桂枝芍药知母汤学习、思考、运用
桂枝芍药知母汤载于《金匮要略》“中风历节病脉证并治第五”。
原文：诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。
组成：桂枝 5 两，芍药 3 两，甘草 2 两，麻黄 2 两，生姜 5 两，
白术 5 两，知母 4 两，防风 4 两，炮附子 2 枚
用法：上九味，以水七升，煮取 二升，温服七合，日三服。
观此方，药仅 9 味，却包含了 6 个大经方在内：桂枝汤（减大枣） + 麻黄汤（减杏仁） + 甘草附子汤 + 桂枝附子汤（减大枣） + 真武汤（减茯苓） + 麻黄附子甘草汤（还不算芍药甘草汤 / 桂枝加附子汤 / 桂枝去桂加白术汤 / 芍药甘草附子汤 / 麻黄附子细辛汤/桂枝甘草汤等）。
仅 9 味药竟变幻出 10几个方子，可见经方加减变化之严谨细致。
桂枝汤被称为“伤寒经方第一方”。药仅 5 味，治疗范围却极其广泛。不仅可治疗外感表证，也可治疗内伤杂证。其所长在“调和营卫 / 解肌”。柯韵伯谓：“此方为仲景群方之冠。乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方。”徐忠可称之：“外证得之为解肌和营卫，内证得之为化气调阴阳。”
麻黄汤发汗解表，重在“宣肺开皮毛汗孔（开鬼门）”。甘草附子汤主治“风湿留着关节”（此三方涵盖了从表皮/肌肉到骨节的问题）。桂枝附子汤也是主治风湿，但较之甘草附子汤少了一味白术，加了姜枣，偏于风湿痹阻肌表。真武汤主治少阴肾阳虚而水气泛溢。麻黄附子甘草（细辛）汤，主治少阴阳虚外感风寒。
纵观这些方子，均属温性，偏于温阳散寒。那么，由它们加减化裁组合而成的“桂枝芍药知母汤”是否也是“温性”为主，治疗“寒湿”痹证呢？
岳美中在用此汤时，将之与桂枝附子汤和防己黄芪汤作了对照。他认为，桂枝附子汤的病机是：风湿留注，尚未化热，稍偏寒湿（湿从寒化）。防己黄芪汤的病机为：表虚卫外不固，风湿侵淫肌表。而桂枝芍药知母汤的病机乃：风湿留注关节，久而化热（风从热化）。
我比较赞同岳氏的观点，临床体会“桂枝芍药知母汤”治疗风湿关节痛偏热的，证见关节疼痛 / 红肿 / 发热的最为合拍。
既然它是由桂枝汤 / 麻黄汤 / 甘草附子汤 / 桂枝附子汤 / 真武汤 / 麻黄附子甘草汤等全属温阳散寒类的方剂化裁组合而成，为什么所治主要不是针对寒性病证，反而是热性病证呢？个人觉得其因有二：
一． 湿本身为阴邪，只是郁遏久了才化热。麻黄，桂枝，附子，白术这些温燥之品，祛除温散了寒湿，使之无从“化热”。
二． 其方中虽然多为温燥之品，但却用了一味关键的药——知母。
我们稍留意即可看出，“桂枝芍药知母汤”的 9 味药中，有 7 味（桂枝，芍药，甘草，麻黄，生姜，白术，炮附子 2 枚）都可以在上述各方中（桂枝汤 / 麻黄汤 / 甘草附子汤 / 桂枝附子汤 / 真武汤 / 麻黄附子甘草汤）找到它们的身影。独不见“知母”和“防风”。也就是说，这两味药，是医者在组这个方时特意另加进去的。“知母”这个药，在《中药学》教材里，被列入“清热泻火”一类。功效：清热泻火，滋阴润燥。所以，它在方中可以起到“清热”和防桂附之温燥太过的作用。不仅如此， 《神农本草经》载：“知母 味苦寒，主消渴热中，除邪气，肢体浮肿，下水，补不足益气。”知母还有治“肢体浮肿，下水”的作用。当代伤寒大家胡希恕先生也认为知母在此的作用为“祛水”。胡建华先生认为：知母在此除有“清络热”的作用外，还有很好的“镇静止痛”作用。“防风”就比较好理解了（略）。
此方亦如《伤寒论》里面许多其它的经方一样，寒与温并用，散发与收敛并用，充分体现了“矛盾”这一哲学观念。体现了中医理论中阴阳平衡的观念——阴阳的相互依存/互根/消长/转化/制约。
附典型病例：邱XX,男，45岁。 2011-08-29 来求诊。右手腕关节肿痛三天。无外伤史。左膝/踝关节数年前曾有类似症状。左下肢怕冷。饮食睡眠可，汗出无异常，口不渴不苦，大便调，夜尿稍多2-3次，色不黄。有胃出血/左肾结石/周期麻痹？病史。余无异常。查：右手腕局部肿胀微红，压痛（+++），关节活动明显受限。舌淡紫，苔根部稍黄厚，脉左寸关弦稍数尺沉，右寸关稍数尺弱。血：尿酸和尿素氮稍高于正常值。血沉/抗“O”/类风湿因子无异常。处方：桂枝 12克，生白芍 9克，麻黄 6克，制附片 9克（先煎一小时。我比较保守），炒白术 15克， 知母 18克，防风 12克，生姜 15克，炙甘草 6克。
三剂。一日一剂，分两次水煎服。三剂药后，肿痛俱消。原方适当调整剂量，再进三剂以巩固。
（不对的地方，请大家指正！欠缺的地方，请大家补充！） 学习了。 我認為用知母入方，是要因人體質，尤其是在脾胃方面的陰陽而用。可改用玄參，即是用知母用量不宜大，尤其是現時代人多寒，陽虛型體貭，要慎重用知母。 民間醫 傳統醫藥學者 忠辰 非常實用的文章 学习 知母，知母。知母。名为起用。母之疼为，儿之疼。 理解很到位。 学有所得！
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