临证注意要点【蔡小茹】
本帖最后由 yixing妙善 于 2012/10/24 18:57 编辑1.本虚在肾气。补肾同时注重调脾肾气衰退引起诸脏乃至全身机能失调是造成更年期综合征的根本原因，治本之法不能仅仅着眼于肾气精血的衰退。
由于此时肾气衰退乃生理性转变的大势所趋，任何治法方药终不能截断这种衰变。人力药物所能挽者，只是减缓肾气衰退速度，将由此引发的脏腑、阴阳失调尽可能局限在最小的范围内，从而达到消除或减轻症状的目的。其间，补益肾气固然重要，但调理脾胃也至为关键。肾气衰退最终必使其他脏腑因失先天之培育而功能失常。脾胃乃后天之本，为医者若能在疾病尚未累及脾胃之前，先安未病之地，即在发病之初就注重脾胃的调护，不仅脾胃可免肾衰之累，且脾胃健运，则谷安精生，化源不竭，气血充盈，其他脏腑灌溉不乏，可代偿其先天不足。同时也能使已衰之肾气，得后天精微的充分滋养，有望可减慢衰势，缓冲脏腑、阴阳之失调，使机体在短时间内建立新的动态平衡。因此治疗本病时，应冶调理脾胃与补肾填精于一炉，每收事半功倍之效。尤对一些兼更年期功血症的患者，由于肾气衰变与大量失血形成恶性循环，致使气血阴阳极度匮乏。此时大剂补肾填精之品往往因至虚不受峻补而无功；大队收敛固涩药物又难挽暴崩久漏、气不摄血之势，故治疗颇为棘手。蔡师在家传“益气养营固摄汤”基础上，适当加重补脾药物，往往2～3帖药后即能使阴血干净。曾治一更年妇女，年余来经期延长，经量过多，崩下如注，各种检查排除器质性病变，诊时经来如崩天，色淡红，无血块，已用卫生巾5包，面黄如蜡，畏寒怕冷，精神萎顿，气短语微难续，动辄心悸，头晕欲仆，赴诊途中曾晕厥二次，苔薄质淡而胖，脉细软无力。蔡师以党参、黄芪、茯苓、白术益气健脾摄血为君；旱莲草、女贞子、焦白芍、覆盆子滋肾柔肝为臣；生地炭、艾叶炭、生蒲黄、仙鹤草调摄止血为佐组方，三帖而经止，再诊去止血四药，加枸杞子、山药、生地、益智仁，调治三月，经调症平。
2.标实在心肝，泻火勿忘理气化痰本病虽为肾衰所致，但由此引起的病理变化较为复杂，因此谨察病机十分重要。肝为刚脏，体阴而用阳，主乎动、主乎升，乙癸同源，精血同源。今因肾气衰退，肝失肾水之滋养，则刚强之性暴现，通常出现两种结局：一是因水不涵木，直接导致的肝火亢盛、肝阳上亢，出现前人所谓“龙雷之火”升腾的症状；一是因肝火柔和条达疏泄之职，引起气机不畅，升降出入违常，致使体内水湿代谢障碍，湿聚成痰，产生气滞痰阻的病变。同时由于心火失肾水上济，呈现心火偏亢，心神不宁的证候。临床上，往往是诸火（肝火、心火、痰火、郁火）、诸候（气郁生痰、火盛炼痰）、气滞、阳亢多种病理变化互相影响、互为因果，引起一系列复杂多变的症候群。蔡师言：大凡本症标实之证，常法当扶正祛邪并举，而本病虽然亦属本虚标实，但根据长期临床观察和治疗体会，此类病人就诊之初往往标实诸症颇重颇急，而患者又极易多恩多虑，若一诊之后症状显减，则治病信心大增；若一诊之后疗效不显，患者即对医者技能抱有疑虑，或认为自已疾病不可救药，以后治疗往往难以奏功，故首诊疗效至为关键。补脾益肾固为治本之法，但对是时来说犹如远水近火，故初诊治疗之肯綮，在于抓住火、痰、滞三端，明审其中轻重缓急，用先治其标。后治其本之法，单刀直入，迅速有效地折其标实之势，一旦症状缓解，再增治本之品，多可获得满意疗效。曾治一女干部，4年前绝经，即感精神疲惫，烘热阵作，汗出频频，心悸健忘，烦躁易怒，夜寐欠安，甚则彻夜难眠，渐致精神抑郁，忧思寡欢，悲喜欲哭，屡经中西医治疗未效。诊见形体偏丰，面色灰滞，精神萎顿，苔白腻，质偏红，脉细数。蔡师拟以龙齿12克，云茯苓12克，九节菖蒲4.5克，远志4.5克，柏子仁10克，柴胡5克，郁金12克，煅牡蛎12克，炙甘草3克，知母克，黄柏10克，西珀末（吞）1.2克为方治疗。周后再诊，诸症大减，随证加减3周后症渐平，增入扶正法，诊治月，自谓前后判若两人。
3.临证遣方药。精简轻炅恒变有度蔡师用药见效迅速，以轻、简、验为特色。侍诊察蔡师治本病之处方用药；泻火多取黄柏、知母、丹皮、地骨皮诸药，平肝颇用石决明、菊花、钩藤、白蒺藜之类，气滞用柴胡、青皮、郁金、木香种种，痰阻加陈皮、半夏、菖蒲、胆星、姜竹茹等，养心安神用丹参、柏子仁、远志、朱灯心、磁石，缓急定志用淮小麦、甘草、白芍、菖蒲，健脾益气用党参、黄芪、云茯苓、白术，补益肾气用生地、熟地、巴戟肉、仙灵脾、枸杞子，皆普通平常药物，随证选用10～味为方；剂量轻者4.5克，重者12～15克，然取效多捷，令左右叹服。蔡师言：治病贵在深悟病之特性。辨证正确，用药精当切病，自能取得疗效。其中深谙药性功用十分重要。如本病泻火药的选用，虽病属心肝火旺，但终是肾水不足之虚火，故忌用大寒大苦之龙胆、山栀、黄柏、知母，既能滋阴，又能泻火，当推首选药物，次为丹皮、地骨皮；若火旺甚者，也可暂用黄连、黄芩，但需中病即止，免犯虚虚之诫。凡急躁易怒，悲伤欲哭，喜怒无常，多思多虑者，每以甘麦大枣汤配石菖蒲、白芍用之。蔡师指出：此类症侯颇似《金匮》之脏躁证，乃心营内亏，肝阴不足所致。甘麦大枣虽平淡无奇，但最适此症。配白芍柔肝养血，与甘草伍，助缓急之功；菖蒲既能豁痰开窍，又能理气活血，治心气不宁，《重庆堂随笔》言其是“舒心气，畅心神，怡心情，益心志”之妙药也。五药相得益彰，用之颇验。疏肝解郁之品，蔡师最喜郁金，认为其性轻扬，能散郁滞，顺逆气，上行而下达，对心肺肝肾火痰郁遏不行用之最佳。夜寐难安，甚则彻夜不眠者，增西珀末1.2克，于临睡前1～2小时吞服，有显效。蔡师日：更年期综合征本虚之证不著，标实诸侯复杂多变，故治疗应立足实践，细心体察，通常达变，灵活运用，自能取得较好疗效。
（一）医案选录
案一李某47岁干部1997年5月30日初诊育二胎，人流两次，经期尚准周期24天），曾患肾盂肾炎。兹左目及鼻腔干燥，夜寐早醒，下腹酸，下肢冷，自觉服凉药不好。苔腻边红，脉微弦。拟理肝肾。
云茯苓12克甘杞子12克怀牛膝9克车前子（包煎）9克淮小麦30克 朱远志4.5克 川桂枝3克 泽泻9克炒淮药9克 大生地9克 山萸肉9克 生草梢.5克3剂6月3日二诊药后症见减，经行先期。苔薄质红，脉较细。拟从前法出入。
云茯苓12克枸杞子12克怀牛膝9克车前子（包煎）9克淮小麦30克丹参9克远志4.5克川桂枝克泽泻9克炒淮药9克 大生地9克 山萸肉9克剂6月6日三诊自觉膀胱酸感，余症均减，症势续见好转。苔薄自，尖红，脉较细，再拟原法进退。
云茯苓12克甘杞子12克怀牛膝9克车前子（包煎）9克淮小麦30克丹参9克远志4.5克川桂枝克泽泻9克大生地9克淡竹叶9克生草梢4.5克剂按：患者此症由来已久，将甫半年，在原地遍治未效。
左目及鼻腔干燥与膀胱酸感交替发作，深为所苦。来沪就医多月，经内科及眼科检治，曾用平肝清热药物，症状反而增剧。根据病人主诉，服凉药不舒，故初诊即投济生肾气法加减，3剂即效。二诊适值经行，原方增丹参以调经。三诊目鼻干燥虽瘥，膀胱酸感又作，前法增淡竹叶，以清心利小便除烦热，药后症势续见好转，此后曾食蟹及鳖致目鼻干燥复发，啖鳖尤为敏感，因即停食，再服前药，渐趋平息。按一般常法，肝开窍于目，肺开窍于鼻，目鼻均燥，肝肺有热，显见无疑，但屡服平肝清热之剂，非但不效，症状反甚。盖患者年近五旬，经期将绝，肾气衰退，肝失滋润，肺阴不足。肾与膀胱互为表里，因之虚热上扰，目鼻干燥，下注则膀胱酸感，症属虚象。如用凉药强行抑制，从实论治，恐难取效，故拟泻中寓补，平肝缓急，略参温散，宗济生肾气法去附子、丹皮，取桂枝之温散，助膀胱气化，生草梢清热泻火，杞子益肝肾、润肺燥，淮小麦甘以缓急，远志宁心安神，生地、淮药、萸肉补肾，泽泻、茯苓、车前子利湿泻火，牛膝益肝肾而下行，釜底抽薪，庶免虚虚之弊。
案二虞某49岁工人1977年11月7日初诊 曾育一胎。经行过多如注，每周许净，迄将两年。妇科检查无异常（末次月经10月日）。平素头时胀痛，夜寐不安，纳呆心悸，烦躁欲哭。胸宇郁闷，乏力，大便较薄，日一次，约有六年，屡治未效。
苔薄，脉虚。证属心脾失洽，肝肾不足，神情有时欠定，冲任乃致失固，由来年久，难许速痊。姑先宁心健脾，疏肝缓急。
炒党参9克炒白术9克 云茯苓12克 朱远志4.
克夜交藤15克 柴胡4.5克 白芍9克 白蒺藜9克淮小麦30克炙甘草3克大枣15克4荆11月12日二诊诸症均见瘥减，胸宇亦畅，惟大便依然不实。苔薄质红，脉细略弦数。方既应，原法进退。
炒党参12克炒白术9克云茯苓12克朱远志4.
克磁石（先煎）30克 柴胡4.5克 白芍9克 白蒺藜克石决明30克淮小麦30克 炙甘草3克 大枣15克5剂11月16日三诊药后症见好转，胃嘈脘胀亦除，纳食较馨。经期将届，狂行堪虞。苔薄质红，脉细。拟养血育阴，兼益肝胃，防患未然。
炒当归9克 大生地9克 白芍9克熟女贞9克旱莲草15克炙龟板9克远志4.5克淮小麦30克 白蒺藜9克黑芥穗9克陈皮4.5克4剂11月22日四诊原经来如崩，有块且大，日前准期而至，色鲜不多，下块极小，仍有头晕疲乏。苔薄质红，脉细。症势显减，从原方增损。
炒当归9克大生地9克 白芍9克熟女贞9克旱莲草15克炙龟板9克制黄精12克朱远志4.5克夜交藤12克 白蒺藜9克 固经丸（吞）9克3剂按：更年期综合征部分症状与脏躁有相似之处，如烦躁欲哭、失眠心悸等。盖心主喜笑，肺主悲哭，心营不足，阴虚火旺，上铄肺金，致哭笑无常，无故悲伤，肝阴亦因不足，阳亢而头时胀痛，急躁易郁易怒。患者所现诸症，基本相符，惟大便素来不实，约六年，纳呆乏力，脾虚失健，显见一斑，故拟四君法益气健脾，甘麦大枣方甘以缓急，佐远志、夜交藤宁心安神，柴胡、白芍、蒺藜疏肝散郁。一诊而诸恙俱减，惟大便依然不实，究因缠绵年久，非一时所能奏效。复诊从原法略增党参剂量，加磁石以镇心安神，石决明以平肝潜阳，药后各症均见轻可，且嘈胀亦除，纳谷较馨，由于经每过多如崩，迄将五年，近又值期，恐蹈覆辙，预为养血育阴，兼理肝肾。以肝藏血，肾司两阴，冲任之脉导源于肝肾，如阴血充足，则阳亢得制，健固有权，方宗四物汤去川芎，以养血调经，佐二至丸，法兼益肝肾，寓防崩止血，加龟板以滋肾阴，黑芥穗人肝止血，余药平肝宁心，缓急和中。投剂后经量即减，功血显著好转，过去每注丙睾未愈，近来已停止注射，多年夙疾一举奏功。前人立方配伍，药虽平淡，收效也宏，非临床实践焉能悉其妙用。
案三葛某61岁 干部1994年3月2日初诊四年前绝经后即感精神疲惫，烘热阵作，汗出频频，心悸健忘，烦躁易怒，夜寐欠安，渐致精神抑郁，忧愁寡欢，悲伤欲哭，屡经中西医治疗，症状未见明显改善。近两年来动辄怒骂哭叫，不能自控，苦不堪言，频频自寻短见，家人疲于照顾护理，难适其从。刻诊诉烘热阵作，烦躁易怒，汗出疲惫。舌质偏红，苔白腻。脉细数。证属肾虚肝郁，火旺痰结，本虚标实。先拟疏肝化痰，泻火宁心为治。
龙齿12克云茯苓12克 菖蒲4.5克煅牡蛎30克朱远志4.5克柏子仁9克柴胡4.5克 郁金12克 炙甘草3克 知母9克 川柏9克 淮小麦30克 西珀末吞）1.2克7剂3月9日二诊诸症大减，情绪较佳，夜已能安睡5～小时。大便不畅，问日而行。苔薄腻，舌质偏红，脉细数。
再拟前法出入。
丹参9克夜交藤30克云茯苓12克远志4.5克朱灯芯3扎 柏子仁9克 全瓜蒌（打）12克 灵磁石先煎）30克广郁金9克 柴胡4.5克 淮小麦30克西珀末（吞）1.2克4剂3月23日三诊患者欣然云药后自感换了个人。精神显佳，纳馨寐酣。烘热汗出、心悸烦怒诸症趋平，大便畅，惟喉问仍有痰滞。舌质偏红，苔薄白，脉转有力。再拟标本兼顾。
生地9克云茯苓12克 山萸肉9克 淮山药9克丹皮9克川柏9克知母9克泽泻9克仙灵脾12克巴戟9克青陈皮各4.5克 广郁金9克14剂3月30日四诊 诸症消失如常人。再拟知柏地黄丸、越鞠丸调治一月。随访六月，未见反复。
按：本案为典型之脏躁证，属肾虚肝旺痰结、本虚标实之征。患者年逾七八，肾气衰退，水不涵木，木火偏旺，故烦躁易怒，精神紧张，阴虚阳亢则烘热汗出。肝失柔和，疏泄不利，气机升降失常，水湿运行受阻，湿聚成痰，痰水互结，上蒙清窍，故精神失常。肾阴亏损，水不济火，心阴失养，神不守舍，故心悸健忘，夜寐不安，悲伤欲哭，情志异常。本案虽为肾虚所致，但由此引起之病理变化较为复杂，其标实诸症既重又急，拟先治其标，后治其本。以柴胡、郁金疏肝，流畅气机；云茯苓健脾化湿；菖蒲芳香开窍，宁心安神，配郁金化湿豁痰，配远志、柏子仁、龙齿安神定志；龙齿、牡蛎平肝潜阳，镇惊安神，加西珀末增定惊安神之效；知母、黄柏滋阴泻火，加甘麦大枣汤，重用淮小麦克养心安神。故服药一周，诸症大减，再从前方出入，二周后纳馨寐酣，诸症趋平，可见标实已去。改用知柏地黄汤为主，加仙灵脾、巴戟肉温补肾阳，以达到阴阳平衡，佐加芳香开窍之菖蒲、青陈皮、广郁金理气化痰，四年顽疾，一月若失。再以知柏地黄丸、越鞠丸调服，以资巩固。
案四唐某50岁1987年10月20日初诊 两年来情绪欠佳，伴胸背阵发性蚁爬感一年半。1986年秋始，胸前及背后阵发性发麻如蚁爬，每发持续5～6小时不止，昼甚于夜，屡服中药不效。刻诊：贫血貌，烘热汗出，大便间日，夜寐欠安，近三年来头顶部脱发较甚，苔薄脉细。证属肾气渐衰，肝气郁结。治拟疏肝和营。
炒当归9克柴胡4.5克 白术9克郁金9克金铃子9克全瓜蒌（打）12克 青陈皮各4.5克 丹皮9克山栀9克淮小麦30克生甘草3克7剂10月27日二诊 药后胸背蚁爬感稍感轻减，夜寐见安，纳食略增，大便日行，但烘热依然。苔薄转满白，脉细。势见好转，再拟前法出入。
当归9克广郁金9克柴胡4.5克全瓜蒌（打克仙灵脾12克 白芍9克 川柏4.5克 知母9克仙茅9克沉香曲9克7剂11月3日三诊据云诸症均大减，以往胸背蚁行感发作时需在床上翻滚，痛苦难忍，而今已除，且由原来每作小时缩短至半小时，夜寐显安。苔薄略淡脉细，势续轻可。
原法续进，加减调治。
12月22日四诊 经阻三月而行，量不多，诸症未作，苔薄而干，脉细。拟平肝调理。
当归9克 生地9克 白芍12克 柴胡4.5克 熟女贞9克川芎4.5克淮小麦30克生甘草3克广郁金克7剂。 按：本案患者年逾七七，肾气渐衰，冲任渐虚，阴血日趋不足，肝失阴血之濡养，肝气不疏而郁结，故情绪不佳；肝气郁结，肌肤失去营血之滋养而出现胸背蚁爬感；阴虚则生内热，故见烘热汗出，大便间日；肾水不能上济于心，心失所养，心火亢盛故夜寐欠安；肾精亏虚，血不养发，故三年来脱发较甚。以柴胡、青陈皮疏肝理气；当归养血生血；郁金、金铃子行气，活血解郁，使气行血行；全瓜萎利气宽胸，以助其力，并以润肠；丹皮、山栀清热凉血泻虚火；淮小麦、甘草清心泻火，药后势见好转，再加仙茅、仙灵脾以加强补肾之力，加川柏、知母以强泻火之力；以白芍配当归，养血和营。药后诸症大减，以至平复。
案五孙某49岁教师1991年10月4日初诊心悸失寐已历三年，近两周心悸频发，胸闷烦躁，易惊易恐，彻夜不寐，眩晕耳鸣，口干咽燥，烘热，溲赤。舌边尖红，脉弦数。心电图检查为窦性心律，血压150／90mmHg。心藏神，肾藏志，七七之年，肾精虚衰，心失所养，心肾不交，神志失宁。姑拟滋水清火，安神定志。
大生地12克广郁金9克川连3克龙齿12克麦冬12克五昧子3克丹参9克淮小麦30克远志4.
克合欢皮9克夜交藤30克生甘草3克7剂。
10月10日二诊 投剂后心烦心悸显著好转，寐少梦多，眩晕耳鸣，舌脉同前。宗前法进退。
大生地12克麦冬12克酸枣仁9克柏子仁9克丹参9克合欢皮9克夜交藤12克龙齿12克淮小麦克川连3克 泽泻9克 云茯苓12克 磁朱丸（吞服）9克7剂lO月17日三诊心悸偶尔发作，惊恐失寐、烦热眩晕等恙均显著减轻，精神亦舒，纳便如常。苔薄质红，脉细略弦。再拟滋肾阴，清心火。
上方去泽泻，加怀牛膝9克。
按：本案肾精虚衰，心失所养，心肾不交。患者年值七七，天癸渐竭，肾水亏虚不能上济心火，乃致心肾不交。
《医宗必读》日：“心不交于肾，则浊火乱其神明；肾不上交于心，则精气伏而不灵。火居上则搏而为痰，水居下则因而生躁。”因此出现心悸失寐三年，肾阴亏虚，肝阳上亢，故且烦躁；心肾不交故易惊易恐，彻夜不寐；肾阴虚不能上荣于头目脑髓，故眩晕耳鸣；阴不维阳，虚阳上越，故面部烘热；阴虚内热，故口干咽燥，舌边尖红。《医宗必读》对此症治疗“唯补肾而使之时上，养心而使之交下，则神气清明，志意常治”。蔡师治以滋水清火，安神定志。生地、麦冬养阴益精以滋肾水；淮小麦以养心气，配甘草以缓急；川连清心泻火，龙齿镇惊安神，固精养心，两者相配，能使离火下降于坎水，坎离既济；五味子上敛心气，下滋肾水，远志通肾气，上述予心，强志益肾；丹参养血安神，再加合欢皮、夜交藤安神定心；广郁金宽胸理气。投剂后，肾水滋，心火降，心肾相交，心烦心悸明显好转。三诊后，10月日经停三月半而来潮，诸恙均平，继服天王补心丹，诸症显除，神志安宁，夜能人寐，偶尔心悸惊恐，时间也短暂，血压130／80m n -Ig。能持理家务，并坚持每天拳操，后改服孔圣枕中丹，以图巩固。
案六周某44岁 已婚职员1991年3月7日初诊 1990年直肠癌手术后，化疗半年，经阻不行，头晕心悸，烦热自汗，纳谷不馨，面浮肢肿，形瘦神疲，烦躁气短乏力，苔薄腻脉濡，脾肾不足，气血两亏。姑拟健脾益肾，调补冲任。
党参12克生黄芪12克 生地10克炒白术9克云茯苓12克制黄精12克枸杞子9克苁蓉9克仙灵脾12克淮小麦30克生甘草4.5克7剂3月14日二诊 投剂后精神稍振，汗出已少，经阻一年半，带下色白，腰酸乏力，苔薄脉弱。宗前法出人。
党参15克炒白术9克生地10克 当归9克 云茯苓12克制黄精12克仙灵脾12克紫河车9克苁蓉克淮小麦30克柏子仁9克7剂3月25日三诊 昨日经行，量少色淡，头晕心悸。烘热烦躁显著好转，惟经行小腹隐痛，腰酸神疲。苔薄腻，脉细弦。证属脾肾不足，冲任失盈。再拟培补脾肾，养血调经。
熟地9克 当归9克丹参9克制香附9克炒白术克怀牛膝9克党参12克制黄精12克 苁蓉9克炙狗脊12克陈皮4.5克7剂。
按：本案虽年龄未值七七，但因术后化疗，脾肾不足，气血大亏。阴亏血虚故经乏其源而不行，血虚不能上荣头目而头晕，心失血养而心悸，虚阳上越则烘热自汗，肾阳不足，不能温煦脾阳，脾失健运故纳谷不馨，面浮肢肿，脾虚则气短乏力神疲。投以健脾益肾之剂，以党参、黄芪、白术、茯苓健脾益气；生地、黄精、枸杞子、苁蓉、仙灵脾益肾精，温肾阳，加甘麦大枣濡养心气。三诊时月经已行，头晕心悸、烘热烦躁显著好转，正值经期，以培补脾肾，养血调经。药后诸症俱减，纳寐正常，宗3月14日方加五子衍宗丸9克吞服，继服15剂后，头晕烘热等症已除。月经值期而行，色已鲜红，量亦增，腹痛未作，寐已安，纳亦馨，脾气已旺，精血化生有源，肾气乃充，奇经冲任能盈。
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