治疗胃脘痛的经验王祖雄
治疗胃脘痛的经验王祖雄１?从脾、胃、肝三脏辨证王氏认为，胃脘痛虽然定位在胃脘，但胃与肝脾的关系甚为密切，治疗胃脘痛应抓住这三个脏器的功能变化。脾主运化而升清，胃主受纳而降浊，肝主疏畅气机，推动脾胃的运纳和升降，并资助脾胃化生气血津液。如果此三脏之间的功能相互失调，就会产生诸如肝胃不和、肝郁脾虚、脾胃虚弱等等与这三脏腑相互关联的胃脘痛病证。首先，胃脘痛是脾胃病的一个重要见证，每多表现为脾胃同病，故应当脾胃同治。王氏说：“脾胃既虚，胃气也不足；胃阴既虚，脾阴也不足，故六君汤、参苓白术散既补脾气，也补胃气；益胃汤、增液汤既养胃阴，也益脾阴。”在强调脾胃同病同治的同时，王氏还指出，脾胃毕竟各有分工，喜恶也不同，故升补脾气要不碍胃的和降，滋养胃阴要不碍脾的升运，用药要轻灵不滞，刚柔相济。其次，肝气每易乘犯脾胃。古人早就认识到“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。临床上胃脘痛每多因情志变动过度或持久所引起，又每因情志变动诱发或加重。因此，王氏强调治胃脘痛必须考虑有没有肝（胆）的因素。
李某某，女，３１岁，干部。患慢性胃炎５年，经常腹泻，面色白光白，神疲乏力。近月来因情第二卷４１２志不遂和劳累而发胃脘疼痛，脘痛胀闷，食少，嗳气，大便稀，每日２～３次，脉弦细，舌质淡红，苔薄白。他医辨证为脾胃弱兼气滞，拟健脾理气和胃，用香砂六君汤、平胃散合方，服药３剂后大便转佳，胃脘及脘腹胀闷略有缓解，继用原方加焦三仙、鸡内金，又进了３剂。三诊时述及胃脘胀痛反而加重，大便虽稀，但不通畅。第二天患者来院请王氏诊治。细阅病历后指出：“见患者有嗳气、呃逆、泛酸应考虑是肝气犯胃，胃气不和。”遂拟香砂六君汤、柴胡疏肝散合方进治，服药３剂后，果然脘腹明显缓解，继用前方加金铃子散调治而愈，随访三个月未见复发。
２?察饮食、胀满、大便、舌苔的变化王氏认为：“诊治胃脘痛这类脾胃病，要重点审察饮食如何、胀满与否、大便干稀、苔腻不腻，再结合脉象、病史、疼痛性质和全身情况，才能分辨标本虚实。”临床所见，胃脘痛患者每多伴有这四个方面的证候变化，而且这四个方面的证候变化反应敏感、客观可靠，既是辨证论治的指征，也是判断疗效的标准。因此，王氏认为，胃脘痛有一组证候，疼痛只是标，故即使用药后疼痛控制了，但如果饮食未增加，进食则胀满，大便仍不调，舌苔未改变，疼痛缓解也是暂时的，很容易复发，应继续调理。
张某某，男，４０岁，干部。长期便溏，近３个月胃脘隐痛，时有胀闷，日渐消瘦。曾住某医院检查治疗，诊为“慢性胃肠炎”，服中、西药疗效不佳，于１９９２年７月１０日来求王氏诊治。患者胃脘隐隐作痛，脘腹闷胀，不思饮食，稍多食则胀闷益甚，大便不成形１０余年，近３个月来泄泻较重（每日３～５次），量不多；神疲乏力，思睡；舌质黯，舌苔长期黄腻。辨证属脾胃虚弱，气滞湿阻，治以健脾和胃，理气除湿，拟香砂六君子汤、平胃散、藿朴夏苓汤合方加减，前后三诊，服药１０剂后，胃脘胀痛控制，饮食增加，大便也转好，惟舌苔仍黄厚腻。又拟异功散、温胆汤等方加藿香、佩兰、苡仁调理，诸证悉平，但舌苔仍厚腻。王氏指出，舌苔未变，湿浊仍未尽，胃虽不痛，当继续健脾化湿。但患者以为舌苔长期如此，既然胃已不痛，不再服药。一个月余后，正值夏暑，因饮食不节，果然病发如前。仍以香砂六君汤、藿朴夏苓汤、葛根芩连汤等合方，调治一月而安，待舌苔转薄方停药。
按：胃肠湿浊每反映在舌苔上。该患者嗜烟酒，近几月来因病重戒断，但内湿既成，复感外湿，内外相合，缠绵难愈，治之不易，如抽蕉剥茧，宜缓缓图治；而舌苔的变化，确实是判断胃肠湿热的重要指征。
３?重脾（胃）虚、气滞、湿阻三个环节王氏从丰富的临床经验中总结出脾（胃）虚—气滞—湿阻是胃脘痛发病的三个相互关联的重要环节，提出“补虚无忘理气，理气无忘除湿”的治疗原则。既然是“痛”，就是不通；无论虚实寒热，其不通者，总是与气有关；气虚也痛，气滞也痛，气逆、气陷也痛，血瘀疼痛也多起于气滞，故气滞不通是主要的。气滞的原因很多，易被忽略的是湿浊阻遏气机。阳虚多夹寒湿，阴虚多夹湿热，饮食不节、过食辛辣、嗜好烟酒多夹痰湿秽浊。故除湿是理气的一个重要方面。
胃脘痛一证，属纯虚、纯实的都比较少，多数是虚实并见、寒热错杂。王氏的经验认为，治疗胃脘痛的脾胃虚弱（气虚）型和胃阴不足型，若不适当佐以理气化湿之品，一派呆补，弊多利少，必不取效，这也是常被忽略的问题。益气补脾，无非参、芪、术、草；滋阴养胃，无非玄、麦、地黄，均有甘缓满中之弊。
陈某某，女，４３岁，工人。上腹隐痛３年，食少，脘腹胀闷不畅，大便不调。经胃镜检查，诊为“萎缩性胃炎”。神疲乏力，面色萎黄，胃脘持续隐痛闷胀，不思饮食，大便尚可，脉细无力，舌第二卷４１３苔略黄腻。辨证属脾胃虚弱、气滞夹湿，治以健脾理气化湿，拟香砂六君子汤、参苓白术散加藿香、佩兰叶、焦三仙进治。服药３剂后胃脘胀缓解。因王氏开会，由他医诊治，辨为心脾两虚证，投归脾汤加枸杞、麦冬、白芍。三诊时述及服上药后不但无效，反而胃脘胀痛加重，大便干，口渴不饮。王氏仍用香砂六君汤、参苓白术散合方加白蔻、佩兰、焦三仙、鸡内金等健脾开胃、理气化湿，连服１０剂后胃脘胀痛缓解，饮食增加；继以异功散、一贯煎合方加佛手片、香橼皮、鸡内金等，调治半月而愈，随访三月未复发。
按：王氏每用香砂六君子汤、参苓白术散加藿香、佩兰、白蔻等治疗脾胃虚弱型胃脘痛，方中木香、砂仁、白蔻、陈皮、法夏、桔梗、藿香、佩兰等辛香理气不伤气，芳香醒脾而又化湿，他认为健脾益气以泡参为好，避免人参、党参之补气横中。
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