瓜蒌牛蒡子汤异病同治心悟
□ 辛文华 李寿庆 内蒙古鄂尔多斯市中医院
瓜蒌牛蒡子汤原方出自《医宗金鉴》，方由瓜蒌、牛蒡子、天花粉、黄芩、生栀子、连翘、皂角刺、金银花、陈皮、青皮、柴胡各15克，甘草5克组成。笔者近年应用该方异病同治收到良好疗效，现将临床思辨、诊疗心悟整理如下。
带状疱疹
王某，男，40岁，2009年4月3日初诊。
主诉：右腰周围起水疱伴灼热疼痛5天。患者5天前因吃辛辣海鲜，突发簇集性水疱，疱壁紧张发亮，疱液澄清，部分疱壁破溃，糜烂，渗出，刺痛。舌质暗，苔腻，脉弦数，已用抗生素、抗病毒药物，外涂阿昔洛韦软膏。治疗5天未效，要求服中药治疗。
笔者辨证为缠腰火丹（热毒蕴结型）。治疗清热解毒，泻火散结，理气止痛。方用瓜蒌牛蒡子汤。
组方：瓜蒌30克，牛蒡子10克，天花粉15克，黄芩15克，生栀子10克，连翘10克，皂角刺15克，金银花30克，柴胡15克，青陈皮各6克，甘草10克，金钱草60克。
服药12剂，疼痛止，疱疹干缩，皮色渐轻，病情向愈。药证合拍，治疗2周，基本痊愈。
按：带状疱疹是由水痘—带状疱疹病毒引起的皮肤、神经炎症反应性病毒性皮肤病。本病属中医“缠腰火丹”范畴，易留带状疱疹后遗症神经痛。好发春季，多因肝火妄动，湿热内蕴，火毒内结皮肤，化为毒邪；此毒邪既指狭义之病毒，也指湿热、火毒、痰瘀等病理产物，因此治疗要火毒、痰瘀、湿热并治。
方中牛蒡子、金银花、连翘、甘草泻火解毒；黄芩、栀子清泻肺与大肠湿热；天花粉、皂角刺消肿散结解毒；柴胡、青陈皮理气散风热，顺气止痛；瓜蒌化痰清肺，取其肺主皮毛之义；金钱草清热解毒，散瘀消肿；甘草调和诸药；共凑清解火毒，化痰散结，理气止痛之效。
急性乳腺炎
林某，女，31岁，2009年10月9日初诊。
主诉：产后乳房红肿热痛1周。该患10天前正常产一男婴，现母乳喂养。1周前哺乳后突觉乳房发热，红肿疼痛，继而出现气短胸闷，头痛目眩，烦躁多怒，口苦咽干，大便干结，小便赤黄。舌红，苔黄，脉弦数。现双乳异常疼痛，发热体温39℃。病情危急。某医院予抗炎治疗，患者畏惧，遂请中医诊治。
笔者辨证为：热毒内壅，气滞血瘀痰结而成乳痈（急性乳腺炎）。方用瓜蒌牛蒡子汤加生石膏。
处方：全瓜蒌30克，牛蒡子15克，天花粉15克，黄芩30克，生栀子10克，连翘15克，皂角刺15克，金银花30克，柴胡15克，青陈皮各6克，甘草10克，生石膏50克（先煎）。
患者服2剂后体温降至38℃，再服2剂，热退神清，气爽痛止，一如常人。笔者提醒患者，治疗时要不断用吸乳器抽出乳汁，以防乳汁阻滞，且吸出乳汁含有热毒，不可给婴儿饮用。
按：乳痈肿毒一症，多为热毒内壅，气滞血瘀痰结而成。妇女乳头属肝，乳房属胃，肝气郁结，血行郁滞，故见乳房红肿疼痛；肝郁不舒，则见胸闷气短，烦躁多怒，肝经郁火，上扰清空，则见头痛目眩；肝郁化火，灼伤津液，故口苦咽干，便干结，尿黄赤，舌红，苔黄，脉弦数。
《灵枢·痈疡》：“营卫稽留于经脉之中，则血泣不行，不行则卫气从之而不通，壅遏不得行，故热，炎热不止，热盛则腐，肉腐则为脓，故命曰痈。”本证红肿热痛俱见，故属阳证痈疮，治以清热解毒，消肿散结，理气止痛。
方中金银花、牛蒡子、黄芩、生栀子、连翘清热解毒；天花粉、皂角刺散结消肿，解毒排脓；瓜蒌清热化痰；柴胡、青陈皮舒肝理气止痛；生石膏清泻表里邪热，甘草清热解毒，调和诸药，合而为方，清热解毒，散结消肿。方中另加石膏退热清气。
结节性红斑
患者，石某，女，20岁，2010年9月20日初诊。
主诉：半月前因患感冒出现发热，干咳，咽痛，经用抗生素、抗病毒治疗3天，感冒渐愈。但继而出现双下肢小腿伸侧出现皮下结节，灼热剧痛，皮下结节略高出皮面，疹色鲜红，压痛，无破溃，平素便秘，小便短赤，舌红，苔黄腻，脉滑数。
经皮肤科诊断为：结节性红斑，中医诊断为：瓜藤缠、湿毒流注。治以五味消毒饮、仙方活命饮、清瘟败毒饮，先后服用3周，自觉症状略有改善，发热消除，唯觉双下肢小腿伸侧皮下结节、关节痛时轻时重。遂建议转中医内科治疗。
笔者辨证为：湿热毒聚，下肢皮肤血络型“瓜藤缠”。治以清热解毒，散结消肿，理气止痛。方用瓜蒌牛蒡子汤加山慈姑、川芎。
处方：黄芩15克，生栀子10克，连翘15克，金银花30克，柴胡20克，瓜蒌30克，山慈姑15克，牛蒡子10克，天花粉15克，皂角刺15克，甘草10克，川芎15克，青陈皮各6克。
患者服药2周，头痛、咽痛、关节痛，消失，皮下结节渐小，二便通调，守方续服2周，皮下结节消退。至今未发。
按：结节性红斑是一种真皮深层中小血管和脂膜炎症引起的结节性皮肤病，以小腿伸侧皮内及皮下结节，自觉疼痛为临床特征，春秋两季发病居多。本病属中医“瓜腾缠”、“湿毒流注”的范畴。
本例辨证为湿热毒聚下肢皮肤血络，方中黄芩、栀子、金银花、连翘、牛蒡子清热解毒，清化湿热；瓜蒌、山慈姑、天花粉、皂角刺清化痰结，消肿散结；柴胡、青陈皮、川芎理气和血，通络止痛；甘草调和诸药，合而共效、清化湿热，解毒散结，理气通络之功。
痤疮
患者，云某，女，25岁，2010年4月20日初诊。
主诉：面部白头粉刺3年余。患者每年春季发作，时轻时重，曾用仙方活命饮、银翘散加减治疗，不规律外涂软膏。诊见面部白头粉刺，面颊较重，有结节囊肿（尤以颈部、背部为多），结节发暗且触痛，囊肿有波动感。胸闷烦躁，善太息，便秘，舌质暗，苔薄黄腻、脉弦滑。
辨证为肺胃积热，毒瘀痰聚，肌肤失养。方用瓜蒌牛蒡子汤加猫爪草、生山楂。
处方：金银花30克，连翘15克，黄芩30克，瓜蒌30克，生栀子10克，牛蒡子10克，猫爪草15克，天花粉15克，生山楂20克，皂角刺15克，柴胡10克，青陈皮各6克，甘草10克。
服药45剂，结节明显消失，囊肿回缩，大便通畅，稍留有凹陷性小瘢痕。此后，将本方做水丸，续服1月。随访未见复发。
按：痤疮是一种由多因素导致的毛囊皮脂腺慢性炎症性皮肤病，以粉刺、丘疹、脓疱、结节、囊肿为特征，好发于颜面，高发年龄在15~30岁。中医称此病为“肺风粉刺”。
本例肺胃积热，久蕴不解，加之因病致郁，因郁致病，气血失和，导致热毒痰瘀聚于面部肌肤，加之毒邪外侵，内外互结为患，治宜清肺化痰，解毒化瘀，肺胃同调，湿热痰瘀毒并治。
方中金银花、连翘、黄芩、生栀子、牛蒡子疏散风热，清热燥湿，泻火解毒，善清肺、胃、大肠之湿热；瓜蒌配合山慈姑，解毒消肿、化痰散结；皂刺、花粉、消肿散结；生山楂活血消积，青陈皮理气，调畅气机；甘草解毒和中，共凑清肺化痰，解毒化瘀，湿、热、瘀、痰、结、郁并治之效。
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