本帖最后由 雪山来客 于 2015/5/8 17:00 编辑
③【小柴胡证（少阳证——半表半里证）——和解少阳——和法】
【小柴胡汤证·辨证要点】
（小柴胡证又称“少阳证”）：若患者发烧38.5℃，寒热往来（热一阵冷一阵），恶心呕吐，无自汗。对于成人来说，会感觉到偏头痛（与麻黄汤桂枝汤证的头疼部位不一样），还有咽干、目眩、胁下痛等症状。（但对于非典型的小柴胡证来说，也可能不发烧，仅仅是偏头痛、咽干、目眩或胁下痛之中的某一个，不需诸证悉具。详见下文。）
【小柴胡汤现代用法】柴胡25 黄芩9 人参6 法半夏9 炙甘草6 生姜9 大枣4枚，水煎服。（一般用市售的小柴胡颗粒亦可，特殊情况可按后面加减法进行操作）
【伤寒论关于小柴胡证条文】
96、伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。（雪山按：①此处“微热”即38.5℃。②“胁下痞硬”，“胁下”是胆经部位。）
97、血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，藏府相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。
101、伤寒中凤，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤证而下之，若柴胡汤证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。
263、少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。（此为少阳证之提纲。）
265、伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳。少阳不可发汗，发汗则谵语。此属胃，胃和则愈，胃不和，烦而悸。
266、本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热。尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。
【小柴胡证之主要证状和特点】
①【主要证状】口苦，咽干，干呕，目眩，胁下不适，寒热往来，头痛（为偏头痛），脉弦细。这8个常见证状是需要记住的。
②【小柴胡证特点分析·或为之证】其辩证难度表现为“或为之证”。
《伤寒论》对于小柴胡证的描述中，出现一连串“或”字，就是“或为之证”之意（第96条）。再结合第101条：“伤寒中凤，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”其所传递的意思是，用上述8个主要证状进行判断时，这8个证状不必全部同时出现，只要出现一两个主要证状即可判定为小柴胡证了，这种情况被后世的医家称为“或为之证”。但在临床所见往往还是会同时具备2-3个以上的主要证状的，如：偏头痛、寒热往来、胁下痛、目眩等。这是小柴胡证与太阳证非常不同的要点！在临床问诊时必须给予充分地重视，还是可以明确地辨别的。
（宋·成无己注《伤寒论》曰：“《经》曰：伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必（诸证）悉具者正是。”“有柴胡证，但见一证便是，即是此或为之证。”也就是说，按照成无己的意思，上面列举的那些小柴胡证的10多个症状，但凭一证便可断证！）
③【往来寒热】先看“伤寒五六日，中风，往来寒热”。为啥“往来寒热”呢？因为少阳证属于“半表半里”之证，《伤寒论》的观点，凡是表证就会发热，外邪进入了身体的里层就会化寒。现在外邪在半表半里转悠呢！未有定处，所以就一会儿发热，一会儿发冷。
④【小柴胡证临床常见证状】据笔者临床经验，小柴胡证往往以脉弦、偏头痛、咽干、脉弦、目眩等证状最为多见。而对于小儿来说，经常容易出现呕吐，有“呕吐”这个症状出现了，再结合着体温在38.5℃上下，即可判定为小柴胡证。因为小儿无法表达体内种种不适症状，但呕吐和体温是很容易被发现的。（注：儿童的太阳证很容易发展成太阳阳明合证，此时也会出现呕吐症状，但是体温会达到40℃以上。）
此外捎带提及，笔者给一个6岁儿童治疗少阳证时，竟然意外地治愈了多年来长期困惑这位儿童的遗尿症。该儿童遗尿至少有3-4年的病史，有时候一晚上会遗尿数次。家长携其前往北京若干名家调治未果。那就是说，该儿童以往有隐性的小柴胡证，由于未能及时对症治疗，形成了一个遗尿症后果。这说明了，临床症状往往可能会有超出《伤寒论》经文之外的情况发生，这时就应当及时地加以注意和总结，以丰富我们的临床经验。此病例以后再详述。
现在很多人服用小柴胡汤，或者是小柴胡颗粒都非常随便，更甚者有人买了一个包装箱的小柴胡颗粒，只要感冒了就服用小柴胡颗粒，服用无效，还怪小柴胡颗粒不灵验。其实错在自己！伤寒证的一个非常麻烦的地方，就是辩证必须非常精准，命中目标，才能奏效！否则就肯定无效！（注：目前的中成药市场，小柴胡颗粒是最为常见的对治感冒的《伤寒论》经方药。）
【小柴胡证的理解要点】
①【“半表半里”之证】“半表半里”决定了，在治疗小柴胡证时不能用治疗太阳证的“表法”——发汗解表，也不能用治疗少阴里证的“温法”——温里，而必须采用“和法”——和解少阳。
②【或为之证】即不必具备全部的症状即可断证！实际上这就使小柴胡证表现的不那么“典型”了！似乎是一系列飘忽不定的症状！症状可能出现在头部，或者是在胸胁部、腹部、心脏，或者是小便失常，呕吐等等，少阳证为啥会出现这种情况呢？笔者认为少阳胆经，因肝胆相表里，肝属风，善动善变，故凡是和“肝”沾边的病症，总会表现出一系列飘忽不定的症状！这个问题很有意思，以后将会在讨论肝郁系列疾病时再进行详尽的讨论，在此不赘。·
以上特点使小柴胡证在临床辨证具有一定的难度，所以小柴胡证就成了临床很容易被忽视而漏诊、误诊的一个伤寒症。但是我们把小柴胡证的这十几个症状牢记于心，经常临床演练，久而久之自然熟能生巧！
【小柴胡证-低热-李克绍医案】
张某某，男，50岁。1973年初夏，发低烧。在外地治疗无效，返回济南。西医检查，找不出病因、病灶，每日只注射水、激素等药物，治疗两月，仍毫无效果。该院西医某大夫邀余诊。患者饮食二便均较正常，只是脉象稍显弦细，兼微觉头痛。《伤寒论》云：“伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳。”因与小柴胡汤原方，其中柴胡每剂用24克，共服2剂，低烧全退，患者自觉全身舒适。该院有的医师还不相信。结果过了三天．患者病愈，已能上班工作。(《伤寒解惑论》1978：129)
按语：发热头痛，三阳证皆可见，惟以脉为凭，浮为太阳，大为阳明，弦为少阳。本案低热、头微痛，脉略弦细，证属少阳无疑，故与小柴胡汤和之愈。
【附录：小柴胡汤古方】
40、小柴胡汤方
柴胡半斤 黄芩三两 人参三两 半夏半升（洗） 甘草（炙） 生姜各三两（切） 大枣十二枚（擘）
上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。若胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加栝蒌实一枚；若渴者，去半夏，加人参合前成四两半、栝蒌根四两，若腹中痛者，去黄岑，加芍药三两；若胁下痞硬者，去大枣，加牡蛎四两；若心下悸、小便不利者，去黄芩，加茯苓四两；若不渴、外有微热者，去人参，加桂枝三两，温服微汗愈；若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升、干姜二两。
④【少阴证——麻黄附子细辛汤——温里散寒法】
这第四个方剂是麻黄附子细辛汤，它是对治少阴证的王牌方！
【少阴证辨证要点】
①整天提不起精神，昏昏欲睡，无精打采。
②因为下焦有寒，气化无力，故小便色白清长。
③畏寒，进寒气越多的人，畏寒越是严重。
④脉微细。
【麻黄附子细辛汤现代用法】麻黄3制附片6 细辛3克。水煎20分钟服用。
【雪山注：①实际使用中，往往会出现里寒很重的情况，这时应当加大制附片的用量，把上方改为：麻黄3制附片9-16 细辛3克。而且古法是采用炮附子一枚，现在都是制附片，已经大大地降低了药效了。②现在很多人惧怕附子中毒，往往喜欢把带有制附片的方子煎熬40分钟以上，然而对于制附片，因为已经过炮制了，就按其它药的常用煎熬时间即可，如果再增加煎熬时间势必大大降低药效了。③如果把麻黄附子细辛汤和《伤寒论》四逆汤：附子、干姜、炙甘草合用，就是我的“祛寒散”的方子“麻黄3制附片6 干姜6细辛3 炙甘草3”，对于有些患者可能祛寒散的效果更好！】
【少阴病案例：咳嗽、嗜睡、寒痹、哮喘、慢性肾炎、失音】
（录于《伤寒名医验案精选》）
【解说】本方所主，系太、少两感证。为少阴阳虚，感受寒邪所致。以发热、恶寒、无汗、脉沉为特征。用麻黄解太阳寒邪，细辛温少阴寒邪，附子温经扶阳。三药相合，于扶阳之中促进解表，于解表之中不伤阳气。·
【运用】
一、咳嗽
医案：男性，30余。患感冒咳嗽，迁延未愈。曾服西药和中药，咳嗽不能止。肺部透视无异常。经服药一月，咳嗽仍不好，来我处就医。体温37.5℃，喉痒咳嗽，痰白而稀量少，神形憔悴，声微嘶，困倦嗜卧，舌淡有薄润白苔，脉沉弦而尺部独浮。据脉证分析，当是风寒入于少阴。虽然不是“少阴病始得之”的证候，但它是少阴病的见证则无疑义。于是乎用麻黄附子细辛汤方，给服二剂，微热退清，咳止声扬。原方出入，兼予调理，体力康复。
按语：风寒侵入少阴，肺气上逆而咳嗽，此属太少两感证。《张氏医通》说：“暴哑声不出，咽痛异常，卒然而起，或欲咳不能咳，或无痰，或清痰上溢，脉多沉紧，或数疾无伦，此大寒犯肾也，麻黄附子细辛汤温之，并以蜜制附子噙之，慎不可轻用寒凉之剂。”
二、嗜睡
江克明医案：施某某，男，21岁，1978年3月18日初诊。神倦嗜睡十月余，头晕头胀，精神不振，常有消沉感。每日早晨昏睡不起，呼之不易醒，昨日睡到中午才醒，曾遗尿于床上。先后服用过养心、安神、开窍、活血等方药，效用不显。查血压110／80mmHg，脉象小缓，舌胖，苔薄。从阳虚不振论治，拟麻黄附子细辛汤。处方：
麻黄3克，附子3克，细辛2克，炙甘草3克，仙鹤草30克，5剂。
3月23日二诊：近几天早晨就醒，自觉头脑比以前清爽，中午精神振作。治已中的，原方续服4剂，显效。
按语：《灵枢•寒热病篇》云：“阳气盛则瞋目；阴气盛则瞑目。”说明嗜睡多由阳气不振所致。邪传少阴经，阴寒过盛，阳常不足，故少阴病有“但欲寐"一证。本案舌脉之象，显露少阴阳虚，用麻辛附子汤以振阳醒神也。
三、寒痹（坐骨神经痛）
陈明光医案：游某某，男，53岁。专程来城治病，经某医院诊断为坐骨神经痛，经理疗、针灸、中西药治疗已三月余均未见好转，遂由某医生介绍来诊。患者素禀体弱，常居寒湿地带，腰髀连及腿足掣疫痛难忍，遇冷加重，入夜尤甚，不能步履，脉沉细涩，舌质淡、边缘呈瘀点，此乃一派阴寒之症候。拟温经散寒、化瘀通络之法，投麻黄附子细辛汤加味治之。
生麻黄12克，制附片1O克，细辛9克，鸡血藤膏9克，红花4克，水煎服。患者服药7剂，自觉疼痛减轻，能外出散步。余守上方加别虫6克，取其瘀寒并祛。连进5剂以资巩固。
按语：腰属少阴肾府，脾属太阳膀胱。本案腰髀痛，遇冷加重，入夜尤甚，舌淡，脉沉细涩，系阳虚不能卫外，寒湿乘虚侵袭肾与膀胱，经脉闭阻不通而致。本方以麻黄开太阳之寒，附子、细辛以温少阴之阳。又虑“初痛在经，久痛在络”，故加红花、鸡血藤膏化瘀通络，别虫走窜直达病所，以搜邪气。·
四、哮喘
傅国光医案：钟某某，女，46岁，1948年6月3日诊。患哮喘十年，每因寒冷或气候骤变而发病，此次因劳动后汗出着凉而起。诊见：恶寒，无汗，呼吸急促，喉中有哮鸣音，胸闷，咳痰清稀。舌苔白滑，脉象沉迟。辨为冷哮。由素体阳虚，气不化津，冷痰壅聚，内伏于肺，遇感而发，方用麻黄细辛附子汤：
麻黄1O克，细辛6克，附子1O克(先煎30分钟)。二剂。每日一剂，水煎二次，分早晚二次温服。
6月5日复诊：药后哮喘见平，诸证亦退，后以金匮肾气丸加味调治而愈。
按语：恶寒、有汗，太阳有寒也；苔白滑、脉沉迟，少阴阳虚也。寒邪外袭，肺肾虚寒，气冷津凝成饮，上干肺娇，而发哮喘。故用麻黄附子细辛汤解表温里，宣肺平喘。·
五、水肿(慢性肾炎急性发作)
刘景祺医案：鞠某某，女，55岁，1982年2月16日初诊。患慢性肾炎已十余年，时轻时重，反复发作。十年前患感冒，咽喉痛，后全身浮肿，腰痛，当时诊断为“急性肾炎"。近来浮肿较剧，胸腹膨起憋胀，气短，手背、眼睑及小腿均有凹陷性浮肿，纳呆，全身无力，腰痛，怕冷以背部为甚，下午低烧37．5℃，尿常规化验：蛋白(+++)，白细胞(+)，红细胞(+)。舌淡，苔薄白，脉沉浮。此太少两感之证，治用麻黄附子细辛汤。
处方：麻黄9克，炮附子3克，细辛3克。
服3剂，全身浮肿及胸腹膨胀消退，气短大减。尿常规：蛋白(+)，白细胞(一)，红细胞(一)。又服6剂，尿常规化验正常，追访半年无复发。
按语：本案既有恶寒发热等太阳表证，又见水肿、腰痛等少阴里证。故用麻黄解外以“开鬼门”；附子温肾阳以复膀胱气化而“洁净府”；细辛辛温，专走少阴，能行水气而润肾燥。三者合用，温散兼施，表里同治。
六、失音
王琦医案：李某某，男，56岁。夜班一旬，寒邪外袭，初见寒热咽痛，继则声嘶乃至失音，视其咽部微红不肿，舌质淡，苔薄白，脉象沉细，证属暴痦。盖足少阴之脉其直者从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，挟舌本，乃寒邪直犯少阴使然。用麻黄附子细辛汤温而散之。
麻黄9克(先煎去沫)，制附片9克(先煎)，细辛2克。服药2剂，咽痛已愈，声音亦扬。
按语：《灵枢•忧恚无言》云：“人卒然无音者，寒气客于厌，则厌不能发，发不能下至，其开阖不至，故无音。”治宜温散之麻辛附子汤，正如《张氏医通》所说：“暴哑声不出，咽痛异常，卒然而起，……此大寒犯肾也，麻黄附子细辛汤温之。”
【《伤寒论》关于少阴证的条文】
——辨少阴病脉证并治（宋·林亿本《伤寒论》）：
281、少阴之为病，脉微细，但欲寐也。（按：这是少阴病的总纲！）
282、少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐，五六日自利而渴者，属少阴也，虚故引水自救；若小便色白者，少阴病形悉具，小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也。
285、少阴病，脉细沉数，病为在里，不可发汗。
286、少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也，阳已虚，尺脉弱涩者，复不可下之。
288、少阴病，下利，若利自止，恶寒而踡卧，手足温者，可治。
294、少阴病，但厥无汗，而强发之，必动其血。未知从何道出，或从口鼻，或从目出者，是名下厥上竭，为难治。
301、少阴病，始得之，反发热脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。
麻黄附子细辛汤方——《伤寒论》古方：
麻黄二两（去节） 细辛二两 附子一枚（炮，去皮，破八片）
上三味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
【雪山按：麻黄附子细辛汤所蕴藏的密意在于，少阴里寒从太阳表解！】
【少阴证——当今时代病】
如果说出现机会最多，而又最容易被人们错失良机的当属太阳表证麻黄证和桂枝证，因为太阳证发病快，病势重，症状强烈，患者也特别难受，会亟不可待地寻求治疗的方法和药物，但遗憾的是，除了服用《伤寒论》的经方桂枝汤和麻黄汤为对治太阳表证的正治之法外，其他之法均非正治之法。
如果说被人们误服机会最多当属小柴胡颗粒，但遗憾的是，小柴胡证被误判、漏判的机会也是最多的了！小柴胡汤，这个非常好的《伤寒论》经方方剂被制成了中成药之后，尤其是被“OTC”化之后（OTC=非处方药），加剧了中成药被滥用的趋势！而这种“OTC”化，恰恰可能会导致中医药的灭顶之灾！一些叫嚣把中医“去医存药”的“科学人士”，不就是希望看到中药被统统“OTC”化吗？
那么从目前来看，如果说最普遍而隐性存在的伤寒症，则非少阴证莫属，可以说多数以上的人都携带着隐性的伤寒症-——少阴证！
同时，这个祛除少阴里寒证的冠军——麻黄附子细辛汤，更是“藏在深闺人莫识”，除了个别的《伤寒论》经方派医生之外，一般社会人士极少知道它的大名，并体会它的神效！
【①少阴证来源之一】
现代化生活方式：“四个现代化”使得人们“生活水平”和“物质文明”普遍得到极大的提高，空调器冰箱的普及，各种各样的冷饮：可乐、雪碧、冰啤、冰激凌、矿泉水等被大量地饮用，在西方“科学”营养观念支配下导致人们大量地摄入水果，这些无疑给寒气直接进入体内深层提供了最为快捷的机会！这些阴寒之物进入了身体之后就会在身体的深层逐步地积累，累次叠加，形成了难治难愈的少阴病！最为可怕的是，在三伏天时人体的阳气都浮在了体表，体内深层相对阳气缺乏，此时若饮用冷饮，当人们频频为饮用冷饮甘洌畅快的感觉所欺骗时，阴寒就已经悄悄地进入了人体内脏了。
在大热天辛苦劳作的年轻人往往会大汗淋漓，此时往往会因口渴难耐而亟不可待地大量饮用冰啤、矿泉水、泉水、井水等冷水，他们到了中年之后就会表现出各种胃寒痛、腰痛腿麻，腰肌劳损，腰间盘突出，甚至于半边身体麻木，实际上就是因为在青少年期间喝冷饮，而被寒气深层次地侵犯到了胃部和下焦腰腿所致！在性生活及男子遗精之后及女子月经期间，此时下焦元气空虚，都是进食冷饮的危险期！
【②少阴病之来源二】
抗生素和寒凉中药：更有甚者的是，当患者感受风寒发烧被吊水注射抗生素之后，由于抗生素是属于阴寒药物，那么本来属于表证的伤寒证就被抗生素引入到了体内深处，形成了伤寒里证——少阴证而隐性地、长期地潜伏下来了！
现在小儿感冒发烧之后，几乎100％地都被吊水注射抗生素，那么实际上几乎100％的中国小儿都隐性的存在着少阴证里证！这绝不是什么危言耸听！全国每年降生的2000多万小儿，几乎无一幸免！
本来，风寒抢滩入侵人体表面之后，形成了太阳表证，将会有两条去路：一条是服用桂枝汤、麻黄汤或者是其它温热药从人体表面祛除，这个办法叫做发汗解表之法，汗出表解退烧风寒祛除，于是各种不适症状立即解除，也绝对不可能遗留咳嗽吐痰等等这些后遗症，这才是真正的彻底而无伪的祛除外邪风寒的伤寒正治之法。
风寒外邪的另一条去路，就是吊水注射抗生素，或者是服用各种各样的抗生素，寒性的中成药（Vc银翘片、板蓝根之类）、寒凉攻下的汤药，这就将处于体表的风寒外邪“偷渡”到了身体的深层，一部分进入了足少阴肾经，形成了“少阴证”！当外邪被“偷渡”之后，伤寒表证所特有的头痛、发烧、身体酸痛等等不适症状一下子似乎就很快地消失了，于是就制造出外感发烧被治愈的假象，编织了“西医治病就是快”的谎言！
被“偷渡”的风寒外邪的另一部分就会进入肺系统，包括鼻腔、气管、支气管和肺脏。寒气在肺系统长期积累的结果，就形成了气管炎、老慢支、咽炎、鼻窦炎等等一系列“科学”的西医制造的，同时也是“科学”的西医无法治疗的疾病！
如果人体能够表现出各种各样的炎症、咳嗽、排痰，那倒还好！说明了人体的正气还没有被彻底地摧毁！反映了人体的正气还能表现出“炎症”、“咳嗽”等等症状来和邪气搏斗！如果人们再继续服用各种各样的抗生素、消炎药、止咳药来进一步摧毁正气的话，那么当这些症状统统被掩埋之后，人体的正气也就不复存在了！那时候等待着患者的将是癌症等等的不治之症！
咳嗽、气管炎、哮喘、老慢支等等，实际上就是属于伤寒证在阳证阶段被误治失治，所遗留形成的一系列伤寒“坏证”！
少阴证往往以无明显症状的形式潜伏着，是极为阴险的伤寒证！它会隐性地积累和发展着，在人们毫无知觉中发展成了要命的那些病症，基本上和少阴证有关！少阴证，是一个严重威胁人类健康的隐形杀手！
关于少阴证的话题，还可以说很多很多！只要错误地接受西医治疗感冒发烧的观念，抗生素和各种消炎药还在滥用之中，少阴证就必将越来越多！是故学习《伤寒论》中有关防治少阴证的观念方法，具有重要的现实意义！
前辈是伤寒论的高手，学习了。