一口青龙刀，用之则见血：大柴胡汤临证精要zt
本帖最后由 雪山来客 于 2014/6/24 17:53 编辑一口青龙刀，用之则见血：大柴胡汤临证精要2014-06-19 老人网友 中医书友会
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译者/老人网友 ⊙ 编辑/王超
编者按：这是在黄煌经方论坛里发现的好文章，看原编者王晓军先生的意思应该是一位叫老人的网友翻译的日本人的文章，谈的是大柴胡汤的应用体会，讲的很实在，都是真心话，读后有收获。
王晓军按：《汉方之精要》是老人网友发表在黄煌经方论坛的一篇上乘译作，读后颇受启发，获益良多。学习之余，我又在文中加入了一些自己很不成熟的看法或者思想，贴在此处，意在与广大师友交流乃至提高。其中皆一孔之愚，漏舛百出，望诸师友不吝指正为感！（此前曾经用站内短信向老人网友联系，希能够得到首肯而唯恐有盗版之嫌，但可能是老人网友太忙吧，一直没有回音，故在此特向老人网友致以诚挚的歉、谢之意，）
汉方之精要——大柴胡汤
老人网友 译 王晓军按
大柴胡汤，我对这个方子是有一种敬畏的。我觉的这方子好像是一口青龙刀，用了就是要见血的。每次用的时候，都有相当的决断。
我的反省：虚实就是隔一层纸
十数年前，我给一个主诉便秘的中年妇人，用了这个方子。胖而结实的体格，开始用的挺顺利，于是就安心的放手给了两个月的大柴胡。结果忽然实证就转虚了，注意到的时候，她就全身乏力不能起床了，我一听到吓死了，马上更方真武汤，不日慢慢的好转起来。
这个例子，过去作为谈论证的问题的时候和很多同仁聊过。
有一位大夫就提醒了我两个月一直给方有失于怠慢，我也是深深反省自己。证不是一定不变的，而确实是流动的，虚实转变就是隔纸一层，特别是给虚证的人实证的方子，危害甚重。
以后我对于方子的使用都非常慎重了，但是也告诫自己不能变得一朝被蛇咬，十年怕井绳。（老人按：原话是 羹に懲りて膾を吹く）
要注意微小的虚候
春天的时候有个开药局的老板来了，高血压心脏病，中年，胖，腹部肥而充实，胸胁苦满，右胁下硬，但是心下较软，脐下无力，我很果断的给了柴胡龙牡汤去大黄。
王晓军按：对于这种情况还是要根据患者的大便来灵活处理去留大黄的问题，比如我们可以用制大黄3、5、6克，此药有推陈致新之功效，不一定大便不干甚或稀溏时就不能用，关键还是要结合患者的整体状态还可以参考舌质舌苔等，例如一般情况下舌质坚敛舌苔偏黄或厚腻的可以考虑使用大黄。
这个人去年秋天还是去我一个老师那里的。因为我这边近，那边比较堵，于是就来我这里了。和我说，开了以前的方子您看看么。我一猜就是大柴胡，一看果不其然。
我自己反正是这样的，如果有一点虚性的征兆漏出来我就是很谨慎的给予大柴胡。这个患者后来还是治的不错的。
疑之不用用之不疑
某胆结石患者，是专职司机，一个月前逐渐出现腹痛加重，大医院行X光检查确认有拇指大胆结石存在。患者携带片子来诊，一目了然。
体格健硕，满身横肉，腹部有力，紧张，右胁抵抗压痛，诊为胸胁苦满。
据腹证给予了大柴胡汤，于是其痛若失。
三个月后再行影像检查，结石一端减小。此后续服半年，患者已回归岗位。
过于慎重的误诊
就是刚才那位司机的姐姐也来了，一样的病。腹痛性质程度同前，体格瘦，腹壁软，腹直肌挛急，右胸胁苦满，但无胃内停水，不能说是腹部无力。
慎重为是，给予了柴胡桂枝汤。两周之后，症状同前。于是给与大柴胡汤，2周后症状消失，3个月内持续服药。那个司机后来反馈说，他姐姐后来一直都不错。
这个女患者不是属于典型壮胖的，其实是偏瘦的一点，外观不是很像特别的实性症候。
关于胆石症就是这样，吃大柴胡汤好得快。吃柴胡桂枝汤的患者，往往不是这样。稍微好转，但是不利索，慢慢的慢慢的变好。应该说还是实证的患者恢复得快。
王晓军按：这是据病用药的典范，所以我们运用经方，要在方---人或方---病之间灵活把握，不要只囿于某一个点上而导致一叶障目不见泰山，但是就此例而言，先采取谨慎的态度而用柴胡桂枝汤从实际临床来看大方向是正确的，但事后看来如果先用小剂量的大柴胡汤原方作为治疗性的诊断也是可行的。
肥满性男女腹证的虚实
肥满性的患者，男性的话比较紧实。但是女性的话往往就算比较膨满也是有点“抛抛”（老人按：ふわふわ 不太紧致呵呵）的感觉。
大体上，女性确诊腹证不是那么容易的，淤血证除外，淤血证女性比男性多。女性有皮下脂肪，内脏体壁反射不是很清楚，肥满性的人应该说更是如此。
但是，有的时候，胖的女性，也有很明显的压痛抵抗的。这时候就是毫不犹豫的用大柴胡。
加味方法
我是时时给大柴胡汤加味的。
如加钩藤3克，治疗高血压。大柴胡本身就对血压起作用。我这样加也可以是说是和大塚老师学的。不只大柴胡汤，其他的有时也是这样加味。
大柴胡汤加防己黄芪各3克，神经痛，关节痛有很多时候可以。
青森县来的一个患者，老妇人，数年的三叉神经痛，体格中等，腹部肌肉紧张，腹部充实，胁下抵抗，无论如何考虑都是大柴胡的腹证。
三叉神经痛用葛根汤加术还是不错的，我母亲2年里就有一次犯，会痛到睡不着觉，这时候用上就好，1天1天半就轻松，2到3天基本上完全可以消除症状。
但是这个老妇人我觉得还不是葛根汤加术症，给予了大柴胡汤加麻黄3克，患者拿了药回去了。没再回来。我想，这个算是失败了吧，这样想着，慢慢忘记了。
但是两个月以后患者家属来了，说吃完药感觉还挺好，后来又拿了一个月的药。又过了两个月没有音信。然后家属又来反映，吃完基本上没有症状了，非常高兴，想再拿一个月的巩固。
膝盖肿痛的变形性膝关节炎，和关节风湿不太一样。单纯就是膝关节痛。胖的中年女性多见。膝关节都很痛，关节疼痛压痛很强烈。渗出液很多，有时候必须用针抽取。变形性膝关节炎，关节一部分棘状增殖，可以说关节里面有刺，反复刺激就会有炎症发作，为了缓和炎症而产生渗出液，所以一直抽取渗出液也不能说是一定好的一件事。可以说是一种老化。吃药会缓解但是根治很难，走多了，疼痛还会出现，特别是胖人，负担本来就大，很困扰的一件事。
对于这个变形性膝关节炎，对于虚证使用大塚的防己黄芪汤加麻黄，这种患者很多。偏于实证的时候，可以按照藤平健先生的意思，使用越婢加术汤，有胸胁苦满的话可以使用大柴胡汤加防己麻黄各3克，实际上我用这个比越婢汤多。
王晓军按：大柴胡汤是一张好方，黄煌教授称此方乃“神方”！临床运用十分广泛而且高效，但我们在实际应用当中如何把握此方的使用呢？现据黄师临床总结该方方证如下，希望能够对大家理解本方应用有所助益。
一：形体特征
体格发育较好，外观比较壮实，但不一定皆表现为肥胖，肌肉一般比较丰满而且坚紧，肤色多偏黑而或较干燥，面色一般较佳。颈部多见粗而且短，上腹角偏宽，头围、肩宽、胸围较大。
二：心理特征
性格多外向但情绪易激动，易生烦恼，且强迫、焦虑、抑郁、敌对、恐怖、偏执，多表现类精神病样症状，多见人际关系敏感。
三：机能特点
表现为肝权能和胃肠机能弱，如睡眠障碍、食欲不振、神疲乏力，食后腹胀以及便秘倾向，小便黄而短等。
四：腹诊特点
主要表现在上腹及胸胁部，以紧张、抵抗及压痛为特征。其判断要点为：如果患者的形体特点、机能特征再加上腹诊均符合上述大柴胡汤体质特点，即可以诊断为大柴胡汤体质，如果患者的心理特征亦符合上述者则为典型的大柴胡汤体质无疑。
举一病例以为说明：患者张某，19岁女性，于2012年10月17号来诊，患者主诉为腹泻数载久治不愈，多次在医院检查示结肠炎，中、西药并用，病情总是反反复复，视其形体较胖壮，讲话声音洪亮有力，询其食欲很好但食后不舒，按其心下压痛明显，腹肌充实，舌质坚老而苔厚，脉滑有力。
其父亲刚四十二岁即已谢顶，且有高血压、胆结石病史，泥状大便每日三至五次不等，但量并不大，而且每于便前即觉腹痛，见前医处方皆为一派健脾补肾消导诸品，且极杂乱，余遂判定其为大柴胡汤方证体质。
予大柴胡汤原方加黄连：柴胡20克，黄芩10克，姜半夏15克，枳壳20克。白芍20克，制大黄5克，黄连5克，干姜10克，红枣15克，十剂，每日一剂，药后便泻立减，腹痛亦无，再予前方十剂，嘱隔日一剂以为巩固，随访至今并无复发，数载之疾，可谓二诊即愈，黄师“神方”之誉，毫不为过！
王晓军又按：当时余处此方时，恰有一同道在旁诘曰：何以处以此方？答曰患者合于此方证、体质故予此方，又问：患者本已腹泻，且已数载，君再泻之不惧伤正气吗？
答曰：腹泻只是病理生理之结果，而之所以要腹泻，实乃体内垃圾欲借胃肠向外排放，在排放过程当中又有所阻碍，是以其每泻之前必腹痛，前医不明此理，但见泻而用止泻之品，从而使其垃圾排放之道路更为受阻，不知为医者必因机体抗病之势而利导之，欲出而不得者则助之使出，则其原因既除，其结果自亦随之而解。
关于此例，其实亦正合古人通因通用之旨，并非余之发明，只不过如果没有学习黄师体质学说的话，就不会如此明白的知道什么人该通因通用而已。余本不愿太多说理，理多反惑，彼一再诘问，不得已耳。
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