（读书）六经病机—宋鹭冰
本帖最后由 招牌郎中 于 2013/9/6 11:08 编辑六经病机 六经病机，是指广义伤寒一类外感热病的病机变化。 《素问，热论》云:"今夫热病者皆伤寒之类也";"人之伤于寒也，则为病热"。《难经，五十八难》云:"伤寒有五，有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病"。说明伤寒有广义与狭义之别，狭义伤寒是五种之一的伤寒，广义伤寒是一切外感热病的总称。《伤寒论》六经病机着重阐述广义伤寒的病机变化，并提出辨证论治的系统理论。 《伤寒论》六经指太阳、阳明．少阳(习称三阳)，太阳、少阴、厥阴(习称三阴)，是在《素问?热论》三阴三阳的基础上提出来的，但有充实与发展。两相比较，《素问?热论》六经专主经脉为病，只论述了六经的热证、实证，而未论其虚证、寒证;《伤寒论》六经的范围广得多，正如柯韵伯所说:"凡风寒湿热，内伤外感，自表及里，热寒，虚实，无乎不包。"不专主经络为病(《伤寒论翼?六经正义》)。 其实，《伤寒论》并无"六经"提法。宋，朱脓《活人书》把《伤寒论》三阴病三阳病解释成经络之病，首创"六经"之说，指出"六经"即是足太阳膀胱经、足阳明胃经、足少阳胆经、足太阳脾经、足少阴肾经、足厥阴肝经，并说"治伤寒先须识经络，不识经络，触途冥行，不知邪气之所在。"张景岳、汪琥等推广至手足十二经。这便是解释三阴病三阳病的证候、病机、传变、转归和实质的经络说。后遂相沿习称三阴病三阳病为"六经病"、"六经辨证"、"六经病机"……。但对六经的病理实质历代均有各种各样的理解与探讨，现择其主要者作一简要介绍。(1)宋，庞安时《伤寒总病论》主"病因说"(寒毒说)。认为一切外感热病都是由于感受"寒毒"引起的，只不过是由于感受邪气的时间不同、人的体质不同，以及发病的季节不同，而表现出伤寒、温病、湿病等不同的病证及其病机变化。庞氏在病因上强调"毒"的概念，在发病上强调"体质"的意义，而病因与发病直接影响到病机变化。这是庞氏的独特见解，(2)宋?许叔微《伤寒发微论》持"八纲说"。认为伤寒六经实质是辨别证候的阴阳表里寒热虚实的属性，而其中阴阳又是"纲中之纲"。其实，阴阳表里寒热虚实，既是辨证的纲领，也是六经病机最基本的内容。(3)明，方有执《伤寒条辨》主"三纲鼎立说"(即风寒伤营伤卫说)，并得到明未清初喻昌《尚论》的发挥。认为"风伤卫，寒伤营，风寒两伤营卫"是伤寒六经的三个大纲，实际上是对外感热病的发病及其病机演变规律的概括。这是由于邪气所伤的病位层次不同而引起的。即喻昌所云:"三者之病，各份疆界"之义。后来，清，柯韵伯强烈反对"三纲鼎立说"，都是以不同的实践为基础，对伤寒发病和病机演变的不同认识的争鸣。(4)清，张志聪持"气化说"(即六经气化学说)，并为后来陈修园《伤寒医诀串解》等大加发挥。其主要内容是用六气标本中见理论，全面解释六经方证的发生机理、演变规律和治疗意义。由于"气化说"过分"重气轻形"，没有密切联系人体脏腑来阐述病机，故未能被临床医家所重视。(5)清．柯韵伯《伤寒来苏集》提出"六经地面说"。认为"夫忡景之六经，是分区地面",……"若经络之经，是六经道路，非六经地面矣"(《伤寒论翼?六经正义》)，道路是地面中的道路，地面则是一大片区域。伤寒六经概括人体六块大地面，也就是六个大病位。例如，太阳主一身之表，包括人体的整个肤表、肌膜，内含膀胱，还涉及胸中心肺，柯氏以地理作譬喻，对伤寒六经的范围、毗邻关系、邪气出入途径、病机演变作了描述，强调"明六经地形，始得握百病之枢机"。(同前)"六经地面说"的实质是力图把伤寒六经病证及其病机演变，落实到具体的形质结构上，这与"气化说"重气轻形恰恰相反，实践意义也较大，故为后世医家所推崇。(6)近代俞根初《通俗伤寒论》提出"六经形层说"。认为六经是概括人体形层深浅的概念。俞氏虽然提出此一学说，但没有运用这一学说系统解释六经方证。近年来有人在此基础上提出"病理层次说"，并以之系统解释六经方证是对"六经形层说"的发挥。(7)陆渊雷《伤寒论今释》等，提出"六经阶段说"。认为伤寒六经是外感热病过程中六个病理发展阶段，其所述方证是一定阶段中病理变化的反应形式。(8)"证候群说"。恽铁礁、承淡盒等持此说，认为伤寒六经病是六个大的证候群，其中包含了若干小的证候群。此说在本世纪二十至三十年代最为盛行，现今已少有提及。(9)日本杉原德行《伤寒论新解》主"阴阳多少说"。认为六经病证主要是反映阴阳量的差别，并根据阴阳量的多少来划分与确定的。(10)"六经体质说"。是近年来研究得较多的学说，认为六经病的发生发展是六种不间体质的人疾病时的反应，太阳人害太阳病，阴明人害阳明病等。此说的局限性在于不能全面解释疾病的传变、转归，而且容易陷入"体质决定论"。此外，还有"反应状态说"、"神经病理单位说"等。上述种种学说，都是从不同的侧面深化了对六经病机的认识，互相之间也都是有联系的，应当有机地结合起来加以理解。 人体以脏腑功能活动为核心，经络根源于脏腑，网络全身，运行气血。伤寒六经虽不能与脏腑经络等同，但是以脏腑经络为基础。所谓太阳病，属于肤表肌胰失调;阳明病是病在里，多涉及胸中、胃肠;少阳病在半表半里，多涉及胆与三焦;太阴病的病位较深，多涉及脾胃;少阴病的病位更深，多涉及心肾;厥阴病则多涉及肝经。脏腑经络的功能活动失调，也就是人体气化过程紊乱，所谓层次、地面，实际上是脏腑经络的分布与辖属;属于疾病的阶段。阴阳的多少等，不过是脏腑经络气化紊乱的表现。它如体质、反应状态等，也是由人体脏腑经络气化的特性所决定。可以认为，伤寒六经病机，是人体在外感热病过程中脏腑经络气化功能的异常变化，它概括了各个发展阶段中，正气强弱，病因属性，邪正盛衰，寒热进迟，病理层次，病势趋向，以及阴阳消长的情况，是辨证论治、遣方用药的基础 伤寒六经，太阳、阳明、少阳，太阴，少阴，厥阴的顺序，实际上是按病理反应层次的深浅与疾病变化发展的不同阶段排列的。这种排列顺序，反映出邪正相争与病势趋向的情况。邪盛正衰则病进，病由表入理，由阳入阴;止盛邪衰则病退而愈，或从阴转阳，由里出表。邪正相争的状况，具体概括为虚实消长;病势趋向，具体表现为寒热进退，所以，虚实消长与寒热进退，实是疾病时阴阳消长这同一过程的两个侧面，而贯穿于六经病机变化的始终。由于六经病机是一个变化发展的过程，所以，其病理反应层次、性质等都有转化，这种转化，在《伤寒论》里称为"传"、"转属"、"转入"、"属"、"传经"等，而总称之为"传变"。究其传变的形式来说，一般以"表里传"为最多。如太阳与少阴互为表里，少阳与厥阴互为表里，阳明与太阴互为表里，故太阳虚则是少阴，少阴实则是太阳;少阳虚则是厥阴，厥阴实则是少阳，阳明虚则是太阴，太阴实则是阳明，成为六经传变的普遍法则。也有"循经传"、"越经传，"首尾传"等方式，在传变过程中，如两经以上的证候同时出现，称为"合病";一经证候未罢又出现另一经证候，即两经以上的证候先后出现，称为"并病";如证候表现不经三阳阶段，直接表现出三阴证候，称为"直中"。还须知通六经病机传变的条件，主要决定于三个因素（1)正气强弱，具体主要指津液存亡。病机的传变是"亡津液"的结果，好转、恢复也是"津液回复"或"津液自和"的结果，故津液存亡对病证的转归起着决定性作用。诚如陈修园云:"长沙论，叹高坚，存津液，是真诠。"(《医学三宇经》);(2)感邪轻重与方式。感邪轻者，可出现"阴阳自和"而"自愈，不发生传变。感邪重者，或重感，或表里两感，正气难当，则引起不同方式的传变;(3)治疗当否。治疗不当，称为误治，如误下、误汗、误吐、误利等，主要是挫伤正气而引起传变。 针对六经病机的治疗，不外祛邪与扶正两大法门，其挟正始终贯穿着"扶阳气"、"存津液"的基本精神。一般说，病在三阳以祛邪为主，病在三阴以挟正为主。具体说，太阴病在表，宜汗法，忌攻下，随经入腑，则宜消法(利水、消瘀);阳明病在里，纯证宜清法，腑证宜下法，总之忌发汗、利小便;少阳病在半表半里，宜和解，汗吐下利均为禁法;太阴病宜温中散寒，少阴病寒化证宜急温，热化证当育阴;厥阴寒热错杂，宜温清并用;总之三阴病不可发汗。太阳病病机 太阳主肤表而统营卫，"为一身之藩篱"外斜由肤表而八，使卫阳被遏，营阴郁滞，邪热盛于表位，故称之为太阳病。《伤寒论》第4条说:"伤寒一日，太阳受之"，故太阳病又含有疾病初期的意义。太阳病的基本病机是:风寒外袭，营卫受邪，失其调和。心主血属营，腑主气属卫，皆藏于胸中。清，柯韵伯《伤寒论翼?太阳病解第一》云:"营卫行于表，而发源于心肺。故太阳病则营卫病，营卫病则心肺病矣。"认为"心肺为太阳之里"。所以，太阳病虽是风寒外袭肤表所致，实际上是心营、肺卫受邪而引起，故其病机变化多涉及胸中。从经络的联系来说，尽管小肠、膀胱属太阳，且常有经邪入腑的病机变化，但这都是心营、肺卫之邪不解而传变的结果。 一、营卫不调
营为阴，卫为阳，阴性沉降而静，阳性升散而动，二者充斥于一身之表，一升一降，一动一静，保持正常的固外开阖的生理功能。所谓营卫受邪，失其调和，就是营或卫的一方因外加因素，使其力量增强，造成人体肤表阴阳升降失调的状况。风伤卫、寒伤营。风性属阳，寒性属阴。感受阳性(风)外邪，自然使阳(卫)的升散动性增强而跃居优势，形成卫强营弱的病机。感受阴性(寒)外邪，则使阴(营)的沉降静性增强而跃居优势，产生营强卫弱的病机。风来两感，便形成营卫俱实的病机。这就是成无己所谓"风并于卫"、"寒并于营"的道理(《注解伤寒论》)。当卫强营弱时，卫阳的升散动性占优势，浮盛于外故发热;弱势的营阴其沉凝静性不足，不能内守故自汗出，脉浮缓;自汗出后，卫阳部分散失，肌肤略失温煦，故恶风，这便是所谓太阳表虚证。在营强卫弱之时，营阴的沉凝静性大于卫阳的升散动性，卫阳被郁于肌表之内，不得发散于外以温煦肤表，故恶寒;郁遏于内的阳气因不得外散而升高则发热。优势的营阴的沉凝静性引起无汗，脉浮紧，并使躯体血行不畅，而产生头身骨节疼痛，这就是所谓太阳表实证。如风寒两感，寒并于营，营阴的沉凝静性增强，则恶寒甚而无汗;风并于卫，卫阳的升散动性增强，但因无汗阳热不得外泄而内郁，故发热高而烦躁，形成表里俱实证，亦称表寒里热证。这些都称为太阳经证。 太阳表虚证用桂枝汤，表实证用麻黄汤，表里俱实证用大青龙汤。 二、表寒里饮 多为素有水饮内停，复遭寒邪外袭，束于肤表，外寒里饮，相互搏击，壅阻肺卫，使肺失宣降而为病。肺气不宣，故表实而无汗;肺失肃降，故咳嗽而喘逆。且水气流散无定，上阻气道，则喘咳:中阻胃腕，则干呕;停于下而不去，则小便不利、少腹满;如水结不化，则津液不布而口渴。如水气郁结过久，又多有化热倾向，一旦饮与热结，热居饮中，饮为热灼，最难剥离，而病情反复不愈。 表寒里饮与前述表寒里热，虽然皆为表里同病，皆为寒邪外束，但此则内为有形之水饮停聚，即使郁久化热，亦必兼饮;彼则内为无形之热邪郁滞，热势高亢，二者病机性质迥然不同。表寒里饮用小青龙汤，饮邪化热用小青龙加石膏汤 三、邪入经输 足太阴之经脉，起于目内毗，上额，交颠，络脑下项，挟脊抵腰。太阳表邪随经入输，使经气不利，筋脉失养，引起项背强几几等病候，即是邪入经输的病机变化。如风邪入于经输，则表虚而自汗出;寒邪入于经输，则表实而无汗。邪入经愉，表虚自汗者，如桂枝加葛根汤证;表实无汗者，如葛根汤证。 四、邪陷胸中 柯韵伯云:"太阳以胸中为里……阳明以胸中为表"(《伤寒论翼》)，而胸中实为心肺所居。故太阳病不解，邪气内传，多是首先涉及胸中，而见心肺症状。邪陷胸中的病机变化，常因其人脏腑盛衰、受邪性质与有无宿疾而不同。一般说，表邪内陷，波及肺脏，以引起肺失宣降为基本病机变化，表现为气喘、咳嗽、吐痰等症状，但其中又有寒化、热化、挟饮挟痰之不同。表邪入里，引起"汗出而喘"，或"不汗出而烦躁"等症状，是邪气热化，肺失清肃的病机变化。如本为喘家，或平素心下有水气者，为表邪内陷所引动，形成寒气挟饮、肺气不利的病机变化，表现为咳喘等症状。如表邪误下，或发汗过多，或误用火攻等，损伤心阳，使心阳不振，则出现脉促、胸满、烦躁、心下悸、逆满、狂谵等症状。如心阳受损，引动下焦寒气上逆，则发奔啄;或水液停聚而脐下悸，欲作奔啄之证。 五、实邪结胸 胸膈素有宿痰水饮结聚，表邪内陷胸膈，与有形之痰水实邪相结，盘踞胸膈，便形成所谓结胸的病机变化。若是表热内陷，热居水中，水居热外，阻滞气机升降而为病，则为热实结胸。若是寒痰绪聚，则为寒实结胸。凡结胸多表现为胸中痞鞭、心下痛，甚至从心下至少腹鞭满而痛等症状。 六、邪陷心下 表邪内陷心下，多因误下引起，其病机变化也是多种多样，主要是形成痞证，表现为心下痞满、按之不痛，或噫气不除等症状。如是热邪壅滞心下，使气机不畅，则形成热痞。如是胃虚气滞成痞者，是为虚痞或气痞。如表证误行吐下，损伤脾阳，致使阳气虚弱，不能运化津液，则引起心下水饮停聚的病机变化。水饮停于心下，主要表现为心下逆满，但因水饮变动不居，也有不同的病机演变与临床表现。如水气上泛，则形成气上冲胸;蒙蔽清阳，阳气不升，则头眩;上凌心胸，则心悸;阻塞胃腕，胃失和降，则呕吐清水痰涎;上涉于肺，则咳喘。水气之成，源于阳虚，阳气不足，又可引起筋脉失于温煦，而表现身为振振动摇。 七、邪热下利 太阳表证而误攻下，使表热内陷肠道引起下利，称为邪热下利，其中有几种病机变化。一是表热内陷，表邪全解，纯属里热下利，症见"利遂不止……喘而汗出"，且脉无促象，当用葛根黄芩黄连汤治疗。若"脉促者，表未解也"，则应继续解表，表解而里自和。二是表邪内传阳明，而里热未实，形成"太阳与阳明合病，必自下利"，其表未解，仍有发热、恶寒、头痛、无汗等表证，又兼阳明之下利，是太阳邪盛，波及阳明，阳明里证实是表证引起。治宜解表，用葛根汤，表解里自和。三是太阳与少阳合病，"自下利者，与黄芩汤"治之，是邪热下迫肠道引起，纯清里热，下利自止。四是太阳病"外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止"。所渭"协"作"挟"解。因一再误下，虚其脾胃，形成外有表热，而内则虚寒，虚寒挟表热而下利，称为"协热而利"。实际上此协热利是太阳波及太阴，可称为太阳太阴并病，即桂枝人参汤证。五是表邪内陷心下之痞证，又一再误下，"利不止"，引起下焦滑脱的病机变化，如赤石脂禹余粮丸证。 八、经邪入腑 指太阴经邪不解，循经内传太阳之腑的病机变化。一是邪入膀胱气分，与水相结，水气不化，致小便不利而形成蓄水证。二是邪热入于膀胱血分，与瘀血相结，形成少腹急结而小便自利，其人如狂的蓄血证。少腹为膀胱之室，所谓膀胱蓄血证，实指少腹血瘀，有的可见大便下血症状。 九、脏腑阳伤 多由太阳病汗下失当引起。五脏均有阳气，所伤不同，其病机变化亦各异。如过汗损伤肺卫之阳，症见畏寒汗出而不发热。如汗下伤心阳，其病机变化，有表现为上焦心神不安者，出现胸满、烦躁、狂谵;有中焦水饮停聚者，出现逆满、心下悸;有下焦寒气上逆，作奔臃，或饮停脐下而悸动者，已如前述。如吐下防脾阳，也多停饮、气滞、下利的病变，亦见前述。如过汗伤肾阳，病由太阳向少阴传变，出现"发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以曲伸"等症，即桂枝加附子汤证。如阳虚太甚，则可完金转变变成少阴病。 十、脏腑阴伤 人阳病伤阴的病机变化，主要表现在亡津液，病势向阳明转化。所谓"太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明"。说明则病变多从阳明热化。 阳明病病机 阳明经包括手阳明大肠和足阳明胃的领域。阳者，热也，明者显著也。高亢之阳热发于阴明之位形成的病理反应，称为阳明病。故阳明病多从热化，恒以里热、胃实为基本病机。 阳明病的传变由来有三:一为太阳病失治误洽，耗伤津液，胃中干燥，化热成实，而转入阳明，称为太阳阳明;二为少阳病误用汗、吐、下、利等法，致使胃燥成实，转属阳明，叫做少阳阳明;三是不因误治，邪热自实，直犯阳明，是为正阳阳明。不管来源如何，总以阳气亢旺，邪热炽盛为基本病理变化。邪热初入阳明分野，郁结于胸膈之间，不得发越，则引起热郁胸膈的病理变化;若邪热传入阳明之经，则引起阳明经热商亢的病理变化;若邪热随经入腑，燥结成实，则形成阳明腑实的病理变化。阳明与太阴互为表里，二者经脉相连，其气相通，疾病时则可互相传变。阳明病邪热不解，若与太阴脾湿相合，以致湿热蕴蒸，可引起发黄的病理变化。阳明病误攻或攻下过早过猛，常可损伤脾阳而转为太阴病。《伤寒论》214条"若不转矢气者，此但初头鞭，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也"。就是因误攻而可转为太阴病的论述。而太阴病于正胜邪衰之时，也多有转成阳明病的。阳明病属热证实证，太阴病属虚证寒证，二者存在互相传变的机理，故有"阳明虚则是太阴，太阴实则是阳明"之说。不仅如此，三阴病皆可转阳明而提示着预后好转之机。 一、热郁胸膈胸膈为阳明之表，或因汗吐下后余热未尽，而正气已伤，余热乘虚郁于胸膈;或因邪热传经初涉阳明，尚未入腑，扰于胸膈，都属热郁胸膈的病机。其表现的特点是虚烦不眠。如郁热太盛，阳气扰动，则出现心中懊恼，反复颠倒等症状。病机性质属于邪实正虚，以实为主。即桅子鼓汤证类。 二、阳明经热无形之邪热独盛于阴阳之经，尚未入腑化燥的病机变化:一是邪热亢盛于外，形成表里俱热，表现为大热、大汗、大烦渴不解、脉洪大等症状;二是热邪深伏于里，阳气不能伸展、布达于外，反而出现四肢厥冷的假寒现象，实为热厥证，即所谓"厥深者热亦深，厥微者热亦微"的病机。由于邪热高亢，充斥内外，最易伤津耗气、化燥入腑。此即白虎汤证之类。 三、阳明腑实 邪热入腑，蒸灼津液，化燥成实，结于胃腑，使腑气不通，传化停滞，并迅速耗损津液，而演成种种病机变化。一是燥热与糟粕互结，积于胃肠，阻滞腑气通降，引起腹胀满痛而鞭等症状。二是腑气不行则肺气不降，引起喘息气急等症状。三是燥屎干结，津液旁流而下，可出现自利清水，色纯青等症状。四是里热亢盛，发散于外，则见潮热、汗出;蕴蒸于上，使心神受扰，则见烦躁、懊恼、谵语、独语等胃热乘心症状。五是热邪深伏，灼竭津液，出现目晴不了了，睛不和，甚至迅速陷入神昏等恶候。阳明腑实如承气汤证类。 四、阳明发黄 《伤寒论》云:"阳明病发热汗出者，此为热越，不能发黄也。""若小便自利者，不能发黄"。说明阳明病本是多汗而小便自利，因阳明属热，而热邪的性质是发散的、外透的，故单有热邪不会发黄。阳明发黄的成因，主要是"瘀热在里"。所谓"瘀热"就是指湿热瘀结不行，这是由于无汗与小便不利而生湿，湿性粘滞，与热互结，则热为湿遏，湿为热蒸而发黄。 病机少阳病 少阳病机变化，实以胆、三焦为基础。少阳与厥阴互为表里，其经脉循人身之两侧，是半在外、半在里的病理反应层次。其外邻太阳、阳明，内近三阴，为病邪从外入里，由阳入阴，或自里出外，由阴传阳的枢机。少看微少之意，意味着阳热不如太阳、阳明之亢旺，故称少阳病。邪气与正气分争于内外之间，相持不下，致使枢机不利，为少阳病的基本病机。少阳病的传变由来，有邪自表入者，如《伤寒论》第267条"本太阳病，不解，转入少阳者"即是;有本发于少阳者，如《伤寒论》第266条"伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳"即是。少阳病失治或误治，其传变与否的关键在脾胃的虚实。《伤寒论》第270条"伤寒三日，三阳为尽，三阴当受邪，其人反能食而不呕，此为三阴不受邪也"。其能食而不呕，表明牌胃不虚，故不传三阴。一般说，脾胃阴盛，则易入三阴之脏;胃实阳盛，则易传阳明之腑。如正气太虚，邪气太盛，病可自少阳而逆传厥阴;厥阴阳复热盛，亦能转属少阳，为预后之佳兆。因少阳厥阴互为表里，故有"少阳虚则是厥阴，厥阴实则是少阳"之说。 少阳病属三阳范畴，亦有经证、腑证的病埋演变。邪气侵犯少阳领域，胆火上炎，胆气不降，胃气上逆，即《灵枢》所谓"邪在胆，逆在胃"，以及枢机不利，正邪分争于内外之间，相持不下。此为少阳经证的病机变化。而少阳腑证必在胆腑。《伤寒论》第106条"……呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。"第170条"……心下痞鞭，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。"就是属热结胆腑的病机变化。因少阳胆经之脉"下胸中，贯膈，络肝属胆"，故胆腑位于心下。所谓"心下急"、"心下痞鞭"，显然与胆腑气机郁滞有关，实际上就是少阳腑证。过去有人认为大柴胡汤证属少阳阳明并病，但其证三条(106、140、170条)均无胃肠燥结，大便不通的症状，可见病未涉及阳明。病不在阳明而用大柴胡汤下之，是藉通下利导以泄胆腑结热之义。少阳经证禁下，而腑证则不禁下。 一、枢机不利 少阳居表里之间，为三阴三阳出入之枢。一旦邪入少阳，使枢机不利，则引起种种病机变化。一是邪居少阳半表半里，正邪相争，势均力敌，入与阴争则寒，出与阳争则热，相持不下，故往来寒热。邪气壅滞于少阳经脉，故胸胁苦满。少阳胆木之郁，干犯胃腑，故嘿嘿不欲食而心烦喜呕。这都是寒热两郁于少阳之位，气机不利而引起的病变。此即小柴胡汤证。二是太阳表邪未尽解，病势已涉及少阳，形成太阳少阳并病，出现发热、微恶寒、肢节烦疼、微呕、心下支结等症状，此即柴胡桂枝证。三是少阳病未解，邪热传入阳明之腑，形成少阳阳明并病，即柴胡加芒硝汤证。四是少阳枢机不利，中上焦热郁胸中未解，而三焦水道受阻，下焦水次不化，导致小便不利，水饮停聚，形成水饮与热邪错杂于三焦之间的病机变化，即柴胡桂枝干姜汤证。 二、热结胆腑少阳之邪热结胆腑，使胆气通降失利，故出现呕不止，心下急而痞鞭，郁郁微烦等症状。胆腑居心下，心下即膈下，故虽呕不止而可下之，用大柴胡汤，外解少阳，内泄结热。此与《伤寒论》209条所说:"伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之"的病机不同。因阳明之呕吐，邪热在膈之上，未入腑，故不可攻。 三、热入血室热入山室是由于妇女生理上的特殊性，在月经前后外感热病过程中出现的特有的病机变化。详见卫气营血病机章的血分病机一节中。 太阴病病机 太阴主脾所生病，其位在里，虚寒初盛于里，始病三阴，故称之为太阴病。而脾胃虚寒，也就是太阴病的基本病机。太阴病的传变由来有三:一为"脏有寒"，邪气直中太阴;二为太阳病误下，脾阳受戕而成，《伤寒论》279条"本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也。"即是;三为阳明攻下太过，损伤脾阳，可转化为太阴。而太阴过用温燥，亦可转属阳明，是太阴脾与阳明胃互为表里之故。《伤寒论》第192条"伤寒，脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴……至七八日，大便鞭者，为阳明病也。"就是太阴、阳明互相传变的病机。故有虚则太阴，实则阳明之说。如太阴不治，吐利不止，阳亡液脱，则传少阳、厥阴，病势更加危重。 一、太阴虚寒太阴虚寒的病机变化，主要是由于脾阳虚弱，失于温运，致使清阳不升，导致胃中虚冷而浊阴不降，寒湿内盛，运化失司，气机郁滞，升降悖逆，可出现吐、利、满、痛、食不下等症状。此纯属里证寒盛，如理中汤证。 二、滑脱不禁太阴阳虚里寒，严重发展，以致无力升津液，统脂血，致肠道津液脂血滑脱而下，出现下利不止，便脓血，绵绵腹痛等症状。如桃花汤证类便是。 三、寒湿发黄太阴湿多易虚，虚寒在里，水湿郁滞不化而发黄，是为寒湿发黄，也称阴黄。寒湿发黄可以从阳明热化，而转变成湿热发黄，即阳黄;而阳黄也可从太阴寒化，而转变成寒湿发黄。
少阴病病机 少阴属心肾，统水火二气，为人身之根本。病入少阴，心肾衰惫，阳气不振，阴血不足，全身正气明显降低，为疾病危重的病机变化，阳气不振，则脉微;阴血虚衰，则脉细;阴阳气血不足，则神失所养，可发生疲惫与神志淡漠的"但欲寐"状态。故"脉微细，但欲寐"为少阴病共同的临床特征。少阴统水火，本阴而标阳，如本体阳虚，病邪从水化寒，阴寒内盛，即现无热恶寒，腾卧厥逆，下利呕吐，脉微欲绝等一派寒化的病机演变。如阴寒极盛，残存之阳气常浮越于外，称为"格阳";浮越于上，称为"戴阳"，可现面红、身热、躁扰等症状，属真寒假热的病机。如本体阴虚，病邪从火化热，虚阳上亢，则引起心烦、不得眠、咽痛、舌红、脉细数等一派热化的病机演变。少阴病虽有寒化热化两种病机，毕竟本体以阳虚为主，寒化居多，故寒化证是少阴正局，而热化证是少阴变局。所以，少阴病以心肾虚衰，虚寒内盛为基本病机。少阴病的预后，决定于阴阳回复的情况。阳回则生，阳亡则死，阴竭亦死。如手足由厥转温，恶寒腾卧转为时烦欲去衣，下利清谷渐止，脉由阴象转为阳象，都是阳气回复之候，预后佳良。如手足厥冷不回，下利不止，恶寒愈盛，脉微欲绝，大汗出，为阳气将脱之候;如下利虽止，病情不减，脉不至，反见眩胃，是真阴内竭之征，预后严重。少阴病的来路与传变有三:一为素体阳虚，病邪直中少阴;二为它经失治误治传经而来;三为少阴热化转阳明形成急下证，或寒化成厥，传入厥阴。 一、阳虚表寒 《伤寒论》301条云:"少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。"这是邪外束，阳气内虚，太阳少阴两感，即阳虚表寒的病机变化。因太阳之根，即是少阴。柯韵伯云:"太阳阳虚，不能主外，内伤真阴之气，便露出少阴底板。少阴阴虚，不能主内，外伤太阳之气，便假藉太阳之面目，所以太阳病而脉反沉……少阴病而表反热。"(《伤寒论翼;太阳病解第一》)说明太阳少阴互相传变的机理。此种情况在阳气素虚之人，感受外邪之时，最易引起。 二、阴盛阳衰阴盛阳衰是少阴寒化的基本病机，两者相因，阳气虚则阴寒盛，阴寒盛则阳气愈虚，不过以阳气虚为主因。如阳气不虚，虽阴寒外盛亦不致转成少阴。少阴阳气衰微，阴寒独盛，属于整体性的虚寒病变，其中又包括种种不同的病机变化。一是寒盛阳微，肢厥下利。因四肢为诸阳之本，阳衰而失于温煦，故四肢厥冷。阴寒内盛，不能腐熟水谷，则完谷不化而下利。少阴下利每多口渴，是阳气衰微，不能化气生津，加之下利而津液外泄之故。此与太阴自利不渴所以不同，因太阴只是脾阳虚而肾阳不虚，肾阳尚能升腾津液之故。二是阳虚阴盛，水气不化。因足少阴肾为寒水之脏，肾阳衰微，寒水失却温蒸运化，则郁滞，浸渍而为病。水寒郁滞于筋脉骨节之间，则身体痛、骨节痛、手足寒。阳虚寒盛，不能温养全身筋脉，则身润动，振振欲擗地。阳气虚弱，膀胱气化不行，则小便不利。水气不化，变动不后，上凌于心，则心下悸动;浸渍于四肢，则四肢沉重疼痛，甚至浮肿;水寒阻滞，清阳不升，则头目眩晕。 三、阴盛格阳 因为阳气虚极，内脏阴寒至盛，残存之阳气不能潜藏，被格拒于外，即是格阳，出现身热、反不恶寒等症状;被格拒于上，则出现面赤，烦躁等症状，称为戴阳。两者表现不同，实质则一。都是真寒假热的病机变化。此种病机变化，是阴阳行将离决的倾向，病势十分严重，预后险恶。此即通脉四逆汤、白通汤证类。 四、热化伤阴 邪入少阴，从阳化热，阴液受损。故少阴热化伤阴，以阴虚阳亢为基本病机。其中又有几种不同的演变。一是肾阴亏虚不能上济心火，而心火独亢，阳亢不入阴，阴虚不敛阳，引起心烦，不得卧等症状，治宜育阴清泄，用黄连阿胶汤之类。二是阴虚有热兼挟水气，水热相搏，津液偏渗大肠，出现下利而小便不利、心烦不得眠、口渴等症状。其水气之由来，主要是阴虚导致膀胱气化失职，治当育阴利水，用猪苓汤之类。三是阴虚阳亢，虚火上浮，出现下利、咽痛、胸满、心烦等症状，其下利是因脾气不健，而非水气过剩。故虽阴虚火浮，但无邪热为患。 五、热化成实 见"阳明病病机"一节 六、气郁成厥气郁成厥，是出于肝气郁绪，不能升发，致使阳郁于里，不能通达四肢，引起四肢不温的病变，与少阴阳虚阴盛有着本质的不同。历来将此一病机变化列入少阴病中讨论。其实气郁成厥是肝木侮土的表现，多有腹痛、泄利下重等症状，而四肢厥冷则较轻微，此即四逆散证类。 厥阴病病机 厥阴包括心包和肝，为六经中的最后一个病理反应层次，也是邪正斗争消长的最后关头。究其传变由来，一为寒邪直中厥阴，但较少见;二为太阴、少阳病势日甚，传至厥阴;三是少阳病因虚而转入厥阴。对于厥阴病的病机本质，历来认识不一。有认为厥阴是两阴交尽，为阴之极，木质为寒厥;有主张厥阴之上风气主之，中见少阳火化，本质是热厥，而亡阳寒厥主要是在少阴病讨论;有认为厥阴阴尽阳生，阳气来复，复气有太过不及，则病机有寒热错杂、阴阳盛复。其实厥阴病中。有热极之白虎汤、承气汤、白头翁汤证;有寒极之吴茱萸汤、四逆辈证;有寒热错杂之干姜黄芩黄连人参汤证、乌梅丸证。这是由于厥阴为两阴交尽，紧接着即一阳初生，本阴而标热，故可寒极而化热，又可热极而化寒，"物极必反"，极则生变，故两种"极化"实为厥阴特征。因此，可以认为，病至厥阴，两阴交尽，一阳初生，阴阳极其偏颇，二气不相顺接，所以导致厥热胜复、寒热错杂为其基本病机。 热厥是阳热盛极，拒阴于外的病理变化。厥指手足逆冷，热是通身发热。热厥常先发热而后厥，其热是真热，寒是假寒，但可以转化为寒厥而死亡。寒厥为阴寒盛极，真阳衰竭，无阳以温四未的病理变化。寒厥常无热而厥，或先厥后热，如阴盛格阳，残阳浮越，可出现面赤，身热等症状，但其热是假热，寒是真寒。脏厥属寒厥的范畴。寒热错杂成厥者，也是厥阴病的特殊之处。一般说，传经形成者，每因热极而生寒，热未已时，正气即不支，内寒遂生;由直中发生者，则寒极而致阳复发生热象，寒未已，热已生，亦令发生寒热错杂病机。如忱厥之乌梅丸证，痰厥之瓜蒂散证，上热下寒之麻黄升麻汤证等均是。厥热胜复，是一切厥证邪正消长，阴阳进退的转变机理。观察厥与热的多少，则是判断一切厥证预后转归的指标。所谓"厥"是四肢厥逆，表明阴盛;"热"是发热，属阳亢的机转。《伤寒论》中热几日，厥几日，就是比较厥和热的多少而言的。热厥初期，其发热为热扬，发厥为热郁，其热深(甚)厥亦深(甚)，热微厥亦微，称做厥热往来。此时不可以热与厥之多少论病之进退，也不可因热与厥的时间相等而判断其"必愈"。但至后期逐渐出现寒多热少，厥热胜复，实际上是热厥同寒厥的转化。寒厥之"厥"是阴盛，其发热是阳复。厥多热少为阳复不足，邪胜正虚，其病为进。厥热相等，阳复适当，其病当愈。厥少热多为阳复太过，仍属正胜邪却，预后佳良。但厥无热，是阴长阳消，邪胜正负，预后严重，属"厥不止者死"的范围。 一、寒热错杂 厥阴是阴尽阳生，阳气来复，病情变化多趋极端，且往往形成寒热错杂的病机变化。常见有两种情况:一是邪热优于胸膈，肠中虚寒弥漫，膈热不得消除，而肠寒更甚。或引起蛔虫避寒就温，上窜膈间窍道而形成所谓忧厥证，出现心中疼热，饥不欲食，食则吐忧等症状。或出现久利等证候。治当寒温并用，用乌梅丸之类;二是伤寒误治，损伤中气，表邪乘虚入里，又为里寒所格而不得入，形成上热下寒的病机变化。阴寒盛，阳气虚，运化失司则下利，热上壅遏，胃气不降则呕吐。此如干姜黄芩黄连人参汤证类。 二、阴寒上逆 由于脾胃阳气衰微，中焦虚寒太盛而生痰涎，阴寒之气挟痰涎随厥阴经脉上冲，引起颠顶头痛、呕吐清冷涎沫等症状，是为阴寒上逆的病机变化，此如吴茱荧汤证类。 三、血虚寒凝 由于其人血脉素虚，复受外寒侵袭，致便气血凝涩，经脉痹阻，而引起的病机变化。气血凝涩不畅、四肢失于温养，故四肢厥冷、疼痛、青紫、脉微。但此种寒盛血虚，经脉痹阻的病机变化，所引起的厥冷等症状，是因痹阻、寒盛，与阳虚之厥逆，本质不同。此如当归四逆汤证类。 四、厥深热深 由于邪热深入，郁结在里，阳气被郁，不能伸展，形成热深厥深的病机变化，此即《伤寒论》335条云:"厥深者热亦深，厥微者热亦微"的病机。厥深是厥热深伏于里而炽盛的标志，故四肢厥逆甚，反口干舌燥，烦渴引饮，身反恶热，此为热厥而非寒厥。寒厥属阳虚阴盛，口必不干，舌亦不燥，不烦渴而小便清利。热深厥深，多为无形之邪热为病。此如白虎汤证类。 五、热利下重 由于湿热下迫，秽浊壅滞，肠道气机传化失常而下利频繁，气机不畅，突出表现为气欲升不能，邪欲出不尽，以致湿热浊邪蒸腐肠膜脂膏，故出现里急后重，腹痛、便脓血等症伏。此属厥阴热性下利，与太阴、少阴虚寒下利本质不同，应注意区别。
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