读书与临证-------彭荣琛漫谈大黄
大黄又有将军之称。入脾、胃、大肠、心包、肝经。李时珍认为，大黄入这五经的血分，若在气分用之，是谓诛伐无过。但是近年来，用大黄攻下，治大便不通，肠胃阻塞的急腹症颇为盛行，故又有人认为大黄攻气滞，是解决肠道功能问题，故应入气分。该如何认识这一分歧呢？我们认为判断是入血分还是入气分，关键是看大黄的作用机制是直接对肠道起作用，还是间接对肠道起作用。若是前者，就说明大黄主要是入气分的；若是后者，则说明大黄主要是入血分的。
根据近年来的药理研究来看，大黄的泻下机制，是大黄中的大黄酸蒽酮和大黄酸蒽酮苷在小肠吸收后，经肝脏转化，再作用于骨盆神经和黏膜神经丛，使大肠蠕动增加，促使水分滞留肠腔，明显增加Na+向肠道内移动，从而提高肠内容物而发挥导泻作用。可见大黄不是直接刺激肠道，而是间接刺激肠道，以增加肠道的蠕动，故不能说是入气分药，或者主要不是入气分。由此也可以看出，古人对中医理论和药物作用认识的深刻。
在肠道急性病的时候，大黄常和芒硝一起使用，如承气汤系类就是此种用法。因大黄需要经过吸收以后才能发挥作用，而芒硝很少在肠道吸收，主要是在肠道内形成高渗，以促使肠液流向肠道内，相对来说时效更快，与大黄作用较慢而力强的特点相互弥补、相得益彰。大黄除了治疗肠道内干结性的疾病外，还可以治疗泄泻性的疾病，感染性的疾病。其中主要的道理，除了有苦寒清热的作用之外，更重要的原因就是中医常说的“通因通用”治法。
大黄有明显的抑菌作用，有人报道用大黄醇提取物对50株痢疾杆菌的最小抑制浓度为2.048---4.609mg/ml，对20株肠炎菌（如产毒大肠菌、鼠伤寒杆菌等）的最低抑菌浓度为0.512-4.096mg/ml，相似或相等于黄连素的抑菌作用。但是杀菌也好，抑菌也好，时效相对较慢，在急性病时（如中毒性痢疾、节段性肠炎等），解除体内的毒素往往是首位的，故用大黄以增加肠道等脏器的分泌，将肠道或脏器内的毒素尽快排出体外，这往往能提高治疗效果。所以大黄除了治疗肠道的急性炎症（如痢疾、肠炎等）之外，还可以治疗其他脏器感染。如肠痈（包括急性阑尾炎）早期使用大黄牡丹皮汤，就是排毒消炎的方法。据近年来的报道，有用大黄治急性胰腺炎的，有治急性肺炎的。这些都是利用其对感染性内毒素血症的影响而使用的方法，都有较为可喜的疗效。大黄在和清热药同用的时候，多以黄芩为之使（见《本草纲目》)，以加强大黄的清热能力，这与黄连的使用有相同之处。
过去，曾有一赵姓肖的中医，因用大黄出名，而得肖大黄之美誉。其制作的“长生不老丸”，曾经轰动一时，成为保健养生的常服药品。其中的主要成分就是大黄。肖大黄根据“若要长生，肠中常清；若要不死，肠中无滓。”的理论，正确的使用大黄，达到清热排毒，养精提神，从而增强体质，促进健康。李时珍在《本草纲目》大黄一节内认为：痰为百病之长，用滚痰丸，其中大黄为主药，常服一、二十丸，小病五、六十丸，缓病七、八十丸，急病一百二十丸。用温水吞服，即卧勿动，候药逐上焦痰，次日先下糟粕，次下痰涎，未下再服。并说王隐君，岁令40余年，愈疾数万也。可见，无论何种情况，有病、无病均可服用大黄，只要注重剂量和服法，不仅没有副作用，而且对身体有益。
大黄由于气、味俱重，所以在制法与煎法中很有讲究。现代常用的是水煎，煨，烧炭和研末四种方法。水煎又分久煎取其味，短煎取其气的方法。久煎之后味厚下沉，多用于攻下。短煎则气重，多用于清上。大黄煨后则味轻，在攻下之时，力量变缓，成为缓下之药。烧炭则能和血、止血。研末则多为外用。但在古代还有醋浸煎、酒浸煎、童便浸煎等方法。
如《医梦集要》曾介绍武当高士孙碧云所制的无极丸，用大黄一斤分作四分，其中一分用童尿一碗，食盐二钱浸一日切晒；一分用酒一碗浸一日切晒，再以巴豆仁三十粒同炒；一分用红花四两，泡水一碗，浸一日切晒；一分用当归四两，入淡醋一碗，同浸一日切晒。从本方可以看出，大黄的制法确实丰富多彩，含义深刻，值得我们认真地发掘。
大黄酒浸入太阳经，酒洗入阳明经，可见同样用酒制，其结果也不相同。酒制后可以运用在三个方面：其一是引经；其二是寒因热用；其三是可上行。过去对大黄的引经作用认识较少，因为阳明腑用大黄多为攻下，医生多知，不会想到和引经有关；而阳明经用大黄则多为清热，医生拘于攻下之说，上行之法则很少敢用。其实牙龈肿、咽喉肿痛都可以用大黄，此时的大黄多与当归或四物汤同用，此时的大黄就具有引经、清热两大作用，近年来也渐有此类报道。
除此之外，大黄酒制入太阳经则更少为人知，实际上八正散治膀胱湿热就是此种用法。这时的特点是：①大黄的用量相对来说较小；②多与利水药同用。《备急千金要方》中治妇人阴部肿痛，用大黄一两，酒一升，煮一碗，顿服，也是引、清同用的方法。不过是因为单味药用量较重而已。
另外，大黄虽然一般使用在热证，若虚寒病症需使用时，只要炮制得法，也可使用，如张元素认为大黄可用酒煨熟，以达到寒因热用，因为酒性热，煨熟后，攻下之力减弱，所以不会产生不应该有的副作用。至于药性上行，则自古以来就有此类用法，但外用较多。上行除用酒制之外，还可用升麻与其相配，我的老师姚其蔚教授在治疗眼结膜发炎时，就是此种配伍方法，效果相当理想。近年来治红眼病我们多借用此法取得满意疗效。
大黄生用泻下力较强，所以需要泻下时，不能煎得太久，煎的时间越长泻下的力量就越弱。据有关报道，大黄经一蒸一晒其蒽醌和鞣质分别下降55. 5%和20.7%，五蒸五晒分别下降66.9%和20.7%，九蒸九晒分别下降72%和42.8%，加压一蒸一晒分别下降61.8%和24.7%，加压三蒸三晒分别下降71.3%和41.2%，说明大黄中的蒽醌和鞣质含量都随炮制时的蒸晒次数的增加而降低，其中又以蒽醌的下降最为明显，因而其攻下能力也就逐渐下降。但要注意的是，煎煮的时间加长以后，其清热的力量也会有所下降，但是下降的程度不大，所以相比而言，清热能力保存较好。因此需要大黄清热时，用量可以增大，煎煮的时间可以延长，不必担心因用量增大而闹出拉肚子的毛病来，并以此来解决清热和攻下不能两全的矛盾。
除了攻下之外，攻瘀也是大黄的一个主要作用，而且常常被今人忽视。其实这个作用在古代很被人们重视，如《神农本草经》记载：大黄的功用为“主下瘀血、血闭、寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水（《御览》，此下有道字），调中化食，安和五脏”等，可见在秦汉时期．首言其治血，后言其治气。《伤寒论》中用桃核承气汤、大陷胸汤及丸、鳖甲煎丸等就是以泻瘀为主的处方，《备急千金要方》中治妇人血癖，产后血块都是以大黄为主药，《董氏集验方》治干血气痛就是用大黄酒、醋制后服用，并称其为“调经仙药”。
为了说明大黄攻瘀的能力，李时珍曾经对一些方剂作过对比，如“泻心汤治心气不足，吐血、衄血者，乃真心之气不足，而手厥阴心包络、足厥阴肝、足太阴脾、足阳明胃之邪火有余也。虽日泻心，实泻四经血中之伏火也……仲景大陷胸汤丸皆用大黄，亦泻血分脾胃之邪而降其浊气也，若结胸在气分则只用小陷胸汤，痞满在气分则用半夏泻心汤矣。成无己注释《伤寒论》亦不知亦不知分辨此意。”
近代除了治疗妇科病之外，在脑血管疾病中也常常用到，在中风后遗症的病人、脑震荡的病人、老年痴呆的病人等也多在常用处方中加入大黄。这时要注意两点：
一是大黄用量相对要轻；二是多与活血药配伍。另外糖尿病，证见血中瘀热者也常在主方中加入大黄。据报道用大黄治疗的动物，肝细胞内糖原及核糖核酸的含量明显增多，表明大黄有促进血糖进入肝细胞，合成糖原和转化成其他物质的作用，同时也减少了肝糖原的分解而发挥治疗作用。由于血管中的瘀血得到治疗，所以还能使血流通畅，血压下降。近年来气滞血瘀的病人逐渐增多，所以大黄的作用将会得到更大的发挥。 讲的非常好
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