从贾瑞之死说遗精
读《红楼梦》的十二回，王熙凤毒设相思局,贾天祥正照风月鉴，其中有一段说到贾瑞收了镜子,想道:"这道士倒有意思,我何不照一照试试."想毕,拿起"风月鉴"来,向反面一照,只见一个骷髅立在里面,唬得贾瑞连忙掩了,骂:"道士混帐,如何吓我!----我倒再照照正面是什么."想着,又将正面一照,只见凤姐站在里面招手叫他.贾瑞心中一喜,荡悠悠的觉得进了镜子,与凤姐云雨一番,凤姐仍送他出来.到了床上,哎哟了一声,一睁眼,镜子从手里掉过来,仍是反面立着一个骷髅.贾瑞自觉汗津津的,底下已遗了一滩精.心中到底不足,又翻过正面来,只见凤姐还招手叫他,他又进去.如此三四次.到了这次,刚要出镜子来,只见两个人走来,拿铁锁把他套住,拉了就走.贾瑞叫道:"让我拿了镜子再走."我想此说就是指的遗精这个病，当然遗精这个病会不会像曹雪芹先生说的精尽人亡呢？我们且不讨论，就此谈谈这个病在中医的认识与治疗。
遗精多为神经衰弱、前列腺炎、精囊炎引起的一种病症。临床以已婚男性在不因性生活而精液频繁遗泄，多在睡眠中发生，并伴有耳鸣、头昏、神疲乏力、腰膝酸软等症状者。
《灵素•本神》篇说：“精伤则骨痠痿厥，精时直下。”这里指出了遗精的发病原因为精伤而致，而此处的“精伤”应理解为肾虚不藏，为后世医家对本病的病因病机论述和治疗有及其重要的指导意义。《医宗金鉴•遗精总括》中说：“不梦而遗心肾弱，梦而后遗火之强，过欲精滑清气陷，久旷溢泻味醇伤。”这里谈到了有梦而遗和无梦而遗的病因病位，在陈修园的《医学三字经》中说：“有梦遗，龙胆折，无梦遗，十全设，坎离交，亦不切。”这里就说到了有梦而遗属于相火旺盛，治疗以龙胆泻肝汤为主，无梦而遗属于气虚不能收摄精液，宜用十全大补汤治疗。若认为遗精病症皆属于心肾不交，这是不符合实际的。同一时代的程钟龄在《医学心悟》中说：“大抵有梦者，由于相火之强；不梦者，由于心肾之虚。”并用清心丸清心火，泻相火，安神定志，止梦遗。用十补丸大补气血，气旺则精能自摄。程氏的这两首方剂于临床效果较好，后世医家多加减运用于临床，取得较为满意的疗效。其清心丸组方为：生地20g 丹参15g 黄柏15g 牡蛎30g 山药30g 炒枣仁30g 茯苓20g 茯神15g 麦冬15g 北五味12g 车前子15g 远志10g.笔者于此方多加龙骨30 芡实20 龙胆草12 。十补丸组方为：熟地20 当归15 白芍15 黄芪30 人参12 白术12 茯苓15 山药30 枣仁30 远志6 山茱萸30 杜仲20 续断20 北五味12 龙骨30 牡蛎30 此方为十全大补汤加味而成。以上剂量为笔者常用剂量，临床可以参考用之。
细读贾瑞的病症，原文说：“不觉就得了一病:心内发膨胀,口中无滋味,脚下如绵,眼中似醋,黑夜作烧,白昼常倦,下溺连精,嗽痰带血.诸如此症,不上一年都添全了.于是不能支持,一头睡倒,合上眼还只梦魂颠倒,满口乱说胡话,惊怖异常.百般请医疗治,诸如肉桂,附子,鳖甲,麦冬,玉竹等药,吃了有几十斤下去,也不见个动静.倏又腊尽春回,这病更又沉重.代儒也着了忙,各处请医疗治,皆不见效.因后来吃"独参汤",代儒如何有这力量,只得往荣府来寻。”笔者倒觉得与《金匮要略》中说：“夫失精家少腹弦急，阴头寒，目眩、发落、脉极虚芤迟，为清谷、亡血、失精。脉得诸芤动微紧，男子失精、女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之”有相似之处。此条论述了阴阳两虚出现遗精的症状和治疗方法。
近代名医马有度先生治疗本病，多从心肾同治，气阴双补，并加强安神固摄为法，以三才封髓丹、水陆二仙丹、甘麦大枣汤三方加减而成，处方为：党参30g 天冬12g 熟地24g 砂仁6g 黄柏10g 芡实20g 金樱子12g 炙甘草6g 小麦30g 大枣12g 黄芪30g 龙骨30g 牡蛎30g 炒枣仁30g 夜交藤30g 白芍18 ，三才封髓丹以《周易》三才理论为指导，以天冬补肺生水，人参补脾益气，熟地补肾滋阴。《医方集解》中说：“以药有天地人之名，而补亦在上中下之分，使天地位育，参赞居中，故曰三才也。”黄柏坚阴泄火，砂仁行滞醒脾。水陆二仙丹指芡实生长在水中，而金樱子则长于山上，一在水而一在陆。方中芡实甘涩，能固肾涩精；金樱子酸涩，能固精缩尿。两药配伍，能使肾气得补，精关自固，虽然本方药仅二味，但配伍合法有制，用之于临床，其疗效一如仙方，故称之为水陆二仙丹。这里用甘麦大枣汤，是从心论治遗精的法则，正如《临证指南》中说：“精之藏虽在肾，而精之主宰则在心。”故取小麦甘凉，养肝补心，除烦安神，甘草甘平，补养心气，和中缓急，大枣甘温质滋，益气和中，润燥缓急三药合用，甘润平补，养心调肝，共奏养心安神，和中缓急之功，更加黄芪益气，龙牡收敛固摄，枣仁、夜交藤安神助眠。诸药合用，对于遗精病症，属于虚实者皆可加减用之。
曾治疗一青年男性，27岁，结婚3年，患遗精病半年，每在夜间发病，多梦美色而遗，3-4天遗泄一次，伴有睡眠较差，次日即感腰膝酸软，头昏耳鸣，乏力，曾在某医院诊断为前列腺炎，给予西药抗炎以及短波等治疗，症状无明显改善，病人颇为其苦，偶有早泄的症状，以至于影响夫妻性生活，来笔者处诊治，诉及病情，建议服用中药治疗，患者同意。察舌苔薄黄，脉沉滑，余症状同前。处方为：党参30g 天冬12g 熟地18g 砂仁5g 黄柏15g 芡实20g 金樱子12g 炙甘草6g 小麦30g 大枣12g 黄芪30g 龙骨30g 牡蛎30g 炒枣仁30g 夜交藤30g 白芍15 嘱病人服药3副（吃6天），以观疗效，1周后复诊，患者诉睡眠、体力较前明显改善，服药期间仍遗精1次，察舌苔仍薄黄，脉滑，上方见效，效不更方，以上方服用5副，复诊，诉自第二次就诊后遗泄1次，余症状均消失。察舌苔薄白，脉滑，以程钟龄的十补丸加味治疗，处方：熟地20 当归15 白芍15 黄芪30 党参30 白术12 茯苓15 山药30 枣仁30 远志6 山茱萸30 杜仲20 续断20 北五味12 龙骨30 牡蛎30 嘱服药10副，再次复诊时，患者高兴不已，还带另一患者来就诊。并诉目前已无不适症状，建议停药、少辛辣、戒烟、节房事。
此患者虚实夹杂，治疗较为困难，辨证稍有不准，则可能无效，临床应仔细辨证，也不要单纯性的以有梦、无梦作为辨证依据，而应该根据患者的临床兼证，舌苔，脉象综合起来分析，方不误诊误治。正如余景和在《诊余集》中说：“初起之遗，在相火不静，日久之遗，在气虚不固。” 好帖，楼主精通传统文化，红楼梦中处处是医案:)
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