疝 气
小儿疝气，多指腹外疝，如腹股沟斜疝、脐疝、鞘膜积液等，是小儿时期常见的外科疾患，临床以脐腹绞痛、疝囊肿大为特征。其发病男孩明显多于女孩，有人对某一时期收治的3000多例腹股沟斜疝患者进行统计，其男性占93％，女孩仅占7％。
祖国医学对疝早有论述，《内经》中即有冲疝、狐疝、厥疝、癞疝、瘕疝、溃疝、癃疝等病名，并有疝的症状病因等的记载。以后历代医家对疝的论述多有发挥。目前，大家认同的疝有气疝、水疝二种。
气疝，又称小肠气，是小儿时期的常见疝病，与现代医学的腹股沟斜疝、脐疝相类似。对本病《幼幼集成》是这样记述的：“病在小腹痛，不得大小便，病名日疝。得之寒，故疝气者，寒邪结聚而成。内则脐腹绞痛，外则卵丸肿大。
专属肝经，与肾无关，盖肝主怒，小儿性急，多叫哭而得之者，此气动于内，谓之气疝。”这里对气疝的病状及发病病因、诱因等叙述得十分清楚。《医学入门》亦云：“气疝，上连肾俞，下及阴囊，得于哭、忿怒、气郁而胀。”说明小儿在急怒啼哭之时，极易诱发气疝。
水疝，包括现代医学的鞘膜积液。《古今医鉴》记述：“水疝者，阴囊肿大，阴汗时出，囊肿如水晶，或瘙痒出黄水，或小腹按作水声。”因阴囊偏侧肿垂，故有人又称之为“偏坠”。水疝的产生有先天性与继发性两种。先天性水疝，如《婴童百问》云：“小儿生下亦有如此者，不疼不痛，此皆不须攻击，不治而自愈。”说明先天性水疝可自愈，不需治疗。而继发性水疝则多由外伤或感染导致瘀阻脉络，水液不行，停聚小腹，或湿热下注，留聚阴囊所致，应及时治疗。
小儿疝气，因寒、因湿、因气而致，所谓因寒则痛，因湿而肿，因气而坠。故寒湿气为小儿疝气的主要病因，但又与肝脏经脉失和有关，因肝脉络阴器之故也。正如《医宗金鉴》记载：“小儿病此多因先天不足，本脏虚弱，复因外感风邪，内食生冷，寒邪凝结而成。或因湿热郁于中，复被寒邪束于外，邪气乘虚并于血，坠流入厥阴，厥阴属肝，其性急速，故牵引睾丸少腹绞痛也。”由此可知，小儿疝气为内外三邪流入肝经，血脉凝结所致而成。
一、辨证论治
1.气虚下陷
主证：少腹可见疝囊，每因啼哭、站立、行走或咳嗽等情况其疝囊明显突出，但改变上述原因或平卧可使疝囊消失。阴囊坠胀不适，伴见面色萎黄，倦怠乏力，纳呆，自汗，便溏。舌质淡，苔薄白，脉弱。
治法：补中益气升陷。
方药：黄芪10g，太子参10g，白术6g，山药10g，陈皮6g，升麻3g，柴胡10g，橘核10g，荔枝核10g，山楂核10g，甘草6g。
加减：伴见寒象可加干姜、吴茱萸、高良姜；疼痛明显者，可加元胡、川楝子；纳差明显者，可加生谷芽、生稻芽、砂仁、神曲。
2.寒凝气滞
主证：疝囊下坠、冻硬，阴囊坠胀不舒，疼痛，痛连少腹，痛时面色青白，四肢厥冷，并生冷汗，纳少，大便稀薄，常有不消化食物。舌淡，苔白，脉弦细。
治法：温中止痛，理气散结。
方药：肉桂2g，小茴香6g，乌药10g，木香6g，茯苓15g，山药15g，伏龙肝15g，白芍12g，甘草6g。
加减：寒重者，加干姜、附子。痛时，可用大青盐与香附粗末等量，炒热后，装入布袋内局部热敷，可促使疝囊内容物还纳。
3.水湿下注
主证：阴囊肿物柔软，潮湿，部分患儿有坠胀感。舌胖大质嫩，边有齿痕，水滑苔，脉滑。
治法：健脾利湿，行气散结。
方药：茯苓15g，山药15g，猪苓10g，白术10g，泽泻10g，通草6g，炒薏米15g，胡芦巴3g，仙茅3g，陈皮lOg，橘核10g。
加减：湿甚者，还可加用冬瓜皮、玉米须；疼痛者，加荔枝核、木香、佛手。
二、小结
小儿疝气的治疗，因寒者宜温中暖肝，因湿者可淡渗利湿，因气者予理气舒肝，此三者皆以疏达肝郁、理气为要。张景岳指出：“治疝必先理气。”此为治疗小儿疝气的要点。
宋老行医50年，总结治疗疝气的临床经验，根据数方化裁，创制“二胡三核汤。方药有：柴胡10g，元胡10g，橘核10g，荔枝核10g，山楂核10g，川楝子10g，白芍10g，小茴香10g，乌药10g。
方中柴胡疏肝解郁，升举阳气，荔枝核辛温，可行气散寒，并与橘核共用，具有止痛散结之功用；山楂核消胀散结；元胡行气活血止痛，川楝子配元胡可增强止痛之力；乌药、小茴香辛温散寒，行气止痛；白芍柔肝和阴。全方共奏行气散寒、消结止痛之功。
服药期间，应忌食生冷鱼腥，避免凉水洗澡或游泳，外以三角布兜收提睾丸。肿胀消失后，仍需继服一段时间中药以巩固之。也可改以茴香橘核丸服之。若湿重者，可在二胡三核汤中加入生薏米、茯苓皮、通草、川椒目；挟热者，可加用黄柏、知母；寒重者，可加吴茱萸、干姜；气虚者，可党参、生牡蛎；肿痛重者，可加桃仁、红花、青皮、橘叶；患病日久者，可加升麻。
三、验案三则
典型病例1：宗某，女，13岁，1991年1月31日初诊。患儿自出生后即见两侧腹股沟癫疝，站立时，双侧腹股沟坠下物，大如兵乓球大小，局部坠痛牵引少腹，平卧坠物可自回。月经去年初潮，经期腹痛，月经色暗有块，胃纳欠佳，二便正常，手足发凉。舌质暗红，苔薄白，尺脉弱，左关脉弦。
辨证：寒滞肝经，脉络失和。
治法：温经散寒，和络缓肝。
方药：橘核10g，荔枝核10g，山楂核10g，元胡3g，柴胡10g，小茴香10g，乌药6g，川楝子L0g，白芍10g。
服药6剂，患者症状减轻，站立时，虽仍有坠物，但疼痛明显减轻，手足仍凉。上方将乌药加至10g，另加桂枝3g，以行气通阳。
又服12剂，坠痛消失，站立时左侧稍见鼓出，右侧无坠物，按压时有痛感，大便较干，小便略黄，舌质淡，舌尖略红，苔薄黄，脉弦数细。上方加肉苡蓉10g，通草6g以增强润便通下之力。
连服36剂，症状全部消失，继服茴香橘核丸，每服6克，日服2次，巩固前效。2周后停药，痊愈。
典型病例2：刘某，男，5岁半，1989年7月15日初诊。患儿单侧疝气合并鞘膜积液已3年，某医院决定给患儿做修补手术，因家长不同意而来我院求治中医。检查患儿左侧腹股沟疝气如杏大小，按之疼痛，自感坠痛，胃纳尚可，小便稍黄，大便偏干且不爽。舌质微红，舌苔淡黄略腻，脉弦滑。
辨证：湿热下注，治以清化利湿散结。
方药：滑石12g，通草3g，柴胡10g，元胡3g，橘核10g，山楂核10g，荔枝核10g，白芍10g，乌药10g，甘草6g。
服药7剂，疝气较前减小，如枣大小，舌淡红，苔淡黄腻，脉滑。上方加藿香6g，橘皮6g，以增强行气化湿之力。继服14剂，疝气消至花生大小，积液渐消，按之仍有微痛，舌苔淡黄微腻。上方去乌药，加败酱草15g，生薏米15g。
又服14剂，疝气完全复位，鞘膜积液已消，胃纳佳，二便调，舌质、舌苔恢复正常而愈。半年后，因感冒来就诊，询问其疝气，未见复发。
典型病例3：程某，男，2岁3个月，1992年10月日初诊。患儿右侧睾丸肿胀1年半，近半年加重，右侧睾丸逐渐肿硬明亮，约5cm×5cm，扪之有根，上连于少腹部，透光试验阳性，某医院诊为鞘膜积液，建议手术治疗。今至我院求诊。目前，患儿一般情况尚好，发育中等，食纳尚佳，便干秘结，1～3日l行。睾丸肿胀，时或牵涉腹部作痛，痛时啼哭不安。舌质淡红，苔白略厚腻，指纹青滞达气关。
辨证：水湿下注，肝络失和。
治法：行气化湿，软坚消胀。
方药：盐橘核10g，橘叶6g，通草6g，生牡蛎10g，昆布10g，木香6g，乌药6g，全瓜蒌10g。
上方服完2剂，肿胀开始消退，5剂服完，阴囊肿胀已消于正常，透光试验阴性。阴囊呈棕褐色有皱纹，按之无疼痛，根部尚有小指样条索状粗硬结，纳食好，大便已通畅，舌仍淡红，苔薄白，脉滑，指纹淡红。再拟前法，疏达肝郁，软坚化结。上方加川楝子6g，荔枝核lOg，赤芍6g。
服药10剂，阴囊内条索状硬结消失，阴囊及睾丸正常。经半年随访，未见复发。
【按语】小儿疝气因寒而痛，因湿而肿，因气而坠。故其治疗原则当以寒者温之，湿者渗之利之，气滞者理之舒之，但三者皆以疏肝解郁理气为要，正如张景岳所说：”治疝必先理气“。二胡三核汤系依据中医理论，总结多年临床经验而创制，其加减治疗小儿疝气常获良效。
本文中第1例为腹股沟疝，加减应用二胡三核汤而治愈。第2例为腹股沟疝并发鞘膜积液，积液者，水湿也，故加用滑石、通草以清热祛湿，通气行水，后又加用藿香、生薏米意在健脾祛湿而收效。第3例为鞘膜积液，乃因水湿下注而生肿胀形成积液。故选用通草、泽泻渗化水湿，橘核温下以行水湿，木香、乌药行气止痛，牡蛎、昆布软坚散结。
全方行气化湿，兼行气血，气血流畅，水湿得除。此外，本例患儿便秘而有热象，故以瓜蒌润导下行，既能通便又可降气。若为湿盛便溏者，则去瓜蒌加生薏米，以行气化湿健脾。
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