桂枝湯應用舉隅（嶺南經方書院講稿）
桂枝湯應用舉隅（嶺南經方書院講稿）廣州中醫藥大學 束永康各位前輩老師好，今天我要講的題目是《桂枝湯應用舉隅》，當時聽朱军老師說，與會的有中醫愛好者也有很專業的老師前輩，所以我就想要所有人都可以接受就要講一個不難也不簡單的主題，那麼最後，我想，桂枝湯，這不就是一個說難不難，說易也不易的方嗎，於是今天我就在這裡與大家共同學習這個經方。桂枝湯應用舉隅，先解釋一下這個舉隅，這個詞來自《論語·述而》裡的一句話:"舉一隅，而不以三隅反，則不復也"，簡單來說意思就是舉一反三。今天講桂枝湯方的運用，也是想由此方引出，以桂枝湯條文及基本用法發散思維引申出桂枝湯臨證新用法，以此又可類推諸多經方臨證用方思維。以下會從三部分講解桂枝湯應用:桂枝湯拾遺、桂枝湯致用、桂枝湯發微。先進入第一部分桂枝湯拾遺，從條文看桂枝湯，首先是方藥組成及煎服法，桂枝湯原方僅五味藥，若要提至扶正發汗作用，我認為必須算上稀熱粥，那麼注意服法用量，煎至三升，每服一升，而每次服湯又須啜一升稀熱粥。從用量上看，這個粥也是非同小可。所以我認為，如果要在桂枝湯證的基礎上達到取汗效果，稀熱粥也是其中一味藥。那麼，既然提到了服法裡面的稀熱粥，另外剩下的就是蓋被子，我認為治法不局限于藥，如胃中燥，令少少與飲之、大青龍湯發后，汗仍不止，可粉撲之……仲景書中不乏各種調護法，與火迫劫之及水灌的方法相比更加人性化，個人覺得還是仲景的方法比較舒適安全~那麼再回歸主題，這裡講桂枝湯應用，那麼服法裡面的所有使用注意事項就是桂枝湯服後是否成功愈病的關鍵了，作為群方之魁，先舉了這麼詳細的煎服法，也暗示了後面諸多方藥亦有煎服法的注意點，不可大意忽視。既然提到桂枝湯的煎服法，不得不說桂枝湯發汗的作用，我認為虛者服桂枝湯，要達到姜佐景所言的病汗出，還是要按照這個服法執行的，如果直接溫服桂枝湯則可能出現不了服後微似有汗的情況，甚至會出現汗出不暢的問題。那麼仲景在書中多處用到桂枝湯，治療各種症狀，然而個人覺得桂枝湯要看情況才能取捨是否使用正規的煎服法，因為法不能死，治療靈活變化的症狀，桂枝湯服法也要作相應調整。如氣上衝者，如不甚，可服熱粥，不需覆被，若嚴重者，僅服桂枝湯亦可，此法可參桂甘湯、桂甘龍牡湯、桂枝加桂湯等降逆方，皆無啜粥覆被取汗之法，故若以桂枝湯療氣上衝而感邪者，余認為，最好僅啜粥取汗則足矣。這個服法實際上看似簡單，但是富含科學依據:國外兩位研究員Ashman、Ellingson提出的體溫升高，巨噬細胞活動能力隨之增強的觀察結果，證實了原方“啜粥温覆”的科學性。并採用不同給藥時間分組觀察，發現每日服2～3劑或每日1劑連服数日的效果最佳，與仲景“後服小促”、“不愈更作”的記載一致。那麼下面開始條文的講解，這樣可以更好理解煎服法在具體臨床應用的意義。那麼我們看看條文。我精選四條精練的條文來進入對桂枝湯的理解，首先是第十二條，條文提到陽浮而陰弱這個概念，"陽浮者，熱自發"，此段闡明桂枝湯證的邪方，我們看一個方證，都要考慮正邪兩方的因素，那麼這裡的陽浮者，不只是邪氣在表一方面的問題，而是邪氣在表，正氣外達與之抗爭的綜合表現，我認為發熱是正邪雙方交爭的結果，缺一不可。那麼下面的"陰弱者，汗自出"也是一個正邪相爭后的結果。這條的陰陽也可以理解為里外，比竟下面也會提到里證用桂枝湯。綜合陽浮陰弱這兩者看，這是一個動態的"勢"。那麼我就重點抓這個"勢"來理解陽浮陰弱，首先，我們可以假設一個情景，一些外邪向一個病人的人體侵入，他們首先侵入患者體表，這是邪氣方的情況。那麼看看反面正氣方吧，這個時候，這個人的正氣因為綜合因素兵力不足以外達至皮毛以御邪，而是用下僅有的推動力到達肌腠層，在這裡才遇到了進入人體的外邪，在這裡發生了慘烈的戰鬥……因為正方本身戰力不足，所以被邪氣打得落花流水，殘兵敗將成為廢物被機體外排，後方支援，也就是裡面的營陰不化陽以御邪，所以陰弱，導致前線的衛陽津液外洩，我理解這也是一個後方無依靠的失根狀態。那麼正氣不斷被削弱，所以邪氣與正氣交爭反應就不會太明顯，換句話說就是打不起大的戰役。那麼有病汗不斷外出，裡面的津液作為化源的正汗也會受到牽連，那麼總結性的說，這是由外及內。這像《孫子兵法》所提的戰略思想，一場戰役會大量消耗國庫。這個桂枝湯的例子也是一樣的。這個也可以跟麻黃湯證對比，正邪都強，那麼打起來會很激烈，所以麻黃湯證的發熱不但汗少甚至無汗，更加會多見高熱惡寒。所以對比桂枝湯證的惡風，只能說這個不但只是怕吹風，而是腠理打開，厭惡各種外邪，故後有葉天士桂枝加瓜蔞治療溫病衛分證，亦可治秋燥……那麼整個陽浮陰弱可以看成是邪實正虛的狀態。惡寒汗出發熱這三個症狀，都是非常典型及最基本的陽浮陰弱表現的症狀。後有鼻鳴乾嘔，則是從里外聯繫而得的症狀，陳伯壇言，桂枝湯外及肺衛，內連脾胃，肺開竅于鼻，故鼻鳴，脾胃里之正氣因邪外出而虛衰，故甚至有犯胃之虞，可見乾嘔。今醫家多言此為胃腸型感冒，可從。另第十二條需要多與第九十五條互參。《經方實驗錄》提到這樣的觀點:"桂枝湯焦點在於血運之不調勻，汗生於血，血運不勻則充血之處有汗，貧血之處無汗"、"遍身汗態是覆被與吃粥蒸發出來的，非桂枝湯發汗能力"，余皆是推崇備至乎！接著下一條類似於第十二條方證，是第五十三條:"病常自汗出者，此为榮氣和，榮氣和者，外不諧，以衛氣不共榮氣諧和故爾。以榮行脈中，衛行脈外。復發其汗，榮衛和则愈，宜桂枝湯。"這一條看起來是沒有第十二條那個嚴重，不過說的道理都是幾乎一樣的，第五十三條把矛盾全集中在衛不和上面，但是這一條告訴我們一個道理，就是太陽中風初發，雖未及營，然而久而久之，則會出現營衛不和，甚至出現第十二條的陰弱。所以結合看下一條第五十四條：病患臟无他病，時發熱、自汗出，而不愈者，此衛氣不和也。先其時發汗则愈，宜桂枝湯。告訴我們病要趁早截斷發展趨勢，不能讓桂枝湯證的"勢"發展下去，這樣很容易延誤病情，所以仲景這裡提出"先其時發汗"，目的就是防止第五十三條的症狀發展成典型的陽浮陰弱的桂枝湯正證。那麼結合這些條文看，桂枝湯的使用範圍，可以是中風證的幾個階段，而不是等到陽浮陰弱才用，所以桂枝湯證在時間上會有症狀程度不一的表現，但是並不影響桂枝湯的使用，因為這個"勢"出現了，就代表這個病的病機在慢慢貼近方機。所以再回頭看看桂枝湯煎服法，可以理解如果症狀並非那麼重，可以適當調整煎服方法，而不是死守原文服法，故眾多條文無"余如桂枝湯法將息"的字眼，所以我看條文是看這些字眼來判斷該處症狀的桂枝湯是否守原法使用，當然，現在講的是理論上的理解，在臨證之時，這個還要更加靈活變通。繼續第三條自選條文，是第五十七條，我多將此條與二十四條互參，二十四條原文曰:"太陽病，初服桂枝湯，反煩，不解者，先刺風池、風府，卻與桂枝湯則愈。"與此文外不解復與桂枝湯解外的意思一樣，五十七條的浮數脈是代表煩，病未解的意思，聯繫五十三條與五十四條，剛剛講完，如果不盡快截斷傳變，那麼就會加重病情，這裡一樣，如果用桂枝湯發汗不徹，還有煩，那麼就是病未解，要防止死灰復燃，所以要繼續用桂枝湯發汗解除病邪。那麼我提出這個條文，就是要以動態觀點看桂枝湯證，從第五十三條看，是最輕的，第五十七條看，就是沒有完全治好，第十二條就是加重了。這是一個動態觀的桂枝湯證表現，如果理論上掌握住這個動態性改變，那麼臨證抓桂枝湯方證就易如反掌了。既然現在講到第三個自選條文了，那麼最後一條，大家自然也就明白了，在不同的階段都會有桂枝湯證，而不拘泥於太陽病，故第二百七十六條提出，太陰病，如果有外證也可以使用桂枝湯，那麼這個條文是從一個反方向看的，一般太陽病桂枝湯證是從外向內看，所以認為桂枝湯是解表方，那麼如果從內向外看，素體脾胃虧虛，再外感，那麼也會出現正虛邪侵的局面，這也是桂枝湯適應範圍，只是從里看，所以桂枝湯是里外兼備的處方，故尤在泾《金匱要略心典》云:“桂枝湯，外證得之，能解肌去邪氣；內證得之，補虛調陰陽”。所以最後總結一個分析方劑的方法，就是動態觀察，多角度觀察。這樣才是一個完備的方證，如果僅從六經其中一方面入手，那麼方證則會大大拘束，故我猜想仲景在論述一個方證時，各種條文前會有多個經的前綴，或許有此意。分析處方就像看一個人，要多方面看，不能只看一面，任何事物都是有多維度組成，經方亦是如此。那麼最後，看這四條桂枝湯條文，就發現，桂枝湯可以用在疾病不同階段。那麼講到這裡，基本桂枝湯拾遺部分就要講完了，會有人問，為什麼不選氣上衝的第十五條來論述桂枝湯，實際上氣上衝的外感用桂枝湯已經是比較嚴重的階段了，病情加深一個體現在太陰受病，一個也體現在氣上衝，甚至不少醫家認為氣上衝也屬於太陰病，當然，這個觀點也不否認，至少兩者已經是偏里的問題，而且都是虛性的，所以還是有異曲同工之妙。那麼如果看我自選的第十二條就不難發現乾嘔症狀，實際上也有代表氣機逆亂的了，原文琢磨起來還是津津有味的呢~那麼第二部分桂枝湯致用，這裡我會稍微講一點，這是偏於臨床初學水平的部分，可以讓更多愛好者根據第一部分的基本病機來辨出桂枝湯方證使用在一些基本病變方面。此部分亦是引用《傷寒雜病論》原文來舉例說明桂枝湯臨床多可以用於什麼疾病。首先，最簡單的是第十三條:太陽病，頭痛、發熱、汗出、惡風，桂枝湯主之。這是一段高度濃縮桂枝湯治傷風外感的一個條文，按照第一部分講的陽浮陰弱的機理，我們就可以知道，桂枝湯的外感症狀經常可以出現發熱惡風汗出，那麼這裡多了頭痛，實際上就是正邪交爭產生的自體感覺，用現代醫學的話說就是發炎了，但是這個痛，臨床上往往不一定是頭，也可以像麻黃湯那樣周身痛，或者說，疼痛部位是不定的，如果是傳統認為的風邪入侵，那麼疼痛會是周身遊走性的，當然，此處中風不能說只是中風邪。那麼現在臨證觀察到的感冒桂枝湯證就沒有那麼典型了，如果說發熱惡風汗出是桂枝湯的必見症狀，那麼也不完全對，有的桂枝湯證患者只會出現發熱惡風，或者惡風汗出，或者發熱汗出，不會三者都出現，那麼這樣去抓方證治療桂枝湯證的外感難免會有疏漏。所以仲景在柴胡湯后感歎:但見一證便是，不必悉具。在這裡桂枝湯條文雖然沒有列舉或然症，但是條文中諸多桂枝湯症狀很多都可以是不必出現的，那麼這樣看的話，柴胡湯的用法很值得在桂枝湯使用時借鑒。那麼我總結的桂枝湯證就是有正邪相爭的問題，換句話說就是有所謂的中風，這是第一點，另外，還要有營衛不和的現象，就是說陰陽的不協調，這個就是前面我總結的正虛邪侵而陽外趨而內陰虛，就是一個"勢"的判斷，最後一點就是會出現裡虛的症狀。綜合起來方才盡可能準確地辨出桂枝湯證。所以我經常和很多人說，桂枝湯證與麻黃湯證千萬不能只拘泥於區別汗出有無，很多時候臨床發現汗出情況與兩方方證沒有直接聯繫，很簡單地舉個例子，津液虧虛比較重，毛孔衛外也是打開的，也是表虛證，但是已經沒有汗源，這樣千萬不能用麻黃湯，所以麻黃湯發汗的話，我個人還是認同書中的摸尺脈的方法來判斷是否有裡虛，這樣就不會被個別症狀所迷惑。第二個就是吐利霍亂的，眾醫皆知氣機逆亂為本，大傷太陰。然而又見身痛不休，此處指有復感外邪。猶如第二百七十六條，太陰見外感，同樣的病機情況，則可用桂枝湯和之。故看出桂枝湯也是一種和劑，非柴胡類獨霸。此條是第二百七十六條的拓展思路使用，值得思考學習。那麼《傷寒論類方匯參》桂枝湯條下亦有類似論述:"主發熱惡風下利，日數十次，寒霍亂后身猶痛者"乃總結性之說。第三個就是治產後風，這個就抓住了十二條的中風，發熱，還有同樣的乾嘔，另外民間描述產後遇風透骨而刺骨。所以看作惡風，產後氣血尚未復原，正氣仍衰，所以可以視為桂枝湯證。這實際上又是一個突破性發揮。這些就是仲景個人列舉的桂枝湯活用法。那麼李翰卿先生言:"妊娠惡阻不能食，乃沖盛胃逆，故用白芍斂之，桂枝降之，理是乎此"，所以相比這裡金匱婦人產後病篇第七條，的確有相合之理。在桂枝湯致用這節的最後，就談談我是怎麼利用四診來辨桂枝湯證的證眼的。首先是中風，如果有汗出，一般來說都是局部汗出較多的，如前面引用《經方實驗錄》的論述。另外，出汗量總體看來是不多的，不會如水流漓，故有黃煌老師桂枝體質的肌膚濕潤特征。那麼這個又是我臨證辨營衛不和的一個方法，桂枝湯證是患者自覺時發熱惡風寒，但是肌膚卻一直是冰涼的，這樣的情況我多認為是陽維脈病變，故陽不可維繫于外，則衛陽不固，可知其為營衛不和。此猶當今醫學之發熱機理，體溫調節點提高，則身感熱，而肢體卻冷。脈多見無力者即可，若細究之，可于寸部尺側探得絃細暈，尺部多無力益甚，甚至不及。舌可參黃煌桂枝舌。這裡就是最基本的桂枝湯辨證。最後就要講講桂枝湯發揮使用的部分，也就是桂枝湯發微。如何用好群方之魁桂枝湯，這是一個值得探討的問題。最基本的方法就是加減，可以使得桂枝湯某些方面功效增強。僅從藥物看，就桂枝而言，邹澍《本經疏證》載:“桂枝其用有六：一曰和營，二曰通陽，三曰下氣，四曰利水，五曰祛瘀，六曰補中”，另外山西名醫門純德喜用桂枝，贊其“能升能降，既入氣分，又入血分，如藥房不備桂枝就不会開藥了”！現代醫學研究桂枝湯有①解熱、抗炎、抗病毒及抑菌；②改善消化系統功能；③解痉、镇痛、镇静；④改善心血管功能，增強血液循環及擴張血管；⑤抗过過敏作用；⑥双向調节作用。那麼，回到桂枝湯方證的擴展思維上，從桂枝湯證的中風、營衛、裡虛綜合觀察，利用桂枝湯可以治療諸多系統疾病。桂枝湯治療中風偏癱，是來自一次我上課聽老師講中風病與太陽中風的鑒別的啟發，既然從東漢開始中風就可以從外風論治，那麼桂枝湯何嘗不可?后察念祖三字經中風篇，亦有外風論治中風論述，再結合《內經》記載:汗出偏沮，使人偏枯。可以看出中風會出現汗出不暢的特點，符合曹氏及李氏辨證要點，《靈樞》道:虛邪客於身半，其入深內居榮衛，榮衛稍衰，則真氣去，邪氣獨留。此處結合黃芪桂枝五物湯看，血痺也要用桂枝湯法治療，營衛不和及至營血也可以使用桂枝湯作為基礎方。下面再講講桂枝湯在皮膚病的使用，這個思維可以從很多方面啟發，首先是剛剛說的桂枝湯證汗出辨證，皮膚濕潤，這就是一個方面，桂枝湯證的皮膚病皮膚會表現為濕潤，但是，臨床發現桂枝湯證的皮膚患處是比較干的，也就是局部營衛不通。所以像一些乾燥綜合征使用桂枝湯治療的思路就來自這裡，再結合條文"溫覆一時許，以遍身微似有汗者佳"，就是一種潤澤肌膚的方法，另外層看過《生生堂治驗》一個醫案用桂枝湯治療一患婦下痢案，內言其人肌膚甲錯，用桂枝湯原方治療，諸症皆愈。另啟發《方函口訣》之論其方加味之歸芪建中湯內托療瘡瘍法，考慮到桂枝湯一論述以生薑同桂枝量用，意乃由內向外透邪之意，故考慮桂枝湯既可外透邪氣，則必當可外透瘡瘍，后《類聚方廣義》則有言歸芪建中加附子可治稀膿外流，此處再次聯合桂枝加附子湯證觀之，遂漏不止者，亦有此意，故桂枝湯可治瘡當可矣。內經則有"其在皮者，汗而發之"之文，結合經方桂麻各半湯條文，亦可理解桂枝湯治療皮膚疾病之理，現中醫論治皮膚病多從驅風養血，余認為皆源自桂枝湯方意。另桂枝湯治療胃病又是一絕，或言小柴胡湯乃肝脾和劑，然多不知桂枝湯亦可。《神農本草經》牡桂，味辛温。主上氣咳逆，結氣喉痹，吐吸，利關節，補中益氣。加之薑棗草和胃，芍藥柔肝，則可治肝脾不和之胃疾，故金匱之見肝之病，知肝傳脾，當先實脾，可以看作此方治法。當然桂枝湯還有非常多臨床功效，如鄭欽安所語:桂枝湯可主足根痛，痛徹腰股；小兒腮腫，發熱惡風；小兒發熱痘出……如《活人書》載，桂枝湯加知母石膏升麻可治夏至后感邪，又如劉渡舟治虛勞，岳美中治療高熱，祝諶予治療惡寒不罷，大塚敬節治療妊娠發熱，吳佩衡治療小兒驚風……無論是治療什麼疾病，都離不開桂枝湯證，中風，營衛不和，裡虛。抓住了方證要點，發揮各種療效是完全可以的！另外桂枝湯還可以治療很多疾病，就不在此一一列舉了……最後要提提此方的使用注意，雖然功能強大，但是如果使用不善，則會出現諸多問題。最深刻的是第十六條:太陽病三日，已發汗，若吐、若下、若溫針，仍不解者，此为坏病，桂枝不中與之也。觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。桂枝本为解肌，若其人脈浮紧、發熱、汗不出者，不可與之也。常須識此，勿令誤也。實際上總結各種不可汗的原因，一是內熱，一是有汗出過度向陽明裡熱的傾向，這個與麻杏甘石湯條文互參即可明了。最後以一首詩結束此次演講，希望各位能有所收穫，也能重新思考，併好好利用好群方之魁桂枝湯，千里之路，始於足下。千里之路就是千千萬萬的中醫處方，而足下就是桂枝湯。從簡而難，由淺入深，就可以好好領悟一個方的廬山真面目！最後還要特別感謝嶺南經方書社以及各位在場的"仲景"，大家共同努力加油！嶺南經方書院具體位置：珠海市九洲大道2086號（白蓮洞公園旁的景園門口關村大夏西從側門上二樓仙草堂），每周五晚19：00到21：00定期舉行書院聚會，歡迎經方醫生及經方愛好者參加。有關嶺南經方書院最新詳情請關注經方家園微信公衆平台每日推送或者經方家園網站：http://www.lnjf.net/portal.php 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