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【经方论坛】方、证、病机对应之我见2014-07-25 中国中医药报《伤寒论》是方证对应的，112方都有相应的证候，是一种线性思维，为初学者提供了极大的方便。用经方虽力求方证对应，但方证不对应时，方与病机对应，同样可以有效，这符合异病同治的道理，非如此难以拓展经方的用途。
笔者学中医，是从读《伤寒论》开始的。那是20世纪70年代，我的老师、湘雅医学院彭崇让教授要我从读《伤寒论》入手，把《伤寒论》条文背熟记牢，特别要注重那些有证有方的条文，紧扣“方证对应”这个环节；将来临床，遇到患者出现原文中相同的证候，即可运用《伤寒论》原方治疗，往往效如桴鼓。例如：患者出现头痛、发热、汗出、恶风、脉缓，即可用桂枝汤；出现往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕，就用小柴胡汤。所谓“有是证必有是方”。
学中医从读《伤寒》开始 避免“多歧亡羊”
把《伤寒论》作为学习中医的启蒙教材，虽然难度很大，但起点很高，影响深远。正如陆九芝所云：“学医从《伤寒论》入手，始则难，继而易，从后世分类书入手，初若易，继而大难矣！”
这种高屋建瓴的学习方法，对于培养中医临床人才意义重大。因为学习知识，总是“先入为主”，把读《伤寒论》作为学习中医的第一课，掌握方证对应的思维方法，就为将来临床指明了一条正确的道路。
“辨病”还是“辨证”，可以说是中医与西医在临床上最根本的区别。如果一个中医临床医生看病，把辨病作为了解疾病的起点，则一开始就错，犯了根本性的、立场的错误。西医是“辨病”为主，以病为核心的。因此西医要学习人体解剖，熟悉人体的生理结构，一旦患病，则必须了解病理变化，找出致病因子，才能给以有效的治疗。
中医是“辨证”为主，以证为核心的。中医看病，不必了解身体出现了哪些病理改变，不必查清楚致病因子，医生甚至不必具备解剖、生理学的知识。之所以不需要这些，是因为人一旦有病，身体自然会有反应，多数有证候表现，根据这些证候表现，就可以选择相应治疗的方剂。这个过程，中医叫做“辨证施治”。
这是两种完全不同的认识疾病的方法论。强调学会辨证，而不是辨病，就避免了学中医的人一介入临床，即滑落到西医的知识系统中去，最终被西医体系所俘虏，成为一个徒具虚名的中医。
有人会说：无证可辨怎么办？《内经》不是说“有则求之，无则求之”吗？那就可以参考西医的检查结果，参考自己以往的经验。正如西医是辨病的，一旦仪器检查不出阳性结果，而患者痛苦不堪时，医生就应该发挥自己经验判断的能力，不能一味地把患者说成是“没有病”一样。
然而，在辨证准确的前提下，还存在着选方的问题，用方不对，仍然不可能取得疗效。《伤寒论》是方证对应的，112方都有着相应的证候，这是一种线性思维，对初学者提供了极大的方便。一般化地提辨证论治，例如《内经》的脏腑经络辨证，即使辨证辨对了，还要去选方，面对着后世所创治疗脏腑疾病的大量方剂，初学者就容易“多歧亡羊”，无从选择。
这就是为什么许多中医大学生毕业后长期不会看病的主要原因。经方大师胡希恕说：“方证对应是辨证论治的尖端”。强调和掌握这种线性思维方法，对于培养中医临床人才是极其重要的。
方、证、病机对应 理解和拓展经方
“方证对应”固然重要，但仍然有一定盲目性和局限性。必须了解证候背后的病机、经方所适合的病机，对应才能准确无误。因此，笔者认为方、证、病机对应，才能够更理性地运用经方，更全面地拓展经方的运用范畴。
例如：小柴胡汤有“往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕”四大主证，“呕而发热者，小柴胡汤主之”。《伤寒论》原文又说：“有柴胡证者，但见一证便是，不必悉具。”是否见到不想吃饭或心烦呕吐的，就一定是柴胡汤证呢？临床所见，显然不是这样。有的适合用藿香正气散，有的适合用六君子汤等。这就需要明确邪在少阳，才能闻一知十，举一反三，准确地理解和运用经方。
我们来看一则医案，学习胡希恕先生是如何运用大柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤治疗哮喘病的。
王某，女，61岁， 2009年6月14日初诊。
病人自述患支气管哮喘30余年，每遇劳累、天气变化、吹风、受寒、受热时均易发作，以晚上发作为剧。每发时须端坐呼吸，不能躺卧，伴咳嗽吐痰。近年来，发作频繁，服氨茶碱和中药方皆无效，须用西药喷雾剂始能缓解。察之面色潮红，呼吸气粗，胸闷，烦躁，咳嗽痰黄，黏滞于咽喉，难受不已，唾出方舒，口渴口苦，小便黄，大便偏干，饮食精神尚可；舌暗红苔黄腻，脉滑数。处以大柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、皂荚丸加减：
处方：柴胡15克，半夏10克，枳实10克，黄芩15克，赤芍10克，大枣10克，生姜10克，虎杖30克，龙骨30克，牡蛎30克，茯苓15克，牙皂10克。5剂。
6月20日复诊：服药后，当晚气喘减轻，未用喷雾剂也能平卧，但活动后仍有气喘、咳嗽，有少量痰，口干口苦，纳食可，大便通畅，舌暗红苔薄黄，脉弦数。拟用大小柴胡汤、桂枝茯苓丸加减。
处方：柴胡10克，半夏10克，炙甘草10克，白参10克，枳实15克，赤芍10克，虎杖15克，黄芩15克，生姜10克，大枣10克，肉桂末3克（冲服），丹皮10克，桃仁10克。7剂。
6月29日三诊：哮喘、咳嗽已经基本消失，倦怠、乏力，腰膝酸软，舌暗红苔薄白，脉细缓。拟用小柴胡汤、桂枝茯苓丸、参蛤散加减为丸：
处方：柴胡15克，半夏10克，炙甘草10克，赤芍10克，虎杖10克，黄芩10克，枳实10克，丹皮10克，桃仁10克，茯苓15克，肉桂5克，沉香5克，高丽参10克，蛤蚧1对，紫河车10克，牙皂5克，生姜10克，大枣10克。5剂为蜜丸，每天2次，每次10克。1料药大约可以服两个月。
上方服了3料，约半年后停药，至今未发作。
对于哮喘病的治法，后世一般都用苏子降气汤、射干麻黄汤等，以降气平喘为主。为什么这例病案反而用柴胡之升呢？因为小柴胡汤的“胸胁苦满”、柴胡加龙骨牡蛎汤证的“胸满烦惊”，与这一例哮喘的胸闷、喘息，病机是相同的，都是气机升降失调，病位在少阳枢机。
尽管在经方的有关条文中，没有讲到柴胡剂可以治疗哮喘，但大柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤通过药物的一升一降，调节气机，达到了平喘化痰的作用。这就说明了解证候所反映的病机、经方所适合的病机的重要性。
让我们回头看看小柴胡汤的四大主证：“往来寒热，胸胁苦满。默默不欲饮食，心烦喜呕”。有三大主证用了形容词来修饰身体的不适：“苦”、“默默不欲”、“烦”、“喜”，为什么这么形容？说明小柴胡汤证后面的病机，有情志不畅的因素。
故凡是植物神经紊乱、情志不畅所引起的胸闷、厌食、呕吐，烦躁、失眠、头痛等，都可以考虑使用柴胡制剂，柴胡一系列方都有调节少阳气机升降的作用。根据笔者的临床经验，用柴胡制剂，治疗西医所认为的植物神经紊乱等一大类疾病，特别有效。
再看一则白头翁汤合乌梅丸治疗妇科慢性阴道炎的医案。
周某，女，37岁，2010年10月21日初诊。
患者已婚，生有6岁男孩儿。自从生小孩以后，月经不调数年，每次月经来，或不畅或淋漓不止，须拖拉8~9天，有少量血块，颜色暗红；月经前后阴痒，白带多，色黄，呈浆糊样，有异味，纳差，失眠。西医检查属于霉菌性阴道炎，用过多种西药、中药，效果不显。察之舌淡红津多，有齿痕，脉弦细。拟乌梅丸合用白头翁汤为丸。
处方：煎剂：乌梅90克，白头翁60克，秦皮30克，黄柏60克，黄连30克，干姜15克，川椒15克，桂枝15克，蛇床子15克，茯苓30克，当归30克，白人参30克，苦参30克，白鲜皮30克，五倍子30克，穿山甲30克，露蜂房30克，乌梢蛇60克。
1剂，为蜜丸，每次服10克，每天2次，1料大约可以服两个月。
洗剂：苦参60克，川椒15克，川槿皮30克，五倍子60克，白矾30克，蛇床子30克，贯众30克，百部30克，白鲜皮60克，石榴皮60克，狼毒10克。
5剂，每瘙痒时煎洗。
1月16日二诊：服上方期间，来过两次月经，洗剂仅用过1次，白带显著减少，瘙痒大为减轻，月经也比原来通畅，颜色鲜红，经期缩短至5~6天，感觉精神、睡眠均有改善，脉舌同前，效方不改，仍然以上方为蜜丸，续服1料。
霉菌性阴道炎属于妇科顽疾之一，病情缠绵不已，患者苦恼不堪，长期使用抗生素，不仅疗效逐步降低，患者体质变差，而且导致菌种紊乱，霉菌滋生，中药煎剂也鲜有确定的效果。
从病机来分析，此病属于湿热凝滞于下焦，导致寒热错杂、虚实夹杂，治疗须兼顾多方面，遣方用药不易把握尺度。
本案选用的主方白头翁汤，用于治疗“热痢下重”，乌梅丸用于治疗“蛔厥”、“久利”，从“方证对应”的角度来看，两方似乎都与妇科“带下”渺不相涉，但白头翁汤证的“热痢下重”，其病因是下焦湿热，而霉菌性阴道炎大多数也属于下焦湿热，病位都在阳明。
由于病因、病位相同，故白头翁汤凉血解毒、清热燥湿的作用，用治本病可谓切中肯綮。然而，白头翁汤的药性一派寒凉，治疗急性期有效，用于慢性期无效，也无法防止其再度复发，这是霉菌性阴道炎由于湿热久缠导致寒热错杂、虚实夹杂所决定的。
而乌梅丸证恰恰是对付这种复杂病因的一首效方，两方相合，再加入止痒、摄带的苦参、白鲜皮、蛇床子、五倍子、乌梢蛇等，制成丸剂缓图，并辅以外洗药治标，最终得以痊愈。笔者临床治疗妇科炎症，这一组合用得很多，疗效颇佳。
我的很多医案，方证并不相应，但都是在洞察了证候所显示的病机之后，采用方与病机相应的模式予以治疗的。用经方虽力求方证对应，但方证不对应时，方与病机对应，同样可以有效，这符合异病同治的道理，非如此难以拓展经方的用途。
溯源《内经》原文 正确理解病机学说
许多经方学者只讲方证对应，不提方证与病机对应，笔者认为其中的主要原因，是病机的概念已经被异化，失去了原始的含义。现今的中医基础教材给病机下的定义是：“病机是指疾病发生、发展、变化及其结局的机理”。这是典型的望文生义。
病机一词的源头，出自《素问·至真要大论》：“帝曰：愿闻病机何如？岐伯曰：诸风掉眩，皆属于肝；诸寒收引，皆属于肾；诸气賁（月賁）郁，皆属于肺；诸湿肿满，皆属于脾；诸热暓瘛，皆属于火；诸痛痒疮，皆属于心。”后世概括为“病机十九条”。如患者出现头晕、身体抖动等证候，是因内风上扰，属于肝脏的病变；患者出现浮肿、胀满的证候，是因水湿内停，属于脾脏的病变。把证候、病因、五脏变化紧密联系的临床思维方法，就是中医的“病机”学说。显而易见：病机就是指认识疾病的机枢、枢纽。
这种中医重要的临床认识论，被刘完素发现后，经过《素问玄机原病式》的极力推崇，发扬光大，成为中医认识疾病的一种主要模式。从证候入手认识疾病规律的模式，与从解剖入手研究疾病规律的模式截然不同，这就是中医与西医最根本的区别。但明明是非常具体的、临床可操作的一种极其重要的思维方法，却被当代一些学者抽象成空洞的、不可捉摸的文字，完全违背了原意，丧失了生命力。
方证对应同样要讲病机并非简单地将证候去套经方，同样要将证候、病因、病位整体辨析清楚，才能够找到所对应的经方。与《黄帝内经》所不同的，只是病机所指示的病位不是脏腑而是六经。
例如：五苓散与猪苓汤的证候同样有发热、口渴、小便不利。前者的病因是水热互结，病位在太阳，水不化气；后者的病因也是水热互结，病位在阳明，阴液已伤。如果不能准确地分析两者的病因、病位，即掌握好病机，单纯凭证候，就无法确定该用五苓散还是猪苓汤。
尽管方证对应是经方学派辨治疾病的核心理论，但并非意味着不要了解病机。当然，有些经方学者为了与已经被异化的《黄帝内经》病机学说划清界限，声称经方家只讲方证对应，不讲病机，用心良苦，无可厚非；但笔者以为，这样反而不利于学习者对经方的理解，不利于将经方拓展运用、发扬光大。（彭坚 湖南中医药大学）
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受教！感谢！ 雪山老师真是功德无量！
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