先煎），光杏仁三钱，牛黄粉三分（另服）生大黄一钱五分（后入），鲜生地一两，鲜石斛五钱广郁金三钱，黄芩三钱，竹沥二两（冲）。一剂。
第三次会诊﹕1965年 3 月 3 日
程门雪：脉不像前天洪大，虽小些尚属正常。昨天左面太溪等于没有，今天已有，是起衰的关系。左手脉亦较清，救阴是主要的。虽有咬牙，属于实的。
夏仲芳：热势朝上有所改善，舌苔可见阳明气火盛，希望能稳定，体温不要过高。脉仍数，而促的现象少。太溪有脉，都是向下的表现。
黄文东：今天有转机，脉调匀，原来下虚上实，目前上实的情况平和些。舌焦糙质红，舌缩情况与昨天相似，津液仍不够。出血无变化，血压亦较稳定，脉小是正常的。坏象不见发生，知觉似有好转。
程门雪：有似温病气血两大虚。涌泉埋针，恐有好处。
陆瘦燕：从脉证呼吸看有好转，主要是针刺有反应，最好是太溪脉起。目前脉数，阳虽敛而阴转虚，养阴仍主要。呼吸阵阵，主要是痰火盛，今天针要粗些。今天胃火好些，阴要保，不使再伤。
程门雪：昨天方药有效，基本可不要大变动，但要注意抽搐。
黄文东：可加点钩藤。
处方：
（1）羚角片一钱，犀角片五分，西洋参二钱，鲜石斛一两均另煎，日间服完。
（2）鲜生地二两，生石膏二两(先煎)，大黄一钱五分(后下)鲜菖蒲五钱，黄郁金三钱，光杏仁三钱，双钩藤四钱 (后下)，黄连二钱。煎二汁，日间服头汁，晚间服二汁。
（3）西黄三分，竹沥二两，立即冲服。 第四次会诊﹕1965年 3 月 4 日
程门雪：总的是症状无好转而脉坏下去，现在要以脉为主，是病情严重阻止不佳的坏象。目前考虑"精兵简政"，从重点上考虑问题，就是正气不支。中风内闭未开，而外脱症状出现，很可能现在已变，现在就是汗未来。
黄文东：好的现象看不到，坏的多，主要是心气衰弱，脉左微细涩数。总的脉转衰弱。气促作呃，肠呜音也不是好现象，以脾胃来讲怕转下痢。气衰，心气心阳不足，肾阴衰，今天是虚多实少。
程门雪：今天是病未退而虚显露，而不是虚多实少。虚多实少是好办，今天是应补充兵役，还是攻敌﹖
夏仲芳：龙、牡、龟板、三甲复脉汤要用生地，也是滋阴熄风，开的一条路放弃。
叶朗清：生脉可否考虑。
程门雪：生脉中之五味子可不用，麦冬当然要考虑。现在是正衰敌未退，不能连敌人一起补在里面。如何熄风引火不助敌，对三甲复脉汤是如何精简的问题。
张镜人：扶正是必需，但怎样使痰火、标的方面除，否则扶正还是没有用。
程门雪：今天脉如在第一天出现，反而要用大黄。但现在不可用。黄主任你看生脉、复脉怎样来考虑。
黄文东：西洋参不对，要吃吉林参。麦冬要，生地要用大生地，龙齿、牡蛎、龟板好。
夏仲芳：鳖甲不要了。
张镜人：化痰方面用猴枣，还是猴枣散﹖
程门雪：牛黄、猴枣还是要用，扶正、潜阳、化痰，养气阴和清心为主。
夏仲芳：是否加元参（阿胶不好用）。
程门雪：血压再下来，还是扶正为主，以人参、麦冬为主。今天方子分三步：1、独参、生脉﹔2、育阴潜阳﹔3、牛黄、猴枣。
黄文东：牛黄、猴枣要缓一缓，看正气情况再吃，血脱气要脱，与出血有关。
黄羡明：针灸今天"开"不适宜，必要时灸关元。上巨虚埋针可取出，穴位精简些。
程门雪：如血压再下降，脉再微细，下一步考虑怎样﹖是否可在生脉中加附子﹖
夏仲芳：中药升压，附子我不敢用。
程门雪：在原方中有痰浊加牛黄、猴枣。如血压下降加附子，妥当些加别直参。中医救危急，总是阴阳两个问题，痰火风阳都可考虑。明天正气回再用石膏还是可以，现在是救阴潜阳为主。如脉搏及血压再下降怎么办﹖
处方：
（1）野山人参一钱五分。立即
（2）别直参三钱。必要时服（如血压继续下降）。
（3）大生地一两，大麦冬八钱，青龙齿一两，生牡蛎一两
炙龟板一两。煎二汁，情况稳定服。
第五次会诊﹕1965年 3月 5 日
程门雪：今天情况较站得住。但第二步如何﹖有两个并发症。一是肺炎，一是心脏问题，以前用石膏、黄芩不能控制，是否用西药﹖心脏，昨天着重于心脏，今天需考虑，是否专用参，但不能治病。
夏仲芳：昨天血容量少，痰胶粘，参继续可使用。
程门雪：中风病阴阳两方时时在变动，抑邪即见阴脉，扶正即见阳脉。
黄文东：脉右较调匀，左脉较小，有间歇，舌干燥与昨天同。扶正西药想办法，中药帮助，扶正仍需要，滋阴不要太腻。另外和胃降逆化痰如温胆一类。今天仍需着重扶正，熄风目前不主要。
程门雪：通便、感染，今天可不考虑。
黄文东：平稳时用吉林参，如血压下降用别直参。
处方：
（1）野山人参三钱。另煎 200 毫升。
（2）北沙参八钱，川贝母三钱，天竺黄一钱五分，生牡蛎一两，竹沥一两（冲）。煎 200 毫升。
（3）别直参三钱。备用。如情况有血压下降，脉弱，立即服。
第六次会诊：1965年3月6日
程门雪：情况不好，脉软仍见数，脉无神，打呃多，似乎以虚象为主。现在风、痰、闭都不要顾了。主要要固本，要救正气、肾气。
巢雨春：痰、火皆不要顾及。今晨已用野山人参一钱煎 100 亳升分二次灌入，昨夜平稳，未用别直参。
黄文东：小溲多也是现象，阴更伤，肾阳也要脱。精、气、神互关，肾虚向脱方面发展，神志不会清，阴阳皆要顾及。单用参扶阳也不够。用参还是别直参，吉林参不够。
夏仲芳：消耗量太大，补充不够。
黄文东：脉有些歇止，情况由阴虚波及阳虚。
程门雪：桂（枝）动血，尚有出血，不宜。五味子可用，生脉之意。
处方：
（1）别直参三钱。另煎 150 毫升。
（2）大生地一两，大麦冬五钱，阿胶三钱，五味子一钱， 枸杞子四钱，坎缹二条，上药共煎 200 毫升。每次别直参汤25毫升，加药汁25亳升，鼻饲灌入，每隔半小时一次。
第七次会诊：1965年 3 月 7 日
程门雪：肺部情况有好转，寸脉尚好。
夏仲芳：出血多，面色白，是否再加入补血药，用黄耆、当归，不用桃仁、红花。
程门雪：当归补血目前要不要用﹖开闭化瘀对病，扶正养阴对整体作用。从前大便色黑，未吃过化瘀药。
黄文东：昨天输血、艾灸之后，情况尚好，中药今天仍以救阴为主；救阳以艾灸。黄耆、当归可考虑，是否在别直参以后吃黄耆，化瘀不太适当。今天痰平静些，与昨天大便通有关。今天可分开，一是别直参，一是昨天的方，另外用归、耆。壮阳过多，要考虑到伤阴，中药与艾灸配合。
处方：（1）别直参三钱，另煎 200 毫升。
（2）大生地一两，五味子一钱，大麦冬五钱，阿胶三钱，
枸杞子四钱，坎缹二条，生黄耆一两，当归二钱，
炮姜一钱。头汁 200 毫升，二汁 100 毫升。
第八次会诊﹕1965年 3 月 8 日
程门雪：今天各种情况较好，原方要否增减﹖
夏仲方：增加生地。
程门雪：可加炙草三钱。
夏仲芳：生地改二两。
黄文东：我意见原方炙草是太多，目前稳定，不宜太多，生地是否要二两。甘草甜易引起恶心。
昨天输血 600 毫升，加上中药，是否药力够不够的问题，或者加五钱，加点石斛。
程门雪：炮姜过去从未用过，现在有好转，不要变动。
处方：（1）别直参三钱。
（2）大生地一两五钱，大麦冬五钱，阿胶三钱，坎缹三条，五味子一钱，枸杞子四钱，炙草二钱，生黄耆一两，当归二钱，炮姜一钱，鲜石斛五钱。
第九次会诊﹕1965年 3 月 9 日
程门雪：整个症状稳定，稍有好转，脉仍数。中风一是改善知觉，着重熄风潜阳，瘫痪着重益气和血。目前表现是瘫。昨天方子很对，今天炮姜要不要﹖黄耆要不要加﹖益气只能治瘫痪不能治昏糊，是否参入补阳还五汤一类﹖以昨天药方为主，炮姜似乎可除去，黄耆应加量，地龙是否要加﹖
夏仲方：黄耆昨天主张加一倍，脉软、腹软、手脚软，是用黄耆主证。开始尚有顾虑，因尚有浓痰，目前浓痰已少。加了黄耆还要加银花，地龙可缓一步。
程门雪：黄耆可加五钱。呃减是否用五味、坎缹有关，呃还是虚呃。
黄文东：情况转稳，脉转大，尚调匀，右手微弦。益气和血，地龙可考虑，能使药力入经脉。呃是痰气上逆，抗感染问题有西药控制。
程门雪：如何解决脉数问题，一是实热，生石膏一类，血热用犀角、地黄一类。一是虚。大剂扶正以后，正气渐复而热未清。昨天前天用炮姜，可能见脉数，又加上大量灸。今天是否停灸，除炮姜，比较稳妥。
处方﹕（1）别直参三钱。煎 200 毫升。
（2）大生地一两五钱，大麦冬五钱，鲜石斛五钱，阿胶三钱，坎缹二条，五味子一钱，枸杞子四钱，生黄耆一两，当归二钱，炙甘草二钱。煎二汁，每汁 200 毫升。
整理者：
内闭、外脱，是中风症的两大生死关头，此例能够闯过这两关，当时会诊的老中医是化了很大的精力的。我和病者也是熟人，读此记录，不仅对他的生平引起些回忆﹕理彬先生体质丰硕，不但健谈，而且健啖。健谈足以耗气伤阴，但何以话多而不甚饮水，则与健啖有关。多食肥腻，虽为丰硕的体格所必需，但毕竟生痰而助湿，湿多者不渴，这是可以理解的。实大则声宏，语促则内热。他平时讲话是声宏的，但音浊而不清，中年时已是如此。又他待人极和霭可亲，而性情又甚急，如附议你的发言时，可以连续多少次"是是是"，有时令人感到不必如此谦恭，其性急可知。有些内部早已存在的病因，在未发时可以毫不显露，竟无迹象可寻。必待发作时乃乘虚俱来，诸症蜂起，阴阳交错，虚实互见，有如急水撞舟，罅裂四见，此起彼浮，暂戢又作，稍一疏忽，变乱立出。此病气虚、阳虚、阴虚、失血，非一时并见，而是逐步出现，若非集思广益，必有张遑失措之危。而九天的会诊中，出现如许波折、读之可以发人思路。 整理者所言是十分重要的信息。 下了学习 龙多不治水，是夏老命不该绝
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