医案辩证用药之打嗝暖气20121022讲课纲要
呃 逆呃逆是气逆上冲，喉间呃呃有声，声短而频，不能自制的一种病证。此证的轻重、预后差异很大，偶然发作的，可不药而愈；持续不断的，须经治疗乃能缓解；如果在久病、重病过程中见到呃逆，大多是病情转向危重的预兆。因此，其病机很不一致。一般实证，总以胃失和降、胃气上逆为主，或由于中焦受寒，或由于肝火犯胃，或由于痰阻气滞。
如果在虚证，都由于脾肾阳虚，肾不纳气，或胃气衰败，胃阴耗损所致。所以宋老认为：“呃逆一证，在辨证中必须把握脾、胃、肝、肾四脏，详察寒、热、虚、实四证。”可谓得其要领。
病案：岳某，女，30岁，干部。胃病史6年，每遇情绪波动多复发。胃脘胀满，不欲饮食，呕逆吐苦，暖气呃逆。经胃镜检查，诊断为胆汁返流性胃炎、慢性浅表性胃炎．经治不愈。近2个月胃脘胀满加重，饮食不思，食后饱胀，暧气呃逆频作，隐痛连胁，呕苦水，时吐逆，问有泛酸，舌绛红、苔薄白，脉弦细。证系胆火上冲犯胃，胃失和降则呕哕，胆液外泄则呕吐胆汁，胃气逆则吐逆、上腹饱胀、胃脘痞满、嗳气泛酸不食，矢气较舒，大便不畅。诊为：反胃、呕逆、胃痞(胆汁返流性胃炎)。治宜疏肝降逆和胃为主。取降逆安胃汤加减。
处方：陈皮15g、半夏15卧茯苓15卧甘草10g、枳实卧竹茹15卧白芍15g、代赭石25卧芦根25卧胆草．5g、黄连7．5g、山栀7．5g、生姜10片。经服12剂．呕逆口苦大减，痞满好转，呃逆平，饮食思进，情绪转佳，精神振作，诸症改善。仍宗原方连续继服18剂，胃脘胀满消失，反胃嘈杂平复，饮食如常，呕苦泛酸不显，诸症平复。
胃镜复查：幽门开合正常，返流病变不显，临床治愈．未再复发。
病案：海某，男，42岁，银行工作。胃病史7～8年。
经常胃部不适，胀闷灼热感，食后胃胀益甚，隐约似痛。
知饥不欲食，时有泛酸呃逆。曾人院胃镜检查，诊断为慢性浅表性胃炎、轻度萎缩性胃炎。经治疗效果不显。现病史：近半年胃脘痞胀明显加重。胃脘不时嘈杂不安、隐约作痛，食后暖气呃逆频作，口苦欲呕，心烦不寐，腑气不爽，排便不畅粘滞感，舌红少津，脉弦而细数。该病始于肝气犯胃、气机不行、日久化火、胃阴耗伤、胃络受损、通降失调。诊为：胃痞、嘈杂(慢性浅表性胃炎)。治法：疏肝养阴、和胃消痞。取方养阴消痞汤加减。处方：
柴胡15卧半夏15g、甘草l。g、黄芩10g、西洋参5g．麦冬卧玉竹25g、白芍15卧黄连10g、吴萸5卧山栀log、莪术15卧金铃子15g。服药12剂，胃部胀气觉舒，痞满改善，嘈杂暖气明显好转．但有时呃逆、大便不畅。技不更方。仍宗原方加芦根25g清胃降逆、火麻仁25g润肠。继服剂，诸症改善，胃脘痞满消除，知饥能食，纳谷知香，口苦呕逆嘈杂消减，大便通畅。继进10剂，使数年反复发作之胃病平复，饮食如常，体力增加。经胃镜复查．粘膜病变较前显著改善。追访1年，正常上班，一切正常，未再复发。
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急性病出现之呃逆，即当辨证施治。在热性病中，过用苦寒之品伤胃，而至呃逆者，多属危恶之候。又有病久体弱或脾胃虚寒日久而出现之呃逆，则多主胃败之坏证，应大补脾胃，温中和胃，而不可用降逆之品。
胃气虚弱寒邪内客患者张某，75岁，男，干部。
患呃逆数年，屡愈屡犯。1个月前因饮食不当，呃逆又发。复又因用苦寒药伤胃，遂致呃逆频频，昼夜不已，呃声低微，腹部胀满不适，纳减神疲，时有咳嗽，吐痰不利，大便馘溏，舌淡苔薄，脉沉细而弱。证属胃气虚弱，寒邪内客。治以温中散寒、降逆止呃之剂。
处方：
炒柿蒂12克化刀豆10克公丁香6克砂仁6克姜半夏9克陈皮9克川朴8克荜茇6克良姜9克炙甘草6克生姜4片方中柿蒂苦涩，降气止呃；丁香温胃降逆；化刀豆、荜茇、良姜温胃散寒，降气止呃；砂仁、陈皮醒脾理气和胃；姜半夏、生姜降逆祛痰，散寒止呃；炙甘草补胃和中。
二诊：服上方2剂，呃逆立止，咳嗽减轻，饮食稍增，脉较前有力。仍按上方继服2剂，诸症悉已。
肝气郁滞横逆犯胃患者张某，女，21岁，学生。
呃逆3个月，近日逐渐加重，言语对答时，亦未见歇止。胃脘胀闷，时有隐痛，牵及两胁，胸闷善太息，纳食减少，有肘泛酸水，舌苔白，脉沉弦。证属肝气郁滞，横逆犯胃。治以降逆止呃、疏肝和胃之剂。
急用炒柿蒂30克水煎分2次服。
二诊：服药后，呃逆明显减轻，今日未发作，惟觉胃脘胀闷，有时隐痛，泛酸食少，恶冷饮食，此胃寒也。再进疏肝理气、健脾温中之剂。
处方：
自芍12克青皮9克 自术9克茯苓9克砂仁克良姜9克生姜4克方中白芍、青皮疏肝理气止痛；自术、茯苓健脾补胃；良姜、砂仁、生姜温中降逆止呃。
三诊：服上方3剂，呃逆停止，胸膈畅快，．诸症痊愈。
按呃逆一症，总由胃气上逆动膈而成。凡胃气素虚，肝郁气滞，燥热内盛，痰浊中阻，皆能导致呃逆。故张景岳云：“凡杂证之呃，虽由气逆，然有兼寒者，有兼热者，有因食滞而逆者，有因气滞而逆者，有因中气虚而逆者，有因阴气竭而逆者。”诸凡所因，临证时须详辨之，然后分别采用散寒、解郁、清热、消食、补养脾胃、滋阴养液等法，此是治其本也。但呃逆之标必须刻刻顾之，无论何法，都须酌用止呃之品，如丁香、柿蒂。化刀豆筹味。以上两例呃逆，例1年高脏衰，久患呃逆，胃气本亏，复因寒凉伤胃冲肺(手太阴经脉，还循胃口，上膈；属肺)；致成呃逆之症。胃失和降，气逆而上，故见呃逆频频，昼夜不已；胃气虚弱，故呃声低微，纳减神疲，腹胀便搪；寒气冲肺，故咳嗽吐痰。舌淡苔薄，脉沉细而小，皆为胃气虚、寒邪盛之象。应以降冲逆之气、温胃散寒之法治之，不数剂，呃即止矣。
例2属情志不畅而日l起，《古今医统大全》尝谓：“凡有忍气郁结积怒之人，并不得其志者，多有呃逆之证。”病者证情，亦合于此。但呃逆之甚，尚属少见，曾经中西医多次治疗，都未获效。首先采用“急则治其标”的方法，先投柿蒂一味煎服(此乃治呃逆之要药，性苦平，归胃经，降逆止呃，用时须炒过，去其涩滞，经济简便)，不意竞获大效，后继用常规洽法，疏肝和胃而愈。
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呃逆的治疗
呃逆是指胃气上逆动膈，气逆冲上，喉间呃呃莲声，声短而频，不能自制为主要表现的病证。俗称“打嗝忒”，古称“哕”，亦称“哕逆”。临床所见，偶然发作而轻微的大多能自愈；持续时间较长，或在较长时间内屡屡发生者常来就医；出现在某些慢性疾病如肝硬化、尿毒症、肿瘤危重阶段的则为胃气垂败之象，预后多属不良。
于氏临床上对呃逆，除进行辨证治疗外，还有小半夏汤加味熏吸内服治疗顽固呃逆、伏龙肝煎液煎煮逍遥散治疗妊娠呃逆等经验，疗效确实，极有特色。
（一）呃逆的辨证治疗
1．病因病机于氏认为，呃逆总由胃气上逆所致。胃主受纳，其气以降为顺，正虚、邪实均可影响胃气下降。其发病原因，主要是饮食不节而损伤脾胃，如过食生冷或服用寒凉药物，寒气蕴蓄中焦，胃阳郁遏；过食辛辣煎炒、醇酒厚味，或服用温燥药物，燥热内生，胃腑不通，均可引起呃逆。而情志不遂，肝气犯胃；劳倦过度，牦伤中气，或年高体弱，久病不愈，致使脾胃阳虚；或热病伤津，或汗、吐、下太过，损伤胃阴，亦均能导致胃气不降，逆而上行，发生呃逆。
2．分型论治于氏在临床上对呃逆常分成胃寒、胃热、肝气犯胃、胃阴不足和脾肾阳虚五型辨治。
胃寒呃逆呃声沉缓有力，胃脘胀闷疼痛，得热则舒，遇寒加重，苔白，脉迟缓。治宜温中、散寒、降逆。用丁番散加味治之：
丁香log，高良姜6g，柿蒂6g，炙草lOg，吴茱萸6g，半夏lOg，陈皮log，厚朴lOg。
胃热呃逆呃声洪亮有力，口臭，烦渴，面赤，便秘，苔黄，脉滑数。治宜清胃、降气、止呃。用竹叶石膏汤加减治之：
竹叶lOg，生石膏30g，沙参lOg，麦冬12g，半夏lOg，甘草lOg，柿蒂6g，竹茹肝气犯胃呃逆呃逆频作，胁肋胀满，头晕目眩，口苫咽干，女子月经不调，乳房胀满，舌红苔白或黄，脉弦。治宜疏肝解郁、和胃降逆。用逍遥散加味治之：
柴胡12g，芍药lOg，当归12g，茯苓12g．白术lOg，炙草lOg，生姜lOg，薄荷6g，半夏lOg，代赭石20g，竹茹。
有热者，可加丹皮Og，栀子lOg。
胃阴不足呃逆呃卢急促，口舌干燥，心烦口渴，舌红少津，脉细数。治宦生津益胃、降逆止呃。用益胃汤加减治之：
沙参lOg，麦冬12g，生地15g，玉竹lOg，石斛lOg，柿蒂6g，枇杷叶lOg。
脾肾阳虚呃逆呃声低微，面色苍白，畏寒肢冷，食少便溏，腰膝酸软，舌淡苔白，脉沉细。治宜温补脾肾、和胃降逆。用旋覆代赭汤加减治之：
旋覆花lOg，代赭石20g，党参12g，炙草lOg，生姜，半夏lOg，茯苓12g，陈皮lOg，干姜lOg，附子lOg，丁香lOg，柿蒂6g。
无肾阳虚者，去附子、干姜。
3．典型病倒姜某，男，11岁。1992年3月加日就诊。患儿二日前因食后吸人冷气，遂致呃逆久久不止。其病之发，每于进食时呃声频频，饮热汤、食热粥后稍有缓解，但移时复呃如故。诊其脉沉弦，舌淡红，苔薄白。凉长诉说患儿平素畏寒、肢冷、少动。辨证当属脾胃阳虚之人感寒，寒气客胃，胃气上逆。治宜温胃散寒、降逆止呃，方用旋覆代赭汤加味。处方：
旋覆花lOg，代赭石20g，党参12g，炙草lOg，生姜，半夏lOg，柿蒂6g，砂{一6g，芍药20g，枳实lOg。
水煎服，一口二次。
3月26日复诊：服上方4剂，呃逆大减，略感胃脘胀满，余无他症，前方增损，再进3剂，其病告愈。
（二）小半夏汤加味熏吸内服治疗顽固呃逆
1．基本处方：
半夏12g，生姜12g，砂仁tOg，荔枝核lOg，白酒。
前4药打碎，白酒浸泡一小时，温火煎煮数沸，待酒气上升时，患者张嘴频频吸纳。轻者熏吸后呃直止。数沸后，取待温，分二次服用。多数患者1剂即愈。不愈者可再服1剂。
2．方义小半夏汤原为张仲景为治疗“呕反不渴，心下有支饮”
及“诸呕吐谷不得下”的病证而设。因呕吐、呃逆皆因胃气上逆所致，故于氏取其和胃散饮、降逆止呕之功用治本病，乃异病同治是也。砂仁温胃宽中，除脾胃之滞气。荔枝核性温，主人肝经，“行散滞气”（《本草纲目》），解肝经之寒凝。
此四药皆力治呃常用之品，用之无奇。该方妙在用白酒煎药，可升发阳气，通阳达表，促进肝胃寒凝之滞气迅速消散，抑郁之气机舒畅，上下畅达，清阳自升，浊阴自降，肝胃得和，故可使呃逆覆杯立t。
3．典型病例葛某，女，48岁。1998年5月13日初诊。患者一周前与他人呕气并喝凉茶后出现呃逆，不能自制，经中西医治疗无效，故求于氏诊治。刻诊：呃逆频作，约10分钟呃5次，胁肋胀满，头晕口苦，舌红苔白，脉弦。证属情志失调，肝失疏泄，肝强犯胃并寒邪客胃，胃阳郁遏，胃气冲卜，所致之呃逆。治以疏肝理气、温胃止呃，用小半夏汤加味熏吸内服。
5 J J l5日，患肯来诊所诉说按要求治疗，熏吸后呃逆减半，又分二次温服，当晚呃逆全止，至今未再复发。
（三）伏龙肝煎液煎煮逍遥散治疗妊娠呃逆1．基本处方柴胡12g，芍药lOg，当归12g，茯苓12g，白术log，炙草lOg，生姜lOg，薄荷6g．半夏lOg，代赭石20g，竹茹，砂仁6g，伏龙肝30g。
伏龙肝布包煎汤，以此煎液煎煮上药二次，分二次温服。
适用于各种类型的妊娠呃逆，辨证要点同肝气犯胃型呃逆，若兼胃脘胀满、于足不温、神疲食少者，加干姜lOg，吴茱萸6g;兼胃脘嘈杂，心烦躁扰，口苦口干者，加丹皮．栀子lOg，黄连6g;兼大便干结，加枳实lOg，槟榔。
2．方义妊娠呃逆的基本病理是“冲气上逆，胃失和降”，最常见的膘因是胃寒和胃热。如过食生冷瓜果或过食辛辣香窜、煎炒烹炸等，都有叮能引起寒邪蕴胃或热结胃腑。妇女孕期有其特殊的生理改变，一者孕期需聚血以养胎，肝藏血的功能常显不足，易于发生肝失疏泄的病变；二者女子以肝为先天，原本即易发生肝失条达、情志失调，孕期肝藏皿功能不足，则更易发生肝郁气滞、肝气强盛的病理变化。而肝失条达．疏泄失职，肝气犯胃，胃气亦会逆上。所以妊娠呃逆最常见的证型即是肝气犯胃。于氏治疗肝气犯胃型呃逆，立疏肝解郁、降气止呃之法，主用逍遥散加味。但对妊娠呃逆，又专用伏龙肝煎液煎煮，可谓匠心独具，临床确有显著疗效。伏龙肝温中止血，既能止呕止呃，又能治疗各种虚寒出血，特别是《本草纲目》指出：伏龙肝能“妊娠护胎”。故本方既可治疗呃逆证候，叉顾及到了妊娠的特殊情况，困人制宜，涩血安胎。全方共奏疏肝和胃、止呃安胎之功，所以妊娠呃逆用之有效。
3．典型病例王某某，女，28岁。1996年3月11日初诊。患者自昨天起频频出现呃逆，不能自制，因自身孕四月，恐伤胎，一，故今日一早即来诊所求治。r氏诊之，两脉俱滑，稍有弦数，舌红、苔薄白。询问症状，自诉心烦躁扰，口苦口干，大便较硬。证属肝失疏泄，肝气犯胃，胃气逆上。治宜疏肝和胃、降逆止呃、理气安胎，方用逍逼散加昧：
柴胡12g，芍药log，当归12g，茯苓12g，白术lOg，炙草lOg，生姜10g，薄荷6g，半夏lOg，代赭石20g，黄连，丹皮lOg，栀子lOg，枳实lOg。
伏龙肝30g布包煎汤，以此煎液煎煮上药二次，分二次温服。
3月18日复诊：上药服3剂，呃逆大减，心烦、口于也有减轻，又自服2剂，呃逆全止，至今未再复发，余证皆消．病告痊愈。
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