内外合治糖尿病脱疽
□ 崔炎 刘辉 吴建萍 河南省中医学院一附院
糖尿病脱疽是肢体发生动脉粥样硬化和微血管病变及血栓形成，使血管狭窄和闭塞，引起血液循环和微循环障碍，甚至发生肢体坏死的一种慢性缺血性疾病，属于中医“脱疽”、“消渴”、“筋疽”、“脉痹”范畴。宋《卫生家宝》：“消渴病人足膝发恶疮，至死不救”。崔公让教授认为此病早期病机以阴虚为本，燥热为标；阴愈虚，燥愈热，耗气损阳，终致阴阳俱虚；阳不能鼓动血脉，而致气滞血瘀；脉络阻塞，瘀久化热，热则肉腐，而致脱疽。综上所述，阴虚、气虚、阳虚、血瘀为此病的主要病机。治疗上应着重温阳补虚、活血化瘀。遵循《素问·调经论篇》的“病在脉，调之血；病在血，调之络”的原则，同时应注重血糖的控制和定期疮面的清洁换药。
分型辨治
寒湿阻络型
临床表现：患肢畏寒怕冷，皮温偏低，肢端苍白或潮红，麻木疼痛，遇寒痛剧，跛行明显，步履不利。面容无华，畏寒怕冷，肌肤枯槁，溃疡面脓水量少，肉芽组织色淡，生长缓慢。舌质淡或暗，舌苔薄白，脉沉涩或迟缓。
治则：温阳散寒，祛湿通络。
方药：阳和汤或麻黄附子细辛汤合通脉活血汤加减。
药物组成：麻黄9克，制附子15克，肉桂10克,细辛15克,黄芪15克，当归20克，丹参30克，鸡血藤30克，黄精20克，玉竹20克，薏苡仁30克，甘草10克。
脾肾阳虚明显者可加黄芪、党参、山萸肉、熟地等；血瘀明显者可加赤芍、炮山甲、水蛭等。
血脉瘀阻型
临床表现：患肢固定性疼痛，状如针刺，夜间尤甚。肢端紫红、暗红，或有瘀点瘀斑。可出现间歇性跛行。舌质红或暗有瘀点，苔薄白，脉细数或沉细涩。
治则：活血化瘀，通络止痛。
方药：通脉活血汤加减。药物组成：当归20克，丹参30克，鸡血藤30克，炮山甲12克，黄精20克，玉竹20克，陈皮30克，薏苡仁30克，甘草10克。
气虚者加黄芪、党参、白术；脾虚者加党参、云苓、白术、山药；血瘀重者加水蛭、桃仁、炮山甲、蜈蚣；疼痛重者加乳香、没药、细辛、三七；瘀而化热者加金银花、玄参、石斛、丹皮；阴虚者加生地、知母、黄精、玉竹；气滞者加陈皮、木香等。
热毒炽盛型
临床表现：患足局部漫肿、灼热、疼痛，皮色潮红或紫红，触之患足皮温高，溃疡面渗出物秽臭，周边呈实性漫肿，病变迅速，严重时可累及全足及小腿，皮肤发黑发暗，全身高热，神昏谵语。舌质红绛，苔黄腻或黄燥，脉洪数或弦数。
治则：清热祛湿解毒。
方药：四妙勇安汤加减。
药物组成：当归20克，金银花30克，玄参30克，甘草10克。
热毒炽盛者加生地、水牛角、连翘、黄连；口干渴欲饮者加花粉、白茅根、知母、麦冬；湿毒重者，加茯苓、泽泻、赤小豆；大便秘结者加大黄、枳壳、芒硝、火麻仁。
气虚血瘀型
临床表现：患肢麻木、疼痛，夜间尤甚，足部皮肤暗红或见紫斑，可伴间歇性跛行。面容无华，精神疲惫，消瘦无力，纳谷减少，患肢皮肤干燥、脱屑、爪甲无华，肌肉萎缩，肉芽灰暗，生长缓慢，脓液稀薄，舌苔薄白，舌质暗，脉沉无力或细涩。
治则：补养气血，活血化瘀。
方药：人参养荣汤或八珍汤加减。
药物组成：黄芪30克，党参20克，茯苓20克，当归20克，丹参30克，鸡血藤30克，白术15克，熟地20克，炮山甲12克，薏苡仁30克，甘草10克。
阴液亏损者，加石斛、麦冬以养阴清热，益胃生津；热象明显者可加用水牛角、赤芍清热凉血解毒。下肢发凉，畏寒，阳虚之象明显者加制附片、麻黄、细辛以温阳通络；年迈体弱或气虚之象明显者可合用四君子汤加黄精、玉竹。
典型病例
王某，男，57岁，于2009年4月19日以糖尿病史5年，右足疼痛、溃破2个月为主诉来诊。
患者右足肿胀，足底外侧缘皮肤溃破，有大量坏死组织，渗出较多，呈脓性，味臭，溃疡面约4cm×3cm大小，溃烂较深，已至跟骨，溃烂面周围皮肤发红，右足皮温低。双侧股动脉可触及搏动，双侧腘动脉搏动减弱，双胫后动脉，足背动脉未触及搏动，双下肢贝格氏征阳性，舌质红，苔黄稍腻，脉弦数。腹主动脉及双下肢动脉MRA示：(1)腹主动脉，双下肢动脉硬化性改变。(2)左侧胫前，胫后，腓动脉多发节段性狭窄;足底，足背动脉未见显影，考虑为狭窄。(3)右侧小腿动静脉瘘。
患者为老年男性，脏腑功能减退，气血运化不足，致脉络瘀阻，日久瘀而化热，致肉腐骨脱。诊为脱疽（糖尿病肢体动脉闭塞症），证属热毒炽盛。治以清热凉血，化瘀通络。方用四妙勇安汤合通脉活血汤加减。
处方：当归20克，玄参30克，金银花20克，赤芍60克，丹参30克，鸡血藤30克，炮山甲12克，陈皮15克，甘草10克。取20剂，水煎服，日一剂。其他治疗：溃疡面外科清洁换药，日一次。用双氧水稀释液冲洗溃疡面，并逐步剪除部分坏死组织，碘伏纱布清洁覆盖包扎固定。医嘱：保持伤面清洁，干燥。勿用过热开水烫洗，严格控制饮食，及时监测空腹及餐后血糖。
二诊（2009年5月10日）：右足疼痛较前减轻，溃疡面可见新生红色肉芽组织生长，周围皮肤发红基本消退，但四肢发凉仍然明显。舌质淡，苔薄白，脉沉细。药用：熟地30克，制附片9克，细辛15克，麻黄12克，丹参30克，白芥子6克，姜炭6克，生甘草10克。取15剂，水煎服，日一剂。其他治疗：溃疡面坏死组织上掺撒自制抗绿生肌散以提脓去腐，解毒活血；外涂自制仲景药霜以去腐生肌，化脓长肉，两药合用，隔日清洁换药一次。同时行分泌物培养加药物敏感试验。
三诊（2009年5月25日）：用药后，伤面渐趋愈合，下肢发凉症状亦得到改善。舌质暗，苔薄白，脉沉细涩。药用：当归20克，丹参30克，鸡血藤30克，黄芪20克，党参20克，陈皮20克，薏苡仁30克，甘草10克。取20剂，水煎服，日一剂。其他治疗：隔日清洁换药，根据分泌物培养加药物敏感试验结果，先用双氧水稀释液冲洗，后用生理盐水冲洗，碘伏纱布外周皮肤常规消毒，剪除部分外周组织，后用敏感药物阿米卡星湿纱布覆盖创口，并清洁包扎固定。
四诊（2009年6月11日）：右足肿胀已完全消退，溃破处干燥局限，溃疡面约1.5cm×1cm大小，溃疡面周围见大量上皮组织向中央爬行。舌质暗，有瘀点，苔薄白，脉沉细。药用：当归20克，丹参30克，鸡血藤30克，玉竹20克，石斛20克，麦冬20克，炮山甲12克，黄芪30克，陈皮30克，甘草10克。取20剂，水煎服，日一剂。其他治疗：创面局部清洁换药，碘伏常规消毒覆盖创口，包扎固定。
按本案患者是在消渴病的基础上发展而来，消渴病的基本病机为燥热偏盛，阴精亏耗，病久则阴消气耗，而致气阴两伤，运化无力；气滞血瘀，阴虚寒凝。若瘀血湿浊，阻滞脉络，营血瘀滞，日久化热，或患肢破损，外感邪毒，热毒蕴结，而致肉腐，筋烂，骨脱。证属热毒炽盛，方以四妙勇安汤合通脉活血汤加减，其中甘草用量较大，助玄参、金银花清热解毒凉血；赤芍用至60克，以助清热凉血，行瘀消肿止痛。
二诊时热毒渐消，阳虚之象明显，方以阳和汤合麻黄附子细辛汤加减以温阳化瘀。三诊时患者气虚血瘀之象明显，药用通脉活血汤加减。崔公让常将脱疽分为寒湿阻络、热毒炽盛、血脉瘀阻、气虚两虚四型，指出疾病是在不断发展的，要根据具体症状合理选择用药。同时，崔公让强调中医外治与内治相结合，外治在内治改善循环的基础上给予清创，有助于伤口早日愈合。本病例使用崔公让自制的抗绿生肌散及仲景药膏局部外敷。抗绿生肌散以抑制绿脓杆菌的生长，提脓去腐，解毒活血；仲景药膏是以乳剂为基质所配制的膏体，它具有PH值在5.5~7.8之间的中性特点，对伤面无刺激，无毒性，不油污衣服，具有亲水性，能与药物的水溶液充分混合，柔软润泽，长期使用不致过敏。崔公让在此类基质内加入透明脂酸酶、糜蛋白酶、蜂乳，维生素E、含锌类药物、扩血管药物及抗感染药物，可以保护伤面，分离坏死组织。二者相结合使用以化腐生肌，化脓长肉。经以上内外结合治疗后，可见溃疡面逐渐愈合，大量肉芽组织生长新鲜，溃疡周围上皮组织向中央爬行。
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