惊心动魄的一次伤寒论实践春伤寒 传变-求同道过来探讨
病人女 53岁 李某 广西 2014年 25日就诊 病人2日前 自行服半夏厚朴汤+茯苓 治疗梅亥气 两幅后出现尿频 尿急小便阴疼服用某种丸药（应该是肾气丸之类药）略改善 但出现腹部隐疼 小便数仍会在晚上出现 手脚温热问诊 第一天25 根据反映 春天 室外 温度潮湿热室内温度极低本来想解表 因为病人称小便数 尿正常 量大 有心慌 口不渴平时劳动容易出汗 因为汗尿同源 阳虚一定考虑伤寒论A淋家，不可发汗，发汗必便血。B汗家，重发汗，必恍惚心乱，小便已阴疼，与禹余粮丸方子为温下焦阳虚的真武汤合并禹余粮丸合并五苓散 去茯苓泽泻 先暖下焦 多饮水茯苓10 芍药20白术6g 干姜6 附子 炮去皮，一枚 生姜6大枣7炙甘草6（炮）附子（炮）桂枝9 无禹余粮石牡蛎 龙骨） 类似于真武汤 小建中 第二天26 病人反映尿频已经没有 腹痛刺痛偶尔还在并且出现发热38度 头痛 （太阳穴位置） 无汗等症状 心慌增加（考虑芍药问题—） 病人无汗 背后怕冷 恶寒轻 头脖子肩膀疼 小腹疼 太阳穴也疼考虑伤寒 反映脉搏很快 无下利 早上大便正常 请注意她描述 室外 温度潮湿20多度 热室内温度极低湿冷10多度严重 于是考虑和解 太阳少阳合并应该直接考虑 柴胡桂枝汤 第三天27 反映买了小柴胡颗粒吃无效 我告诉她是柴胡桂枝汤 可能没听明白买了小柴胡颗粒*不是汤药的 反映出现发热38.5 没什么汗 皮肤烫轻微口渴 怕风 不恶寒 口淡头脖子肩膀疼 小腹疼 太阳穴也疼眼睛眉楞骨疼 烦 脉跳次数多 问其有没有呕吐 说乏力 但能吃东西 伤寒论：伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传；颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒太阳病，发热而渴，不恶寒者为温病。 （先太阳伤寒è后出现太阳温病变化 这是写这医案发觉到的）当时开了葛根汤+合小茯苓半夏汤 太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。 第四天28好.坏了 她说她发汗一身大汗 家里比较冷 发烧当时出汗是退了 但今天早上又全身酸疼 腰疼 太阳穴疼 病人下午三点发热39度 口苦 人困 最主要是太阳穴疼 吃葛根汤早上继续吃后 出现吃米粥呕出来现象 早上大便软正常 尿不黄【又传了】伤寒二三日，阳明、少阳证不见者，为不传也。太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者，此为坏病（好 病坏了 没治好 问题严重了）桂枝不中与之也。观其脉症，知犯何逆，随证治之。常须识此，勿令误也。几个原因1.本人葛根汤原方 病人服麻黄药发汗太过 病是好了 但没守主 这应该给大家一点经验教训吧微服漐漐汗出，要是似汗出者更益佳大汗流离病必不除 这个就是犯这个（弊）病了。2.室内环境和室外环境应该也对于发汗后感染风温有关 天人合一 五运六气问题3. 一般在临床上，少阳病不能发汗，不能泻下，但有表证，太阳少阳同时用药是可以的。如用小柴胡汤配发汗药可。但病人却用了颗粒 这也是病情没控制住原因4. 支节烦痛，身体疼痛皆为桂枝汤证无错眉楞骨有阳明症 是否有葛根引邪如阳明之嫌疑而春风是室外风温 六气出现的是邪气被入了阳明经络 继续开 柴胡桂枝汤 第四天29 吃了汗出后好转36.8 病人病情稳定 但下午又反复 出现三点到五点发热38度 皮肤灼热 同一时间 先不恶寒 人困 还是太阳穴疼 背后疼 皮肤发热 不吃药无汗 在家休息室内比室外冷 室外描述像蒸炉 出现了严重口渴 口淡 有点恶心 不想吃东西 胃（心下）有点不舒服了 当初考虑太阴和本人体质阳虚 干姜一直没加现在是否考虑柴胡桂枝干姜汤 因为口渴合并白虎汤？ 感觉是疟 大家对于疟这个病有什么看法 我个人临床 少阳病不能发汗 取和解 不能泻下 因为有表证发热情况先又阳明出现问题 ===========================================================现在我都不知道是继续解太阳 还是三阳合并治法！请同道给点意见 先谢谢 我个人考虑两个处方 一 柴胡桂枝汤加白虎汤 二 大柴胡汤 发热能下吗？？这就是这个帖子的疑问 病人反复发热 固定时间是疟 1根据暑邪干者，兼口渴饮冷，人困无力 在攻行不行 怎么变通？2若形如疟，一日再发者 疟疾了
桂枝二麻黄一汤？3.
温疟-先伤于寒而后中于风，先寒后热，是谓寒疟。先中于风而后伤于寒，先热后寒，是谓温疟。以冬中风邪，泄其卫气，卫愈泄而愈闭，郁为内热。又伤于寒，束其皮毛，热无出路，内藏骨髓之中。春阳发动，内热外出，而表寒闭束，欲出不能，遇盛暑毒热，或用力烦劳，气蒸汗流，热邪与汗皆出，表里如焚。及其盛极而衰，复反故位，阴气续复，是以寒生也。瘅疟其但热而不寒者，是谓瘅疟。瘅疟即温疟之重者。以其阳盛阴虚，肺火素旺，一当汗出而感风寒，卫郁热发，伤其肺气，手足如烙，烦冤欲呕。阳亢阴枯，是以但热无寒。其热内藏于心，外舍分肉之间，令人神气伤损，肌肉消铄，疟之最剧者也。减味鳖甲煎丸金匮鳖甲（二两四钱）柴胡（一两二钱）黄芩（六钱）人参（二钱）半夏（二钱）甘草（二钱）桂枝（六钱）芍药（一两）丹皮（一两）桃仁（四钱）阿胶（六钱）大黄（六钱）干姜（六钱）葶苈（二钱求同道有经验的处方 处方！！！我好考虑应对方法 伤不起 5天了 别和我说大青龙能治 已经在阳明 重点是现在情况 唉 今晚就这个病例多查了一大堆资料
还是不太明白疟的来源和治疗手段 有经验 伤寒的同道 就来分享下经验和对策吧
希望别在继续耽误病人了 ！ 本帖最后由 lanhaicx 于 2014/3/30 06:01 编辑
舌苔是原
淡白有齿痕
现转 厚微黄 见你一直说望诊、触诊，未见你说脉诊。在错综复杂的症状中，脉诊可起一锤定音之效：脉浮数有汗，无论是病势初起还是坏病，桂枝汤加减无疑；脉浮紧、无汗而喘，麻黄、大青龙无疑；脉沉缓，太阴少阴皆病，四逆理中汤主之；脉弦数，少阳温虐，柴胡桂枝类主之。难道先生一直不注意脉诊？ 敢问脉舌情况怎样呢？ 本帖最后由 走进中医 于 2014/4/6 11:52 编辑
出现发热38.5 没什么汗 皮肤烫
轻微口渴 怕风 不恶寒 口淡
当时开了葛根汤 +合小茯苓半夏汤
-----------------------------------------------------
涉及阳明了，用这方明显不合适。小茯苓半夏汤 ，这方是治疗太阴饮逆的，另外，四诊资料收集不全，比如没大便的情况，这不利于精确辩证。经方的使用是很严格的，所以对病人的情况收集也要求非常仔细，否则有时就会失之毫厘差之千里。
第四天29
吃了汗出后好转36.8 病人病情稳定
但下午又反复
出现三点到五点发热38度 皮肤灼热 同一时间
先不恶寒 人困 还是太阳穴疼 背后疼 皮肤发热 不吃药无汗
在家休息室内比室外冷 室外描述像蒸炉
出现了严重口渴 口淡 有点恶心 不想吃东西 胃（心下）有点不舒服了
当初考虑太阴和本人体质阳虚 干姜一直没加
---------------------------------------------------------------------------------
竹叶石膏汤 换大夫，你技术根本不行 本帖最后由 正法眼藏 于 2014/4/5 11:32 编辑
我的判断是半夏茯苓汤使邪气陷于心脉、邪高不下，下法非其道路，故心慌、小便阴疼。
该用啥我已经不清楚，刚开始的时候不如护持正气、以建中汤类先服几剂试探。正气回，心慌自愈。
现在屡汗出现口渴、阴亏热象，恐怕需要先顾阴气，依然是升举类当加滋阴清热之品，单独建中已非所宜，学识有限，方没想好。
竹叶石膏汤或许可试。