胆囊炎、胆结石
胆囊炎有急性和慢性之分。急性胆囊炎是因结石梗阻胆囊管，并直接损伤受压部位的黏膜，或细菌感染所引发的炎症。约70％一95％的患者合并有胆囊结石，称结石性胆囊炎。慢性胆囊炎是急性胆囊炎反复发作的结果。胆囊炎的临床表现常为突然发作右上腹疼痛(胆结石则常为阵发性绞痛)，放射至右肩胛部。其急性发作常伴有恶寒、身热、血中白细胞增高、恶心、呕吐、或出现黄疸等症状。慢性者常时发右上腹疼痛、口苦、泛恶、纳果等。一、病因病机根据胆囊炎临床表现，慢性胆囊炎应属中医之“胁痛”、“黄疸”、“肝胀”、“胆胀”等病范畴。早在两千余年前《灵枢·胀论篇》中就有：“胆胀者，胁下胀痛，口中苦，善太息”及“肝胀者，胁下满而痛引少腹”的记载。
其发病多由饮食无节，情志失调，或外邪感染，导致湿热蕴结，肝气郁滞，升降失司，胆汁阻滞而致。或热灼胆液，久而成石，发为胆结石病证。
二、治则治法对本病的治疗应本着腑以通为用的原则(因胆为六腑之一)，多以清热利胆、疏肝利胆、和胃降逆为大法。对胆结石的治疗，如果是胆结石、胆囊炎合并发病，在上法的基础上，再辅以通腑泻浊、利胆排石之品。
胆囊炎处方：柴胡9g，黄芩9g，山栀子9g，茵陈30g，板蓝根20g，虎杖20g，金钱草30g，败酱草20g，赤芍20g，丹参20g，郁金15g，枳壳9g。水煎服。
方药浅析：研究发现，茵陈、金钱草、黄芩、山栀子、郁金、大黄均有较明显的利胆作用。山栀子和茵陈具有促进胆囊收缩作用。本方重用赤芍，对瘀胆型肝炎退黄有显效。
根据病情，湿热积滞较重者可加生军9g(后下)；呕吐加半夏9g，竹茹9g；腹痛重加元胡20g，川楝子9g；若出现黄疸，茵陈、赤芍均可加至60g。
胆石症处方：柴胡30g，茵陈40g，青皮30g，郁金，槟榔30g，大黄9g(后下)，元胡15g，香附15g，川楝子9g，枳实20g，鸡内金20g，金钱草30g，赤芍20g。水煎服，1个月为1个疗程。
方药浅析：本方主要具有疏肝理气、利胆通腑的作用。
经验证明，疏肝理气、利胆通腑之品均具有不同程度的排石作用。其中尤以破气药青皮、枳实、槟榔最为明显。实验证明，槟榔能加强胆囊收缩，有利于促进结石排出。本方所用的赤芍、郁金、元胡等活血祛瘀药有祛瘀利胆排石之功。柴胡、茵陈、金钱草等均有较明显的利胆作用。但排石中药主要适用于分布在胆囊、胆总管、肝管中的直径不超过且不伴有粘连、嵌顿等情况的小结石。至于鸡内金，是取其化石的作用。目前所采用的化石药主要有黄芪、白术、薏苡仁、金钱草、茵陈、防己、威灵仙、乌梅、鸡内金、山甲片等。其实排石化石作用是互为交叉的，故在具体应用上，须加以配合。唯对粘连、嵌顿之结石，应慎用理气之品。
三、病案举例案1：王某，女，38岁，19q7年4月19日来诊。右胁及后背胀痛1月余，口苦，纳呆，时恶心呕吐。4月15日做B超查为胆囊慢性炎症。右上腹压痛及叩击痛明显，小便黄赤，舌苔黄腻，脉弦滑数。证属湿热蕴结于肝胆，肝络失和，胆不疏泄，湿热交蒸而发病。治宜清热利湿，疏肝利胆，和胃降逆。处方：柴胡9g，黄芩9g，山栀子9g，茵陈，板蓝根20g，虎杖20g，金钱草20g，赤芍20g，丹参，郁金20g'，元胡20g，香附9g，川楝子20g，枳实20g，竹茹9g。水煎，日服3次，辅以舒肝消瘾丸，每次服1丸，日3次。服药5天，右胁、后背胀痛减轻。4月25日2诊：
原方继服。服药3天后证除病愈。嘱续服舒肝消瘾丸1个月．以巩固疗效。
案2：赵某，女，58岁，1996年4月25目初诊。患者于1996年4月16日B超检查为肝内胆管结石(泥沙型)。
半月来常有胁肋疼痛，连及肩背，口干口苦，纳差，胆囊区压痛明显，曾有黄疸病史，舌红苔黄腻，脉弦有力。证属肝胆湿热，日久煎熬成石，阻滞胆道，发为本病。治宜疏肝利气，祛瘀利胆，通腑排石。处方：柴胡15g，茵陈30g，青皮20g，郁金20g，槟榔20g，大黄9g(后下)，元胡20g，香附9g，川楝子20g，枳实20g，鸡内金20g，金钱草20g，赤芍20g，丹参20g。水煎服。1个月为1疗程，辅以舒肝消瘾丸，每次l丸，日服3次。连续服药1周后，胆囊疼痛减轻。服药1个月，疼痛未再复发。再服舒肝消瘕丸1个月，以巩固疗效。
案3：吴某，男．76岁，2006年3月30日初诊。患者凶胆结石于2003年行胆囊切除手术。1月前患者因胃脘及右胁肋部胀痛，在某医院检查，B超示：胆总管结石，大小为lOmm×’7mm。医院建议手术，因患者年老体弱，家属及本人均想作保守治疗，随来我处就诊。时患者巩膜及全身皮肤发黄，色亮，上蝮部胀痛，精神差，口苦，舌淡苔黄腻，脉弦长。中医辨证属肝胆湿热，久熬成石，阻滞气机，气滞血瘀，成痛成黄。治宜清热利湿退黄，疏肝理气排石，行气活血止痛。处方：茵陈：30g，板蓝根20g，柴胡9g，郁金，槟榔20g，赤芍40g，丹参20g，元胡20g，香附9g，川楝子20g，枳实20g，砂仁9g，金钱草20g，赤芍20g，半夏9g。水煎服，并辅以舒肝消瘾丸。服药l周后，患者复诊，述自从服药后，未再出现过胁、腹胀痛，皮肤发黄也逐日消退，唯疲乏。于上方加淫羊藿20g，党参20g，黄芪继续服用。半月后，黄疸完全消退，疼痛未再复发，食欲渐增，精神日佳。嘱其继续服药以巩固疗效。
按：以上病例均无有明显的血瘀脉证，但对于慢性胆囊炎、胆结石患者，由于肝郁气滞，肝的疏泄功能减弱，可出现湿浊不化、湿聚痰生、湿热蕴结、阻滞胁络、不痛则痛之证。另外，久病可致瘀，肝胆气滞，日久必及于血，而成气滞血瘀证，如叶天士所云：“久发、频发之恙，必伤及络，络及聚血之所，久病必瘀闭”。现代病理研究亦表明，慢性胆囊炎胆囊壁增厚，或有疤痕组织纤维化，囊腔变窄，囊壁淋巴细胞浸润等“血瘀”的表现，故在治疗本病时加用活血化瘀药，疗效更为理想。 老师辛苦了
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