胸痹心痛诊治经验
胸痹心痛诊治经验胸痹心痛是以胸痛短气为主症的疾病，发病以中老年居多，多由脏腑虚损、气滞、血瘀、痰浊痹阻心脉所致。常由情志不遂、劳累太过、饮食不节、气候变化而诱发；病位在心，病性属本虚标实，与肺、肝、肾、脾、胃脏腑相关。本病临床表现与现代医学之冠心病心绞痛极相似，可以互参。
1.病因病机：阳虚为本、痰瘀为标汉‘张仲景《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治篇》首先提出“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。”原文开宗明义提出“阳微阴弦”、“责其极虚”为本病的病因病机。历代医家将“阳微阴弦”理解为上焦阳虚，下焦阴寒上乘之义，并不全面。究其原文，是以脉论证，叙述其病因病机，阳微者指上焦阳气之虚，为病之本；阴弦者泛指痰浊、血瘀、寒凝等阴实之邪，为病之标。
“责其极虚”者，一语道破，虚是本病的病机根本。但虚在何处，何者为虚，应予深究。有人指出，此处之虚，应是上焦宗气之虚。所言极是，盖胸痹心痛证，病位在胸，心肺所主，气为阳，气虚则阳虚，故上焦阳虚当含胸中宗气亏虚而言。宗气不足则呼吸不畅而见胸闷短气，宗气亏虚无力运行营血则气虚血滞而病胸痹心痛。可见宗气亏虚是胸痹心痛发病之本始。宗气久虚则上焦阳虚，进一步发展必损及下焦肾气元阳，反过来肾气元阳，又会加重上焦宗气心阳之虚，如此恶性循环必然使阳虚之病情缠绵加剧，故日阳虚为本病之本。另一方面，上焦宗气亏虚，则肺气之肃降输布功能减弱，影响津液营血之生成与敷布，故气阴两虚为本病临床最常见之证。同时，阳虚久而不复，亦是阴阳两虚的必然结果，是以无虚则不成胸痹心痛证。
胸痹心痛虽为上焦之病，却是与中焦、下焦之脏腑密切相关。如平素脾胃虚弱，或由饮食不节、膏粱厚味伤其中气，以致纳化失常，升降失司，水反为湿，谷反成滞，水湿内困，痰浊由生，上乘心肺，既可影响肺之肃降输布，又可内入血脉，阻滞心血之运行，以致气滞、血瘀、痰浊相互壅滞而病。故日痰瘀为本病之标。心肺气阴两虚，进一步发展又可损伤肾阴肾阳，故胸痹心痛久延不愈者，必见肾虚之候。此外，心肺阴虚又可导致肝肾之阴虚，出现肝阳上亢之症。由此可见，胸痹心痛病位在心，常累及肺、肝、肾、脾、胃等诸脏腑。由于本虚标实，相互作用，气血阴阳相关，脏腑相累，因而临床上辨证施治需要从整体着眼。
2.治则治法：燮理脏腑，补通兼施心脏有病，可影响其他脏腑，其他脏腑有病亦可干犯心脏，在临床上，胸痹心痛往往伴有其他脏腑的病变。《难经·六十难》有“其五脏相干，名厥心痛”，《内经·灵枢·厥论》
载有肝心痛、肾心痛、肺心痛、脾心痛等病名，其中包含着胸痹心痛证，反映了其病因病机与各脏腑有密切的关系。临床诊治本病，当从整体观念出发，燮理诸脏，予以补通兼施之法。
（1）心肺同调、益气养阴、宣痹通阳法
心肺同居胸中
肺主气而心主血，气血贯通，心肺相关，上焦宗气亏虚，常见气阴两虚之证，气虚无力行血而血滞，阴虚营血不足而心失所养；或由中气素虚，痰浊内生，上犯心肺，使胸中气机壅滞，痹阻胸阳，肺气不畅，心血瘀阻，发为胸痹心痛。症见胸闷短气，隐隐心痛，口干不多饮，心悸怔忡，舌淡红少津，或见腻苔，脉细或弦，治以益气养阴，宣痹通阳，心肺同调。拟益气通痹汤加减（黄芪、太子参或党参、黄精、麦冬、五味子、瓜蒌、薤白、法半夏、桑白皮、丹参）；偏阳虚者，背寒怕冷加仙灵脾、桂枝、细辛；兼心动悸脉结代者，加炙甘草、桂枝、生地；兼痰浊者，胸脘痞满、纳呆、苔腻加橘皮、枳实、川贝母。
病案举例：胸痹心痛（冠心病、心绞痛）证范某，男，55岁。1986年10月7日初诊，病志号。
病史与主症：患冠心病心绞痛6年余。近因过劳而加重，每日心前区刺痛3～5次。含硝酸甘油片可缓解，止而再发。伴有胸闷短气，口干不多饮，纳呆食少，倦怠乏力，面色不华，舌淡红少津，胖嫩有齿痕，苔薄腻，舌下络脉暗红细长，脉沉细而缓。心电图提示：慢性冠状动脉供血不足，T波改变。
辨证：年近花甲，气阴自亏，素患胸痹心痛，因劳倦伤气而加剧，察舌脉证一派气阴两虚、痰瘀阻滞心脉之候，病为胸痹心痛证。
治则：益气养阴，宣痹通阳，心肺同调。
处方：益气通痹汤加减：黄芪30克、太子参20克、麦冬15克、黄精20克、桑白皮15克、橘皮15克、清半夏克、丹参20克、瓜蒌20克、薤白15克。水煎服，日进剂。
10月14日复诊，进药6剂，心痛缓解，胸脘宽舒，短气减轻，口和不干，舌脉同前，效不更方，继进6剂。
lO月21日3诊，药后心痛未发，诸症再减。舌转淡红无苔，舌下络脉淡红细短，脉象弱滑，原方增减，继服余剂，诸症消失，舌脉同前。多次复查心电图，T波较前增高，Tvl倒置转双向，Tv4～6由倒置转直立，m4～6回升到基线。病已稳定，停汤剂，予生脉散加丹参、三七研粉，每剂5克，早、午、晚各1剂。治约2个月，停药调养，恢复工作，随访半年，一切良好。
按语：本案胸痹心痛多年，因劳倦而加剧。年近花甲，气阴两虚明显。舌红少津，苔薄腻，舌下络脉暗红细长，胸闷短气，心痛频发，口干不多饮，为痰瘀阻滞心脉而见气阴亏虚之候。凡胸痹心痛证，舌诊极关重要，尤其舌下络脉形色变化，对血瘀之辨证是为关键。本案胸闷短气，心前区刺痛，见舌红少津、齿痕、苔腻、舌下络脉暗红细长，是气阴两虚、痰瘀阻滞心脉之特征。治后痰化瘀去，气阴渐复，而舌脉证亦随之好转，是其明证。本案运用心肺同调法，予益气通痹汤，方本《金匮要略》治胸痹心痛效方瓜蒌薤白半夏汤加益气养阴之品。合橘枳姜汤以助中焦之运化，化痰降逆；伍丹参养血活血化瘀，为治心血瘀滞之要药；桑白皮伍瓜蒌，宽胸利膈，宣降肺气以助化痰祛瘀之力，增加益气养阴之功。诸药合凑，心肺同调，益气养阴，宣痹通阳，故收到满意疗效。
（2）心胃（脾）同治。健运中气，化痰降浊法胃为水谷之海，其大络名日虚里，贯膈人心，心与脾胃气血贯通，相互为用。脾与胃同主中焦，中气素虚，或肥甘不节，饮食内伤损伤脾胃中气，脾失健运，胃失和降。清升浊降失调，水反为湿，谷反成滞，内生痰浊，上犯心肺而病胸痹心痛。症见胸脘痞满，心前区闷痛，短气倦怠，纳呆便溏，面浮肢肿，面黄不华，舌淡苔腻，脉濡而滑，治以健运中气、化痰降浊，心胃同治，拟建中通痹汤加减（党参、白术、橘皮、枳实、茯苓、瓜蒌、薤白、丹参、清半夏）。偏阳虚者，畏寒肢肿加桂枝、仙灵脾；有瘀者舌有紫气、心前区刺痛加川芎、香附；痰热盛者苔黄腻、口苦烦热加黄连、菖蒲、竹茹，或用黄连温胆汤加减。
病案举例：胸痹心痛（冠心病、心绞痛）证张某，男，50岁，1986年7月15日初诊，病志号。
病史与主症：患者平素体胖，胃中冷而便溏，患冠心病心绞痛2年多。近由饮食不节，心前区闷痛加重。伴心悸短气，胸脘痞满，纳呆食少，饭后饱胀，恶心干呕，倦怠身重，下肢浮肿，大便溏薄，面色萎黄，舌质淡暗，苔白腻，舌下络脉淡紫细长，脉濡缓而结。心电图提示：心肌缺血，趼一T波变异，伴不完全右柬支传导阻滞。
辨证：病人年已半百，阳气已虚。中阳不振，脾虚不运，痰湿内生，故见痞满，纳呆便溏，面浮肢肿，舌淡苔腻。痰湿阻滞心脉而见心前区闷痛、短气、心悸、脉结等症。证属中气亏虚，痰滞心脉之胸痹心痛。
治则：建运中气，化痰降浊，心胃同治。
处方：建中通痹汤加减：党参20克、苍白术各10克、茯苓15克、桂枝10克、橘皮10克、枳壳10克、清半夏克、瓜萎20克、薤白15克、丹参20克、生姜10克，水煎服，日进1剂。
7月22日复诊，进药6剂，胸脘痞塞已舒，心前区闷痛缓解，呕恶已平。效不更方，继进6剂。
7月29日三诊，病情继续好转，脘痞心痛已除，心悸未作，浮肿亦消，舌红苔白薄，舌下络脉淡红细短，脉弱滑。未见结代。原方加减治疗30余日，诸症消除而稳定，遂停药，嘱饮食调摄，注意养生。随访半年，一切良好。
按语：本案所服建中通痹汤，系由瓜蒌薤白半夏汤合橘枳姜汤、苓桂术甘汤化裁而成。重在建运中气，化痰降浊，心胃同调。方中党参、二术、桂枝、生姜益气建中，鼓舞中阳；橘皮、茯苓、半夏化痰理气降浊；瓜蒌、薤白宽胸理气；佐以丹参养血活血；枳壳行气以化痰祛瘀，是胸痹心痛常用有效之品。由于药证相符，故有良好疗效。可见心胃同治是胸痹心痛有效治则之一。
（3）补肝养血。疏肝解郁。安神宁心法心主血脉而藏神，肝藏血而条达气机，心肝二脏相互为用，同主营血，和则气畅血运，阴濡而阳潜，病则气滞血瘀，阴不制阳，故前人有“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏”之说。胸痹心痛证，常由情志内伤，气郁化火，火郁伤阴，阴不制阳，上扰心神，郁滞心脉，症见头晕目眩，心悸烦热，失眠多梦，胸胁苦满，心前区隐痛，舌红少津，苔薄黄，脉弦或数。治以柔肝疏肝、养阴清热、安神宁心，佐以化瘀通脉，拟养肝益心汤加减（何首乌、生地、枸杞子、柏子仁、炒枣仁、知母、茯苓、川芎、丹参、生白芍、甘草）。
偏阴虚火旺者，口苦头痛加炒栀子、白蒺藜，去川芎；偏阳亢者，眩甚肢麻加石决明、牛膝、生龙牡；兼气滞血瘀者，舌有紫气，心前区刺痛加香附、郁金、瓜蒌。
病案举例：胸痹心痛（冠心病心绞痛伴植物神经功能紊乱张某，女，54岁，1987年3月21日初诊，病志号。
病史与主症：患者49岁绝经后，经常烦热面烘而汗出。
近来时发心悸怔忡，胸胁苦满，心前区隐痛或刺痛，口干舌燥，烦躁易怒，失眠多梦，血压有时偏高。心电图提示：心肌供血不足伴室性早搏。西医诊为冠心病心绞痛、植物神经紊乱j屡用中西药治疗无显效而来诊。诊脉弦细而结，舌偏红少津，舌下络脉紫红怒张。
辨证：病人已绝经，肾气亏虚，天癸将竭，脏腑阴阳失调，易见阴虚阳亢之征，故有面烘汗出，烦躁多怒，失眠多梦，口干舌燥等症。更由脏腑失调，心肝阴虚，阳亢火旺，心脉失养而致心悸怔忡、胸痹心痛。
治则：养阴清热，柔肝疏肝，安神宁心，心肝同治。
处方：养肝益心汤加减：何首乌25克、生地25克、生白芍15克、柏子仁15克、丹参15克、知母15克、茯苓克、炒枣仁25克、香附10克、郁金10克、生龙牡各克。水煎服，日进1剂。
3月28日复诊，服药6剂，心悸烦热、心前区痛减轻，头眩、失眠诸症大见好转。偶有心悸、心痛小作，但极轻微。血压似有波动偏高，舌红少津，脉弦偶见结象，此阴虚阳亢之势未平。原方加石决明25克、钩藤25克，随证加减，病情日渐好转。先后治疗2月有余，诸症消失，舌转红润，脉弦滑无结脉。多次复查心电图，提示T波低平，室早未见。嘱将汤剂改膏剂，继续治疗3个月，诸症稳定，心悸心痛未复发，复查心电图，提示T波已经正常。停药观察半年，一切良好。
按语：本案由于妇人经绝期，心肝阴虚，阳亢火旺，心脉失养而病心悸心痛。拟养肝益心汤，方中何首乌、生地、柏子仁滋阴柔肝，安神宁心；生白芍合知母益阴清热，缓急平肝；丹参伍炒枣仁养血活血，安神益心；香附配郁金疏肝理气，活血定痛；生龙牡与茯苓同用专于收敛浮越之阳而宁心定悸。诸药合凑，养肝益心，清热安神而治胸痹心痛、心悸不寐等。
（4）温补肾阳、交通心肾、回阳复脉法胸痹心痛病延日久，由宗气亏虚渐致心阳虚微，进一步发展损及肾之元阳。或年老肾虚，阳气不足，心阳失助，导致心肾阳气虚衰，此为胸痹心痛重证，症见心痛彻背，背痛彻心，短气不续，四肢不温，甚则汗出肢冷，唇青舌紫。脉微细欲绝，或见结代，治当急温肾阳，交通心肾，回阳复脉，以防亡阳厥脱，拟回阳复脉汤加减（红参、炮附子、桂枝、丹参、炙甘草）。见厥逆肢冷汗出者，加干姜、煅龙牡：
心痛甚者加檀香、元胡，或失笑散，含服速效救心丸。
病案举例：真心痛（冠心病，心梗陈某，男，55岁，1985年10月7日初诊，病志号病史与主症：患冠心病，心前区闷痛，反复发作3年余，曾服中、西药治疗，时缓时急，病未稳定。1个月前在夜睡中突然左胸剧痛而醒，痛彻左肩背，伴有汗出短气。头眩乏力，当即去医院，诊为“心肌梗塞”而住院。经抢救。
病情渐缓解，仍有胸闷短气，心前区时有刺痛如锥。心电图提示：前间壁心肌梗塞，ST段抬高。谷草转氨酶单位），血压12，／SkPa（90／60mrnI妇）。入院后经中西药治疗配合吸氧，病情仍未稳定而邀诊。视病人精神萎靡不振，语言无力，面色觥白不华，舌质暗赤有紫气，苔白腻，舌下络脉淡紫细长，脉沉弦细。
辨证：病人素有胸痹心痛史。今突然心前区剧痛如刺如锥，心痛彻背，背痛彻心，且伴有心痛短气，汗出乏力，舌暗赤有紫气，苔白腻，舌下络脉淡紫细长，脉沉弦细。属真心痛急发渐缓，胸阳不振，痰瘀痹阻之证。
治则：益气活血，通阳宣痹。
处方：①先舌下含服速效救心丸6粒，日3次。②继服汤剂：红参15克、黄芪30克、清半夏10克、当归15克、川芎10克、瓜蒌20克、薤白15克，水煎服。日进2剂，昼夜服之。
10月15日复诊，按上法治之，当即心痛缓解，心前区舒畅，进汤剂后，病情逐渐好转而稳定。昨日复查心电图，汀段已转低平，谷草转氨酶及血压均转正常。舌质红润，苔白薄，脉象沉细。原方加麦冬15克、黄精20克、丹参克、桂枝10克，水煎服，日进1剂，并停用其他一切药物。
10月22日三诊，病情逐渐稳定，心前区已无不适之感，饮食二便正常，病人已能下床活动，生活完全自理。舌淡红润，舌下络脉暗红细短，脉来弱滑。
同年12月25日，病情稳定而出院。嘱服生脉散加丹参、三七约2个月，多次复查心电图已转正常，并已恢复工作。随访半年，一切良好。 ’。
按语：本案系冠心病、急性前间壁心肌梗塞。属真心痛急发渐缓阶段，发病已过两候。临床经验所见，冠心病急性心肌梗塞者，常见舌质紫暗，舌苔白腻或黄腻，舌下络脉淡紫细长。其见黄腻苔应注意痰热浊邪与血瘀互阻心脉。症见恶心、呕逆、腹胀、便秘者，当用清化痰热、化瘀宣痹之法，如橘枳姜汤合丹参饮加减。本案苔白而腻，舌下络脉淡紫细长，脉沉弦细，证非热痰所致，乃痰瘀互阻，气血亏虚，胸阳不振之候。故用益气活血、通阳宣痹之法。方中红参、黄芪旨在益气，使气壮血行；当归、川芎、丹参养血活血，以通血脉；瓜蒌、薤白、半夏、桂枝等，温通心阳，宣痹行气，化痰降逆；更加麦冬、黄精滋补阴液，鼓动心脉，以助气血生化之源；末用生脉散合丹参、三七益气养阴，活血化瘀，巩固疗效，以收全功。诸药合用，变通加减，故收桴鼓之效。
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