玩家天下 发表于 2013/11/23 09:35:43

夜 啼






  夜啼为小儿的常见病证。多指小儿白日如常,入夜啼哭不安,或每夜定时啼哭,甚则通宵达旦的一种病证。本证应除外小儿因饥饿、尿布潮湿以及夜间点灯睡眠习惯等因素引起的夜间啼哭,还要与皮肤病、蛲虫症等因瘙痒而致夜间啼哭相鉴别。本病西医多归入夜惊及睡眠不宁等心理、情绪、行为异常类疾病。中医认为,形成夜啼的原因很多,如宋代钱仲阳《小儿药证直诀说:“多由禀赋不足”。明代家秘》说:“夜啼其原因有二:一日心热,一日脾寒。”综上所述,可归纳为4类,即寒、热、惊、虚。因于寒者。由于脏寒脾冷所致,夜属阴,阴胜则脾之寒愈盛,牌为至阴,喜《《温而恶寒,寒则腹中作痛,故曲腰而啼。因于热者,为心热而作夜啼,心属火恶热,见灯则烦热内生,两阳相搏,故仰身而啼。因于惊者,小儿因受惊而作夜啼。因于虚者,为肾气不足。
  一、辨证论治1.脾脏虚寒主证:小儿夜间啼哭,多以午夜及后半夜为主,其哭声低弱,瞳腰而啼,腹部喜按,得温则缓,吮乳无力,四肢欠温,大便溏薄,小便清长。舌淡苔薄,脉弱,指纹淡红。
  治法:温中散寒,健脾止啼。
  方药:高良姜6g,乌药10g,炮姜6g,党参6g,白术6g,山药10g,茯苓10g,炙甘草6g,蝉衣3g,钩藤3g。
    加减:腹胀者,加陈皮、木香以行气消胀;便溏甚者,加苍术、伏龙肝健脾止泻。
  方解:方中高良姜辛热人脾胃经,温中散寒,为方中主药;乌药辛温散寒行气止痛,炮姜苦温,温中止痛,二药为方中辅药,辅助主药加强温中散寒之力;党参、白术、山药、茯苓健脾益气,扶助后天之本,蝉衣、钩藤止啼为方中佐药;炙甘草温中调和诸药为使药。本方治疗夜啼非一味止啼,而是温中散寒健脾以治本为主,中焦虚寒一去,则啼哭自止。
  典型病例1:余某,男,6个月,1992年12月19日初诊。夜啼月余,患儿每于午夜啼哭,哭声低弱,拍哄无效,约10分钟自止,白天一切如常。追问病史,家长诉小儿有腹部受寒史,伴见纳少,吮乳无力,睡时喜蜷卧伏卧,大便溏薄。舌淡苔薄,指纹淡红,脉细弱。
  辨证:中焦虚寒,寒凝气滞。
  治法:温中散寒。
  方药:高良姜6g,乌药6g,蝉衣3g,钩藤6g,茯苓,山药10g,藿香10g,白术6g,炒谷芽10g,炒麦芽,炙甘草6g。
  服药3剂,夜啼明显减轻。又服3剂,夜啼消失,但仍纳少,便溏。前方加苍术6g,生薏米15g,以加强健脾祛湿之功,又服3剂而愈。半年后又见该小儿,家长诉夜啼未发。
  按语 《诸病源候论》云:“小儿夜啼者,脏冷也,夜阴气盛,与冷相搏则冷动,冷动则脏气相并,或烦或痛,令小儿夜啼也。”小儿为稚阴稚阳之体,五脏属阳,脾为至阴,喜温而恶寒,夜属阴,午夜为至阴,故午夜之时,其脾寒愈重。此患儿因腹部中寒与脾寒相合,寒主凝滞,气机不《利,故人夜寒盛而啼;寒与虚并生,故哭声低弱;患儿纳少,吮乳无力,便溏,舌淡,指纹淡,皆为脾虚之征。故认为患儿脾虚是本质,脏寒是关键,而投以温中散寒、健脾之剂,佐以镇惊止啼之品。服药后夜啼渐止,后期再加强健脾调中之力,最终痊愈。
  心胃实热主证:小儿夜啼声音响亮,见灯火则哭声更剧,伴见面红,烦急,口疮口臭,大便秘结,小便黄赤。舌尖红,苔黄,脉数,指纹紫或紫滞。
  治法:清心泻火止啼。
  方药:木通3g,黄连1.5g,生地6g,生草梢6g,竹叶,山楂10g,神曲10g,蝉衣6g,钩藤6g。
  加减:胃肠积滞者,加焦三仙、鸡内金消食导滞;便秘者。加生大黄或番泻叶清热通下。
  方解:本方实为导赤散加味。方中以木通苦寒清心降火泄热,黄连清泄心胃之火为方中主药;配以生地黄清热凉血养阴,与木通相配清热而不伤阴,竹叶清心利小便,引热下行为方中辅药;蝉衣、钩藤镇惊止啼,山药、神曲健胃消食为方中佐药;生草梢清心热,调诸药为使药。诸药配伍,共奏清心泻火止啼之功效。
  典型病例2:温某,女,3岁半,1990年9月20日初诊。夜间啼哭3日,3日前小儿有明显暴饮暴食史,是夜时余,出现坐起哭啼,哭声响亮,面红唇赤,烦躁不安,口, 臭腹胀,大便于,3日未行,小便黄少,味大。舌红,苔白厚,脉滑数。
  『  辨证:心胃积热,治宜清热泻火。
  爹  方药:木通3g,黄连3g,生地6g,竹叶6g,焦三仙20g,鸡内金10g,钩藤10g,蝉衣6g,生草6g,生大黄(后下)。
  服药l剂,大便弼F量多味臭。停人大黄,服药2剂夜啼消失,烦急消失。改fl导赤丹加健脾消食丸调理之,又服3天,诸症皆消。
  按语朱丹溪在其所著《丹溪心法》中云:“小儿夜啼,此是邪热乘心。”说明心经有热是引起夜啼的主要原因。
  本型为实证,故其热为实热,心属阳主火而恶热,故小儿夜啼以前半夜为主,尤其见灯火更甚。胃属足阳明经脉而属阳,故胃经积热并上攻J:心,与心热相关,则其热更甚。
  此患儿暴饮暴食,积滞于胃,且3日无大便,腑气不通,故郁而化热上攻于心,心经有热,入夜而喘,其声响亮,面红唇赤,烦急,口臭,皆为实热之证。故治以清心热泻胃火,大便通,小便畅,则热从二便出。啼由热作,热去则啼自止。家长嫌煮药繁琐,而改以导赤丹清心胃火,健脾消食丸健脾胃化食调中焦,二药合而用之,善理其后,小儿得以痊愈。
  阴虚内热主证:小儿夜啼,声音嘶哑,目干少泪,口于少唾,五心烦热,躁动少眠,便干,尿少。舌红少苔欠津,脉细数。
  治法:养阳清热止啼。
  方药:生地10g,元参15g,黄连1.5g,阿胶6g,鸡子黄l枚,白芍10g,花粉10g,乌梅6g,麦冬10g,钩藤6g,蝉衣3g,甘草6g。
  加减:易惊惕者,加生石决明、珍珠母潜阳镇惊;便秘者,加黑芝麻、郁李仁润肠通便。
  方解:方中生地黄甘苦寒,养阴清热生津,元参清热养阴泻火,共为方中主药;黄连清心胃之火,阿胶滋阴降火,鸡子黄滋阴,白芍敛阴,与甘草配伍酸甘化阴,共为方中辅药;钩藤、蝉衣镇惊止啼,麦冬养阴益胃生滓,与生地、_幺参配伍为增液汤,可增液润燥,花粉清热生津,乌梅生津,为方中之佐药;甘草调和诸药,为使。全方共奏养阴乍滓、清热止啼之功效。
  典型病例3:孙某,女,2岁。患儿因中毒性消化不良住院,经治疗,腹泻渐止,但患儿夜间啼哭不Ⅱ:,拍哄无效,影响同屋患儿睡眠,H随之而哭,夜班护上颇感棘手。,医生给服安眠药后,仍不眠,随加至该龄最大量,患儿也仅台日片刻即醒,依旧啼哭不止。请中医会诊。查患儿形体消瘦,j{:嚎尤泪,煎滋不安,向色萎黄,两颧发红,五心烦热,孵红而焦,[1干少津,舌赤剥苔欠津,脉细而数。
  辨证:久泻伤阴,阴虚内热,虚火上炎,治宜滋阴泻火。
  方药:生地15g,元参10g,黄连1.5g,阿胶10g(烊化),花粉6g,乌梅6g,地骨皮6g,枣仁lOg,神曲6g,钩藤10g,蝉衣3g,炙草3g,鸡子黄研入l枚。
  灌服l剂后,患儿入睡不醒,呼之不应,喂饭不吃。病房医护甚感惊骇,误认为中药中毒,速请宋老复诊。患儿安静入睡,呼吸平稳,脉象和缓,唇舌虽红,颜色较前已浅而无愁苦之相。此为药后虚火得清,阴液敛养之佳象,无甚忧虑,应继服前药。2剂后昼醒夜眠,进食香甜,不再啼哭,调养数日,痊愈出院。
  按语小儿夜啼,有寒有热,其热亦有虚有实。本型夜啼即为虚热,乃阴液亏乏,致虚火上炎,扰乱心神所致。
  此患儿患腹泻一症,便下量多,体内津液受损,阴液亏乏则肾水无以制心火,而致水火不济,心肾不交,虚火扰乱心神而啼。其阳虚液亏之证亦十分明显,五心烦热,躁动少眠,两颧发红,干哭少泪,唇红而焦,舌苔欠津等,故选用大剂量养阴之品以生津补液,津液恢复正常则虚火自降。方中选用了血肉有情之品鸡子黄,其药性味甘平,人心、肺、肾三经,具有滋阴润燥,养血熄风的功效,《长沙药解》则认为此药“补脾精而益胃液生血肉,温润淳浓,滋脾胃之津液。”
  《本草纲目》还认为鸡予黄可“除烦热,补阴血”,阴血充足则心神得养,故可安神,阴血充足则虚热自平,啼哭而止。
  鸡子黄与阿胶配伍,其气味具厚,是临床常用的对药。此患儿服药l剂,神安啼J卜而眠,时间虽较长,是身体正在休养恢复,其呼吸脉搏说明J£一切正常,故不必打扰,可待其自醒即可。
  暴受惊恐型主证:小儿夜寐突然啼哭,似见异物,面有惊恐之状,面色发青乍白,呼之不醒,惊惕不安,夜寐不实。舌红苔薄,脉疾数,指纹青紫。有惊吓史。
  治法:镇惊安神止啼。
  方药:朱砂0.1g,生石决明15g(先煎),生龙牡各先煎),茯神10g,远志10g,杏仁10g,柏子仁6g,五味子6g,党参6g,当归6g,橘皮3g,炙甘草3g,钩藤,蝉衣3g。
  加减:惊甚加琥珀面,呕吐加姜半夏,便溏加苍术、伏龙肝。
  方解:方中朱砂、甘草入心经,具有安神定惊的功用。
  《本经》云:“朱砂可养精神,安魂魄。”《删补名医方论》更推崇朱砂,认为“朱砂……重能镇怯,寒能胜热,甘以生津,抑阴火之浮游,以养上焦之元气,为安神之第一品。”
  故可知朱砂为安神镇惊的首选药品,是本方的主药。生石决明、生龙骨、生牡蛎为咸寒甘寒之品,平肝潜阳,镇静安神;茯神、远志宁心安神,钩藤、蝉衣镇惊止啼,为方中辅药。本方更以党参补气,当归补血,五味子补肾养心,益气生津,橘皮健脾行气,杏仁、柏子仁养心安神,为方中佐药。甘草调中,为使药。全方重在安神镇惊,神定惊止则啼哭自止。
  典型病例4:孙某,女,4岁。1994年11月5 H初诊,夜寐啼哭3天。3天前患儿祖母突然去世,似受惊吓,夜半啼哭,叫之不止,哄之不醒,口中念念有词,面色发青约半小时后,方入睡,稍有动静即惊醒而啼,有汗,纳少,患儿平日胆小,黑天不敢出门,夜间不敢独睡。舌边红,苔薄,脉弦数,指纹青紫,口周发青。
  辨证:暴受惊恐,心虚神怯,治宜安神镇惊止啼。
  方药:生石决明24g(先煎),生龙骨24g(先煎),生牡蛎24g(先煎),党参6g,当归6g,五味子6g,茯神10g,枣仁10g,钩藤10g,蝉衣6g,甘草6g。水煎服,朱砂分2次冲服。
  服药2剂,夜问啼哭次数及程度均有所减轻,汗仍较多。前方生牡蛎改为煅牡蛎为加强收敛之力,并加柏子仁养心安神,菖蒲、远志芳香开窍,宁心安神。
  又服3剂,患儿夜间啼哭基本止住,但仍夜寐不实。停朱砂,加夜交藤继服汤剂。连服半月,患儿神定寐安,出汗正常,纳食仍少。改以悦脾汤加减调脾胃,夜啼痊愈。
  按语 《幼幼集成》云:“神不安而啼者,睡中惊悸,抱母大哭,面色紫黑,盖神虚惊悸。”本型虽为暴受惊恐而得,但更由于小儿各脏各腑、神智精神发育尚未完善,神情怯弱是其发病之内在原因,而暴受惊恐为其外因及诱因,其内因起决定性作用。此例患儿自幼胆小,不能独自出门及夜眠,说明其较正常小儿正气不足,神志怯弱,加之祖母去世而发病,因此治疗重证安:}定志。然朱砂有毒,不宜久用,故5剂后啼哭基本止住而停用,以草本药物宁心安神固之。
  此外方中党参、当归、五味子重在扶助正气,益气养血,正气充足则邪不干预。
  二、小结夜啼是小儿特有的一个症候,多见于较小的婴幼儿。许多原因都可以使小儿发生夜啼,呼吸道疾患如咽炎、喉炎、鼻炎、口疮、支气管炎、肺炎等,消化道疾患如胃炎、肠炎、肠痉挛、消化不良、虫证,泌尿道疾患如泌感,皮肤疾患如湿疹、荨麻疹等,某些症候,如发热、腹痛、瘙痒等,以及一些其他情况,如饥饿、尿布湿渍、惊吓等都可引起小儿夜啼。
  中医认为:小儿夜啼多责之于寒、热、惊。正如《医学纲目》昕言:“小儿夜啼有四证:一日寒,二日热,三日重舌、口疮,四日客忤。”寒多属虚,或由孕母素体阳虚,过食生冷而致胎儿先天禀赋不足,脾寒内生;或由小儿沐浴受凉,夜寐腹部感寒而致小儿后天感受寒邪,寒性凝滞,虚则脏冷,气机失调,故而腹痛而啼。昼夜之中,夜属阴,五脏之中,脾为至阴,因此,入夜阴气盛,脾寒眶甚,故本病以夜间啼哭为特点,如《保婴撮要》云:“夜属阴,阴胜则脾脏之寒愈盛,脾为至阴,喜温而恶寒,寒则腹中作痛,故曲腰而啼。”热多属实,常为心经积热、胃火上炎所致。孕母或性情急躁,或恣食肥甘辛热之品,都可导致郁热内生。外感热邪,或感受时邪,郁而化热,夜间阴盛而阳衰,阳衰无力与热邪相搏,热邪入心,故入夜烦躁而啼。热亦可为虚热,小儿在热性病后期或大吐大泻之后,均可致阴液阴血亏乏,而致虚热内生,虚烦不眠而夜啼。惊吓而啼,由小儿神气不足,心气怯弱为内因,而惊吓只不过是外在条件,致小儿心神不宁,梦中哭闹惊啼。由此可知,夜啼之因,无外寒、热、惊。因此治疗也不离此3条,而选用温中散寒、清心泻火、养阴清热、镇惊安神之大法。在用药上,无论任何类型,都可选用钩藤、蝉衣。钩藤甘寒人肝及心包二经,具有熄风止痉、清热平肝功效,而为止惊痫定抽搐之要药,《药性论》言:钩藤“主小儿惊啼”,科学实验也表明钩藤有明显的镇静作用。蝉衣甘寒,人肺、肝经,可疏散风热,祛风解痉,《本草衍义》云蝉衣治“大小失音,小儿噤风天吊,惊哭夜啼”。用于小儿夜啼常二药配伍而用,大量临床实践证明二药配合应用,可加强镇惊止啼的作用,效果确好。古有蝉衣散,为历代医家所采用,说明其药效古代医家早有认识。
  夜啼除了正规中药治疗外,还应注意加强护理,对于饥饿、尿布湿渍、过热过冷、夜卧不适等原因引起的夜啼,只须去除原因,即可达到治疗的目的。而对于皮肤瘙痒所致夜啼,要从皮而治,不治夜啼而止夜啼。对于小儿拗哭,要纠正其不良习惯,夜啼亦可止。综上所述,治疗小儿夜啼,重在辨证辨因,认准其证其因,区别而治,当可收效。



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