医案辩证用药之头痛20121019讲课纲要
头痛的辨证论治头痛多见太阳病六经合病当审清头痛是临床上常见的自觉症状，可单独出现．亦可见于各种急慢性疾病中。
脑系病常见头痛，已在前论述，这里重点介绍脑系病之外的头痛。关于头痛的病因病机，古今有许多探讨，如《
素问·五脏生成篇》日：“头痛巅疾，下虚上实，过在足少阴、巨阳，甚则人肾。”《素问·风论篇》： “风气
循风府而上，则为脑风。”《济生方·头痛论治》日：“凡头痛者，血气俱虚，风寒暑湿之邪，伤于阳 ……又
有风热痰厥，气虚肾厥，新沐之后，露卧当风，皆令人头痛。”《丹溪心法·头痛》日：“头痛多主于痰。”这
些论述，在头痛的辨证论治上，给人们以启迪。这里应着重说明的是，《伤寒论》的六经辨证，在头痛的治疗上
更能给予正确、快捷地指导。例如《伤寒论》第一条即指出：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”这就指
明了头痛多属于太阳病。
值得说明的是，有人认为这只是指感冒头痛，这里的原因．第一是没有正确理解太阳病的实质。第二是后世
习惯把头痛分为外感和内伤两大类，把太阳病视为外感病，把内伤头痛视为无外邪，这样只认为急性头痛才见太
阳病，而慢性则不能有太阳病。实际各种急慢性病中皆可出现头痛，有头痛则说明有太阳病的存在，不过不少头
痛者已不是单纯的太阳病，而是合病、并病，如太阳少阴合病；太阳少阳合病；太阳阳明合病；太阳太阴合病等
。这样头痛的六经辨证既明。
则治疗大法便可确定，这就是在太阳用汗法；太阳少阴合病用发表加温阳强壮法；太阳少阳合病用和解法；
太阳太阴合病用解表温里法。在大法的指导下，再辨具体的方证，则头痛可得到正确的治疗。这里仅从几个治验
案例分析、探讨之。
硬脑膜下积液、脑脓肿、脑积水 神经痛
太阳汗法分虚实少阴合病当温补例1任某，女，21岁，病案号49703。
初诊日期1965年12月21日：昨日感冒，头痛、身痛、腰痛、恶寒、无汗、恶心欲呕，素有腹泻腹痛，舌苔薄
白，脉浮数，与葛根加半夏汤：
葛根三钱，麻黄三钱，桂枝三钱，生姜三钱，白芍三钱，大枣四枚，炙甘草二钱，半夏三钱。
结果：上服一剂，症大减，二剂症已。
按：此是太阳表实证为主的头痛，故用麻桂发汗；因有腹泻，实际合阳明病，故用葛根治利，并加半夏降逆
。此头痛是近期感冒所患，故解表降逆即解。
例2张某，男，52岁，病案号。123526~，初诊日期1965年12月12日：2年来头痛，常服止痛片可缓解，但不能
除根，且出现胃脘时痛，因而求服中药。
近头痛多在顶部、后颈部，时身痛、膝关节痛，常身热，汗出恶风，舌苔薄白，脉缓细。与桂枝汤： ’
桂枝三钱，白芍三钱，生姜三钱，大枣四枚，炙甘草二钱。
结果：上药服二剂，诸症减，仍身痛、胁痛、便干、纳差、欲呕，与大柴胡汤合桂枝茯苓丸加生石膏：柴胡
四钱，半夏三钱，白芍三钱，黄芩三钱，枳实三钱，生姜三钱，大枣四枚，桂枝三钱，桃仁三钱，丹皮三钱，大
黄三钱，茯苓三钱，生石膏一两。服三剂，诸症已。
按：本例头痛初诊为太阳表虚证，故服桂枝汤二剂症减。但出现了少阳阳明合病，且见胁痛，虑其久病多瘀
，故与大柴胡汤合桂枝茯苓丸加生石膏治之，二剂即愈。这里可看到，本例初为表虚，后现里实，正邪相争，证
变则方变，不是一方治头痛，其他病也是如此。
例3 许某，男，47岁，病案号3752。
初诊日期1978年5月4日：右头痛两天，自感无精神，两手逆冷，恶寒无汗，口中和，不思饮，舌质淡，舌苔
薄白，脉沉细，咽红多滤泡增生。与麻黄附子甘草汤加川芎：
麻黄10克，炮附子10克，炙甘草6克，川芎10克。
结果：上药服一煎，微汗出，头痛解，未再服药，调养两日，身体如常。
按：本例为少阴表虚寒证的头痛，以温阳强壮解表，表解则头痛去。这里需说明的是，这种虚寒表阴证即少
阴病，不只是见于感冒的一两天，也可见于慢性头痛中，如喘证篇中的唐某病例，即是经常头痛和哮喘并见的病
证，因现少阴表虚寒证，用麻黄附子细辛汤治疗而愈，正说明少阴表证之头痛也常见于慢性病。这里需说明的是
，胡老认为表分阴阳，阳证为太阳，阴证为少阴，即是说太阳与少阴病位同在表，是正邪的盛衰决定了表证的性
质，即表现为虚寒阴性者为少阴病，表现为实热阳性者为太阳病。太阳病可因误治，或病久而陷于少阴病，头痛
更为多见，宜注意。
头痛临证多变幻合病合方伏苍龙例4刘某，女，36岁，病案号76443 c．初诊日期1965年3月9日：反复发作头
痛5年，多于午后、疲劳、睡眠不足时发作，多次到医院查无所获，多谓“神经性头痛”，给镇静剂、止痛剂可暂
时缓解而不能除根。
近一月因前额痛明显，拍X线片诊断为鼻窦炎，用抗生素治疗无效而找中医治疗。近症：头痛多在前额，伴双
眼胀痛、后颈紧胀感、头沉、背酸痛、咽干、易心烦，无鼻塞流涕，舌苔自根腻，脉沉细弦，左寸浮。与越婢加
术半夏桔梗汤：
麻黄四钱，生姜三钱，炙甘草二钱，大枣四枚，生石膏一两半，苍术五钱，半夏四钱。桔梗三钱。
结果：上药服三剂，头痛减，服六剂头痛已。仍后颈紧，继服六剂，诸证已。
按：本例显然为慢性病，但临床症状，仍表现为外邪里饮而呈现太阳阳明合病，故用越婢加术半夏桔梗汤解
表化饮而使症解。
例5程某，男，15岁，病案号135393。
初诊日期1965年4月8日：近10日来，头痛发热、恶寒、欲呕、纳差、口干、自汗、身倦怠、下肢无力，舌苔
薄白，脉弦细，体温38℃。与柴胡桂枝汤加味：
柴胡四钱，黄芩三钱，半夏三钱，党参三钱，桂枝三钱，赤芍三钱，炙甘草二钱，生姜三钱，大枣四枚，苦
桔梗二钱，生石膏一两半。
二诊4月9日：上药服一剂后，诸症均已，唯感身酸软无力，体温37℃。上方去桂枝、芍药，服一剂善后。
按：本例头痛，初诊有自汗出，发热恶寒，为表不懈。
说明邪胜精却，欲呕纳差，病已人少阳；因有咽干、心烦已现阳明证，故为三阳合病，因与柴胡桂枝汤加生
石膏一剂症大解，因表除而里、半表半里证不了了，故再与小柴胡汤加生石膏善后。
例6薛某，女，26岁，病案号228165。
初诊日期1967年1月7日：左偏头痛六七年，在当地长春)屡治无效，且近一年发作频繁，由朋友介绍来京找胡
老诊治。近症：几乎每日皆发作头痛，多在左太阳穴以上，但时轻时重，严重时，疼作则恶心、呕吐、或腹泻，
须卧床四五日不动，疼剧烈时则面部亦疼，又经常感头晕，舌苔白根腻，脉沉细。与小半夏合苓桂术甘吴茱萸汤
： 半夏四钱，生姜三钱，党参三钱，吴茱萸四钱，大枣四枚，桂枝三钱，白术三钱，茯苓三钱，炙甘草二钱。
按：本例头痛已六七年，但仍表现为太阳与太阴合病，故治以解表温中。又因痰饮上逆明显，故以苓桂术甘
汤合吴茱萸汤温中降逆。再因痰饮盛而呕吐明显，因此合用小半夏汤化饮降逆，全方的功能，解表化饮、温中降
逆。这里应特别注意的是，凡是有外邪内饮同时存在的情况下，治疗必须在解表的同时予以化饮。如是单独解表
，或单独化饮，不但使证不解，而且还要加重病情，这是胡老多次强调的观点，当珍视之。
例7李某，男，26岁，病案号152205。
初诊日期1966年1月5日：头痛两年，盖因中学读书引起。素有胃病，现已渐趋平静，仅偶尔烧心、吞酸，但
时有心下停饮、心下振水声。平时整天头昏、晕沉，头脑不清楚，并时头痛，眉问沉紧，下午常有热胀上冲头面
之感。有时头痛为刺疼，如电由项部上蹿入脑，或偏左，或在巅顶，或在后脑，发作时，须以手按之一二分钟始
能缓解，如此一日发作两三次，长期忍受头痛之苦，影响学习和工作，最使人恐怖者，似脑生异物，曾到各医院
诊治，多谓“神经衰弱”，整天吃药而不见效，反而剐作用明显，时有恶心、或腹痛，睡眠不好。亦曾找中医诊
治，以养血熄风安神等法．服天麻钩藤饮、镇肝熄风汤等加减，效不明显。舌苔白根腻，脉沉细弦。与吴茱萸汤
加苓归芎：
吴茱萸三钱，党参三钱，生姜三钱，大枣四枚，当归二：钱，川芎二钱，茯苓四钱。
结果：上药服三剂后，剧疼只发作一次，头晕胀、眉问紧感诸症均减，睡眠已有进步，并感看书记忆力提高
，上方增党参为四钱，当归为三钱，川芎为三钱，服六剂诸症已。
按：《伤寒论》第387条日：“干呕吐涎沫、头痛者，吴茱萸汤主之。”是说里虚寒饮冲逆用吴茱萸汤治疗。
本例为里虚寒饮，逆饮上犯的头痛，故以温中下气、降逆止呕为法；又因痛为刺疼，病久血虚血瘀，故加当归、
川芎养血活血；再因心下停饮为著，故加茯苓以驱饮，合方治之，使胃安饮去血和，故头痛已。
痰饮引起的头痛很多见，应用吴茱萸汤方加减治疗的机会很多。因痰饮变化多端，用药也要随之而变，当饮
停久化热出现上热下寒时，可据证合用半夏泻心汤、生姜泻心汤、小柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤、或加生石膏；当
饮逆上冲明显时，可合用苓桂术甘汤。总之，适证加减多有良效。
例8李某，女，36岁，病案号1915。
初诊日期1966年5月6日：产后患左偏头痛，已三年未愈，时心下痛，左上下肢酸胀，口干不思饮，有时恶心
吐清水，舌苔白润，脉弦细。证属表虚饮盛，治以建中和荣固卫，更以温中化饮。与当归四逆加吴茱萸生姜汤：
当归三钱，桂枝三钱，白芍三钱，大枣六枚，炙甘草二钱，生姜五钱，细辛三钱，通草二钱，吴茱萸三钱。
结果：上药服四剂，头痛明显减轻，心下痛未作，左上下肢酸胀亦减，上方增吴茱萸为四钱，继服七剂后，
自感无不适。
按：当归四逆汤，原主荣卫不利的外寒，本也有血虚饮盛在表，今里寒饮也明显，故时心下痛、恶心吐清水
，实为太阳太阴合病，故要同时祛里寒饮，因此加吴茱萸生姜治：
之，使荣血和，寒饮去则头痛自解。
以上所述，多为虚寒头痛，而实热头痛也是多见的，因在脑病中重点论述，可互参，这里不再重复。
近代中医教科书，在诊治头痛时多以外感、内伤为纲，在临床须熟悉脏腑辨证理论，同时必须掌握一定用药
经验，方能治疗常见头痛症。丽六经辨证治疗头痛，则以太阳病为纲，再据合病、并病情况，据证用方，只要熟
悉《伤寒论》 的方证，治疗各种头痛方能应用自如。
头痛辨治心得
头痛为临床常见病证，外感六淫或内伤杂病均可导致头痛。外感头痛以风邪为主，常挟寒、热、湿邪而发，
外邪上犯巅顶，清阳之气受阻，气血凝滞，阻碍脉络而致头痛；内伤头痛多与肝、脾、肾三脏病变及血瘀有关。
因“脑为髓海”，主要依赖于肝肾精血的濡养，而脾胃为后天之本，气血生化之源，能输布气血上充于脑，故肝
、脾、肾三脏之病，皆能影响于脑而致头痛。
俞慎初教授临床论治头痛，根据头痛的病变特点，多从阴阳虚实两类辨治。其认为，实者，每有外邪、郁火
、血瘀之吨别；虚者，常有气血虚弱和肝肾不足之分。然后根据不同的证型特点而分别运用疏风祛邪、平肝清热
、调补气血、活血化瘀、滋养肝肾诸法治疗。现分述如下：
疏风祛邪法此法常用于治疗外邪引起的头痛。如起居不慎，沐浴取凉，坐卧当风，风寒湿热之邪常侵袭头部
而出现头痛；此证多伴有恶风恶寒、鼻塞流涕、头痛连及项背部的外感症状特点。俞师常用善于疏风散邪止头痛
的川芎茶调散加减（川芎克，薄荷5克，白芷6克，荆芥5克，防风6克，羌活克，细辛3克，甘草3克，加绿茶叶，
水煎服）治疗。
方中药量较轻，以清轻取胜。正如清·陈士铎所云：“如人头疼，法当清轻之品，少少散之，无不立效。”
头项痛可加桂枝克；两侧头痛加柴胡5克；前额痛加蔓荆子10克；巅顶痛加藁本5克。俞师认为，川芎茶调散虽是
治风寒头痛的常用方，然风热头痛、风湿头痛均可在此方基础上加减应用，无需另选他法他方。如热偏重者，羌
活、细辛减量，加菊花、蝉蜕、僵蚕，即为《丹溪心法》之菊花茶调散，主治风热头痛，亦可酌加蔓荆子、桑叶
、连翘之类。湿偏重者，加藁本、苍术等。
案例：李某，女，32岁，1992年8月6日诊。患者近日来头痛，微恶风寒，鼻流清涕，鼻塞，舌苔薄白，脉浮
。证属外感风寒头痛，治以疏风解表法，方用川芎茶调散加减。处方：川芎6克，薄荷5克，白芷6克，荆芥6克，
防风6克，羌活6克，藁本6克，细辛2克，甘草3克，另加绿茶一小撮。服3剂后，头痛愈。
按：感受外邪之头痛，虽有风、寒、湿、热偏胜之分，但以风邪所犯为最多见。正如《素问·太阴阳明论》
中指出：“伤于风者，上先受之”，风邪侵袭人体，易先从头部患病。
所以在治疗上，俞师遵李呆“凡头痛皆以风药治之”之旨，抓住疏解风邪这一关键，以川芎茶调散作为治疗
外感头痛的主方，方中川芎是治外感头痛之要药，该药能行血中之气，祛血中之风，上行头目；白芷、防风j羌活
、细辛、荆芥均为辛温散寒、疏风止痛的药物；薄荷以清利头目，甘草调和诸药；茶叶有清上降下之性，诸药配
合，具有疏风邪，止头痛之效，然重在疏风祛邪。
平肝清热法凡头痛日久，风邪留滞，郁而化火，时时发作的偏正头痛；或七情内伤，五志过极，久而郁热化
火，复被风邪所‘袭，火热上壅，阻滞清空之络而所致的头痛，均可应用此法治疗。此类头痛，一般时作时止，
常于春季加剧，头痛偏于两侧，伴有口苦口干，脉弦数。方用清上蠲痛汤加减（川芎、白芷、羌活、独活、麦冬
、黄芩、防风、当归、蔓荆子、菊花、细辛、钩藤、葛根、柴胡、甘草）。方中辛温、辛凉、清热诸种药物配合
，治风邪留滞化火的头痛，疗效较好。年久头痛常配用验方：石仙桃60克，鸡蛋或鸭蛋一个针刺几十个小孔）同
炖，蛋、汤均服，效果更佳。
案例：陈某，男，38岁。1992年5月28日诊。患者偏头痛已3年余，反复不已，时痛在左侧，时痛在右侧，常
于情绪不佳时发作。伴有头晕腰酸，胸闷不舒，口干，入夜难寐。舌边稍红苔薄白，脉弦数。证属肝经风火头痛
。治宜平 彳肝祛风佐以清热法。处方：川芎6克，羌活6克，白芷6憨克，麦冬（朱砂拌）12克，甘菊花6克，黄
芩5克，防风5嘈克，当归5克，蔓荆子10克，五味子5克，细辛1.5克，钩藤10克，粉葛根10克，柴胡6克，甘草3克
，服5剂。
二诊：药后头痛明显减轻，但夜寐欠佳，口干，脉弦数，舌边红苔薄白。仍守前法。处方：川芎6克，羌活克
，白芷6克，麦冬（朱砂拌）15克，甘菊花6克，黄芩克，蔓荆子10克，酸枣仁12克，五味子5克，钩藤10克，粉葛
根10克，柴胡6克，夜交藤12克，合欢皮12克。又服10剂后，头痛消失，夜寐改善。
按：清上蠲痛汤是明代龚廷贤《寿世保元》中所载治头痛药方，原方辛散药物居多数。俞教授为了增强其平
肝祛风的治疗作用，去掉原方性味辛热温燥的干姜、苍术等物，加入柴胡、葛根、钩藤，组成治疗肝经风火头痛
的新方——加减清上蠲痛汤，此方集中了治少阳、阳明、太阳经头痛的川芎、羌活、白芷；配以祛风散邪的防风
、细辛、独活、葛根；又用菊花、钩藤、蔓荆子、黄芩清热平肝、清利头目；柴胡疏肝解郁；麦冬养阴生津；甘
草和中。全方具有清热、平肝、祛风、解郁的综合作用。故用于治疗肝经郁火或风邪久滞化火慢性头痛，确有较
好的效果。俞师临床上又常用石仙桃单方配合治疗。石仙桃性凉，味苦微酸，具有“敛阴降火，平肝熄风”的功
效（《福建药物志》），是福州地区民间治头晕头痛的单方。俞师曾用加减清上蠲痛汤配合石仙桃单方，治愈多
例慢性头痛患者。
调补气血法平素体虚，气血不足，亦是导致头痛的常见病因。气虚即清阳不升，浊阴不降，清空不利；或营
血亏虚，不足上荣于脑，脑髓失养，均能发生头痛。其临床表现头痛绵绵，并伴有精神倦怠，四肢乏力，面色无
华，胃纳不佳，舌淡苔白等一派虚象。治疗以调补气血为主。偏气虚者，可用补中益气汤加川芎、蔓荆、藁本；
偏血虚者，用尤在泾的加昧四物汤（当归9克，川芎6克，熟地15克，白芍12克，蔓荆子克，菊花6克，黄芩5克，
甘草3克）治疗。
案例：郑某，男，53岁，教师，1992年6月1日诊。
患者头痛绵绵已3年余，时发时止，且精神倦怠，头目昏蒙，四肢乏力，授课时自觉精力不足。平素易于感冒
，食欲不振。诊之脉细弱，舌质淡苔白。证属气虚头痛，拟益气升阳法，方用补中益气汤加川芎、藁本、麦谷芽
。处方：黄芪克，党参12克，白术lO克，毛柴胡6克，升麻5克，当归6克，陈皮5克，藁本6克，川芎6克，麦谷芽
各克，炙甘草3克。水煎。
上方服5剂后，头痛减轻，精神改善。又嘱其续服5剂以善其后。
按：俞师治疗气血虚损之头痛，着力于补益气血，使体内气血平复，脑有所养，头痛自然消失。俞师还常嘱
病家在服药时，可配合用单味西洋参炖服，或食物调补，以增强体质，促进痊愈。
活血化瘀法瘀血性头痛，常因头部受外伤，瘀血内停，或因情志内郁，气血凝滞，脉络阻塞不通。此类头痛
多经久不愈，反复发作。痛处固定不移，时有针刺样疼痛。舌质紫黯，或舌边有紫斑，脉弦细涩。治以活血化瘀
法，俞教授常用王清任的血府逐瘀汤化裁（当归尾、川芎、赤芍、生地黄、桃仁、红花、怀牛膝、枳壳、元胡、
丹参、柴胡、粉甘草）。俞师指出，此法也适用于治疗部分慢性头痛。对于迁延日久的头痛，审证时凡有血瘀征
象的，如头痛如针刺，且痛有定处，舌质黯红有紫斑，脉细涩等，便可放胆使用。
案例：刘某，女，38岁，1992年1月16日诊。去年头部受外伤后，头痛经常发作，多在右侧头痛，痛剧时如针
刺样。经自服止痛片类，头痛未能控制。诊其脉弦细涩，舌质瘀紫苔薄白。证属外伤性血瘀头痛，治以活血化瘀
法，以血府逐瘀汤加减治之。处方：干地黄15克，当归尾5克，川芎5克，赤芍12克，柴胡6克，桃仁6克，川红花5
克，怀牛膝15克，枳壳6克，丹参12克，元胡9克，钩藤克，粉甘草3克。水煎服。
二诊：服4剂后，头痛明显减轻，但疼痛时有发作，疼痛程度已有改善。病人夜寐稍差，舌脉如前。上方加酸
枣仁克，远志6克。续服5剂后，头痛已愈。
按：外伤性头痛，治以活血化瘀法，此为临床医者所常用之治，然日久头痛也可采用此法。叶天士有云：“
初痛在经，久痛在络，以经主气，络主血。”王清任亦有“久痛人络即瘀血”之说。头痛日久，气血功能失调，
气滞血瘀，脉络不通而痛，故采用活血化瘀法，每获良效。但俞师强调临床辨证要精确，瘀血征象须细察，方能
药证合拍，应手取效。
滋养肝肾法阴虚头痛，临床以肝肾阴虚为常见。阴虚亏损，一者髓海空虚，脑部失养而出现头痛。另者因肝
肾不足，阴血亏损，水不涵木，阴不敛阳，虚火上扰清空导致头痛。此类头痛多偏于两侧，每伴有眩晕，耳鸣，
腰膝酸软，失眠，盗汗，舌红少苔。方用杞菊地黄丸加减（钩藤，甘菊花，枸杞，生地黄，粉丹皮，淮山药，泽
泻，茯苓，山萸肉，蔓荆子，天麻）。
案例：林某，男，32岁，1988年3月10日诊。头痛且有眩晕，反复发作半年余，伴精神疲乏，四肢倦怠，时有
腰酸，胃纳不佳，口燥咽干，失眠，人睡则身有汗出。诊其脉弦细略数，舌质红苔少。此为肝肾阴虚之头痛，治
宜滋养肝肾法。处方：钩藤10克，甘菊花6克，枸杞12克，明天麻克，生地15克，元参12克，山萸肉10克，茯苓12
克，泽泻10克，淮山药12克，丹皮10克，酸枣仁10克，夜交藤10克，水煎服。
二诊：服3剂后，头痛头晕减轻。前方去泽泻、钩藤，加五味子3克，养麦20克。又服5剂后，头痛已愈，余症
未再出现。
按：杞菊地黄丸为六味地黄丸加枸杞、甘菊花组成。六味地黄丸为补阴名方，再加枸杞、甘菊以补肝肾，清
头目。
正如陈士铎所云： “补肝又补肾，子母相资，自然上清头目”。俞师指出，临床上头痛一证常伴随他证出
现，或多种病因夹杂并见，头痛程度不一。因此，临证应详审病机，分清主次，灵活应用，不可拘于一方一药一
法。
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