医案辩证用药之癫痫20121015讲课纲要
癫痫的诊治经验张舜华先生经验癫痫，又名“痫病”或“羊角风”，是一种突然发生的、短暂的、不定期反复发作的大脑功能失调综合征，具有特征性的惊厥抽搐表现。临床以反复发作的短暂意识丧失、肢体痉挛、抽搐、感觉异常、植物神经功能紊乱及精神异常为症状，具有发作性、复发性及通常能自限的特点。癫痫可分为全身性(涉及整个大脑)和局部性(起源于大脑一个区域的异常电释放)。根据病因，又可分为原发性、继发性两种。癫痫的发生是由遗传因素、脑内癫痫性病理改变和促发因素三者相互结合所产生，而非单因素所致。
癫痫不论病因如何，均以病程中有反复发生的大脑神经元过度放电、大脑电脉冲失去平衡所致的暂时性中枢神经系统功能失常为特征，以肌肉抽搐和(或)意识丧失为其重要表现，另外还可表现为感觉、行为、自主神经(即植物神经)等方面的障碍。中医学认为癫痫是一种发作性神志失常的病症，其病机为风、火、痰、瘀以及先天因素等导致心、肝、脾、肾脏气失调，从而引起一时性阴阳紊乱，气逆痰涌，火炎风动，蒙闭清窍，导致突然发作，临床表现以卒然昏仆、强直抽搐、移时自醒、醒后如常人为特征。癫痫通常缠绵难愈，目前缺乏有效的根治方法。张老诊治该病颇多，积验颇丰，确有独得之处。
一、阳痈经验方“阳瘸汤”和“加减止痛丹”
张老治疗痫证，先分阴阳。阳痫多呈大发作，成年人居多，急则治标，治以镇肝熄风、清热化痰，常用自拟“阳痫汤”治疗。
药用：石决明(先煎)30克，代赭石(先煎)30克，青礞石(先煎)30克，石菖蒲20克，制远志20克。夜交藤40克，广郁金15克，干地龙15克，天麻15克，双钩克，生大黄15克，生铁落50克。水煎服，每日1剂。
症状缓解，发病次数减少后，继服验方“加减止痫丹”。
药用：广郁金15克，胆南星15克，清半夏15克，血竭15克，全蝎15克，蜈蚣15克，朱砂5克，天竺黄克，琥珀8克。共研细末。成人每服3克，早、晚各1次，儿童酌减。
二、阴痈经验方“涤痰开窍饮”
阴痫多呈小发作，少年患者居多，治以化痰开窍、安神定惊，常用“涤痰开窍饮”加减。
药用：珍珠母(先煎)20克，石菖蒲15克，制远志克，煅龙牡(先煎)各20克，明天麻10克，双钩藤10克，自僵蚕15克，白芍12克，制南星10克，琥珀(研吞克，广郁金15克，干地龙15克，夜交藤20克，紫丹参克。水煎服，每日1剂。
待发病次数、症状缓解后，继服“愈痫丸”。
药用：全蝎、白僵蚕、紫丹参、广郁金、螟蚣、石菖蒲各等分，研细末。每次3克，早、晚各1次，儿童酌减。
三、病案二则
例1：吴某，男，18岁。
初诊主诉：幼年即有癫痫发作史。近几年来病情加重，每6～7日大作一次，甚则昼夜发病l～2次。发病前有头痛幻视，继则突然昏倒，不省人事，惊叫如羊吼，抽搐吐沫。
目睛上视，牙关噤急，常咬破唇舌。持续约3～5分钟后，渐醒如常人，仅感倦怠无力。发病来一直服西药苯妥英钠，但仍时有发作。平素性情急躁，心烦失眠，口苦咽干，便秘。舌质红，苔薄黄，脉弦略滑。证属阳痫，肝风痰火较盛，治以镇肝熄风、清热化痰，方用“阳痫汤”化裁，药用如下：
石决明(先煎)30克，代赭石(先煎)30克，青礞石先煎)30克，石菖蒲20克，制远志20克，夜交藤30克，广郁金15克，干地龙15克，天麻10克，双钩30克，生大黄15克，紫丹参20克，全蝎6克。水煎服，日进1剂。
二诊：药进15剂，诸症大减，服药期间仅发作1次，时感口苦、咽干。守上方加龙胆草10克、柴胡10克，以增泻肝之力。
三诊：上方再进15剂后，未见病发。停汤剂，续服验方“加减止痫丹”，早、晚各服3克。服药后2个月未发病，同时苯妥英钠逐渐减量至停服，间服“加减止痫丹”，一年未发病。停药观察，随访10年，一切正常。
例2：杨某，ll岁。
初诊主诉：儿时因高热复受惊吓后，6岁始发病。常在昼间一时性失神，持物落地而不知，约1分钟后即如常人。
平素胆小易惊。烦躁不安，夜眠易惊醒，不欲饮食，大便偏稀。用西药治疗1年后，唇周汗毛加重似小胡须，遂来先生处就诊。诊脉细弦，舌淡红，少苔，面色不华，神志正常。
证属阴痫，乃痰浊内伏、心脾气虚之故。药用“涤痰开窍饮”加减：
珍珠母(先煎)15克，石菖蒲10克，制远志10克，煅龙牡(先煎)各15克，明天麻8克，双钩(后下克，白僵蚕10克，白芍10克，制南星10克，琥珀(研吞克，广郁金10克，夜交藤15克，紫丹参10克，炒白术克，鸡内金10克。
进药10剂，仅发病1次，发作轻微。续服15剂，未再发病。停汤剂，服“愈痈丸”，每次2克，早、晚各1次，连服1个月后病未发，并逐渐减服西药后唇周汗毛退。后又予六君子汤加菖蒲、远志及甘麦大枣汤研末，炼蜜为丸，每丸3克，早、晚各服l丸，以健脾宣窍、养心安神，巩固疗效。连服3个月未再发病。停药观察半年，一切正常。
按治疗本病的体会有三点：
1．癫痫证是一种发作性病症，临证时需辨明病因与证候属性，分清寒热虚实、标本缓急。发作期以阳痫表现为肝风痰浊为主的邪实证候，当平肝熄风、清热化痰；阴痫以痰浊内伏、心脾失调为主，当涤痰化浊、开窍醒神，旨在中止或减轻发作；间歇期以肝肾不足、气血亏虚为主，当补益肝肾、调气和血，以冀阴平阳秘、气血平和而防止其发作。
2．常服抗癫痫西药的患者，用中药治疗的同时，不能立即停用西药，因中药尚未奏效，停药会引起频发和大发作。宜渐减量，尔后停药，或服维持量。
3．癫痫完全控制后，应注意诱发因素。饮食不节及情感不遂易诱发本病。平素应注意起居有节，情绪稳定，可减少其发作，以至完全控制病情，达到根治。
(癫痫)张某，男，46岁。
初诊日期1981年3月13日：因1968年8月被电击伤、击倒，昏迷约一分钟，身体七处被灼伤，自此常发癫痫，大约每半月发一次，并每天头痛无休，在当地中西医治疗迄今未愈。现症：胸胁苦满，胃腹胀满，早起恶心，后头痛，喜忘，舌苔白根黄腻，脉沉弦。与大柴胡汤合桂枝茯苓丸加生石膏：
柴胡六钱，半夏四钱，黄芩三钱，枳实三钱，生姜三钱，大枣四枚，桂枝三钱，桃仁三钱，白芍三钱，茯苓三钱，丹皮三钱，大黄二钱，炙甘草二钱，生石膏一两半。
结果：上药服16剂，恶心、头痛已，癫痫发作较轻。
约一月一次，仍喜忘。仍上方继服10剂，癫痫未再发，喜忘好转渐已。 ·按：傍观者奇，急索其方、记其案。胡老只是淡然回答：“无他，是方药对证。”《伤寒论》第237条：“阳明证．其人喜忘者，必有蓄血，所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。”胡老在注解该条时论述道：其人如狂、喜忘，为瘀血的要征，即《内经》所谓“血并于上则乱而喜忘”是也。久瘀血其来也渐，故令喜忘；新瘀血其来也暴，故令如狂。但新者易攻，桃仁承气汤辈即能治之；久者难拔，势须抵挡丸，方可克之。忘与狂均属精神神经症。以是可知，诸精神神经症，多因瘀血为患，治以祛瘀活血多能取效。由此也悟出，狂躁、癫痫等脑系病变，用祛瘀法治疗，是有效的方法之一。仅用大柴胡汤合桂枝茯苓丸加减治疗的病案也多不胜数，例如1975年5月22日来一外地患者，男性18岁，突发痴呆，不能说话。经腰穿等检查未见异常，而治疗半年未见好转。胡老与大柴胡汤合桂枝茯苓丸回家治疗。待一月后，来信告知，患者服20剂后症状渐渐好转，已能说话。
癫痫，古名“痫证”，临床证见发作性神志异常。其主要病机在肝脾肾，肾虚则肝失濡养，肝火上炎。脾虚则精微不布，痰涎内结。肝火挟痰随气上逆，清窍被蒙蔽而突然发作。通常治疗癫痫，多在发作之时，常见患者胸胁苦满，腹拘挛悸动。叶先生常以柴胡桂枝汤为主方，再随证加减治疗，每每收效明显。
病案举例：
汤某，男，38岁。1972年9月10日初诊。
主诉：因患血吸虫病，今春口服锑剂疑中毒，经当地中西医多次治疗。半年以来，多次发作，每次发作约两三分钟，痉挛咬牙，口吐白沫。患者体格瘦长，面容忧郁，六脉沉细，舌苔白腻舌尖红。胸胁苦满，腹肌拘挛悸动，头痛甚剧，心慌，睡眠不安，大小便正常。当时认为病属癫痫，但考虑到头痛甚剧，嘱其再去神经精神病专科医院诊查，排除脑型血吸虫及脑肿瘤等脑部器质性病变。
再诊：同年11月8日。曾去镇江、南京等神经精神病医院检查，诊断为癫痫病，给服苯妥英钠、鲁米那、利眠宁、眠尔通等西药，虽能昏糊入睡，醒来后头痛更甚，发作次数更加频繁，最近1个月，连续发作4次，发病前头痛更剧。诊其脉沉细弦紧，两侧腹肌拘挛，且紧张动悸，胸胁苦满。食欲锐减。患者呈焦急惊怖、神情紧张貌。采用“甘以缓急”的甘麦大枣汤。胸胁苦满而动悸上冲，采用柴胡桂枝加龙牡合方。药用：柴胡、自芍各lO克，黄芩、制半夏各克，党参8克，桂枝、甘草各6克，龙骨、生牡蛎、钩藤各9克，淮小麦30克，大枣6枚，生姜3片。7剂。
三诊：同年11月23日。患者喜形于色，诉服药后即见大效，现已服14贴。头痛大减，癫痫未发，腹肌拘挛稍减。胸胁苦满亦较舒，惟略有心慌，夜梦纷扰。仍予原方，嘱再服14剂。
四诊：同年12月10日。服药后癫痫束发，脉象较缓软，腹肌拘孪、动悸等症状均消失，精神恢复如常。与原方略事加减。此例追访4年，未闻复发。
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