医案辩证用药之多动症20121012讲课纲要
研究小组对多动症儿童进行过调查，初步印象是这些儿童在胚胎时期，其母曾有较大情绪波动和心理困扰的情况。这种情况，我国两千年前的《内经》早已有所记载和论述。如《素问·奇病论》说：“人生而有巅疾者，病名为何?安所得之?岐伯目：病名为胎病，此得之在母胎中时，其母有所大惊，气上而不下，精气并居，故令子发为巅疾也。”巅，指巅顶，巅疾，即大脑的疾患，如癫痫、躁动症等。这说明儿童神经系统方面的病变，可因母体妊娠期受过严重精神刺激而发生。脑功能轻度失调(儿童多动症例湿火蕴结魏某男1l岁门诊号：
1981年8月18日一诊：家长主诉患儿平时注意力不集中，上课时小动作多，性格比较孤僻．语言表达力差。拟诊大脑功能轻度失调(多动症)，曾作24小时尿检儿茶酚胺测定偏低。服西药利他林等无效，且见副作用而停服。症见大便干结，小溲黄赤，口渴饮多，唇色樱红，胃纳不香，口臭咽痛。脉象滑数，舌尖红，苔白腻。症系湿火内阻，熏蒸扰神。治拟和湿泻火。处方： ，川朴3克赤苓9克川柏6克知母6克泽泻9克川连1．5克条芩9克藿佩各10克茅木9克猪苓克5剂8月25日二诊：渴饮减少，纳食初动，小溲较淡，大便稍通。舌苔滑腻而浮，是内结湿浊渐松。上方进退。处方：
川朴3克赤苓9克川连1．5克藿佩各10克泽泻9克苍术9克川柏6克青蒿9克甘露消毒丹克(包) 六一散10克(包) 7剂9月1日三诊：二便转调．纳食已增，舌苔亦薄，湿浊初化。但新感外邪，咽痛微咳，哲以疏化。处方：
桔梗6克生草3克百部10克陈皮3克杏仁克青蒿9克藿佩各10克桑叶9克菊花6克钩藤克3剂。嘱于感冒解后仍服前方。
10月6日四诊：上药服后，感冒即解，连服二诊之方抽l 莉口扈茄；E日 守#成硎由ll兜孙盎古B日鼠缸甚 壮音3月21日三诊：抽搐次数虽见略减，但不明显。仍诉胆怯心慌，神志不安，然而静坐即搐，起动不发，脉舌同前。于是更法治之，拟从痰热内扰、心胆不宁着手。温胆汤加味主之。处方：
陈皮4．5克制半夏9克茯苓9克炙草2．4克竹茹9克枳实4．5克菖蒲4．5克当归6克龙齿15克先煎) 7剂3月28日四诊：药后三天，足搐即止。今晨又掣一次，但较轻松，胃纳巳动，脉尚弦，舌苔薄腻，原方加远志克7剂以后又续服14剂以资巩固，足搐从此停发。
按：温胆汤主治胆虚疲扰、惊悸不安之症。本例心慌胆怯、胃纳欠佳而下肢抽搐、脉弦数、舌尖红苔白腻，其主因是痰火内扰，故投以温胆汤药症惬当，3剂而效显．7剂而病安，续服之而根除。
小儿多动症
小儿多动症属儿科疑难杂症，近年来其发病率有逐渐增加的趋势。该病以精神不集中、多动、情绪多变、学习困难为主要临床特征。西医认为本病为脑功能轻微障碍，中医则认为是由心脾肝肾的阴阳失调所致，并将其分为心脾两虚、肝肾阴亏两个证型。
一、辨证论治
1.心脾两虚主证：多动，如挤眉、弄眼、耸肩等，注意力涣散，健忘，夜寐不安，纳呆，便溏，面色不华。舌淡少苔，脉细缓。
治法：补益心脾，安神定志。
方药：黄芪10g，党参6g，山药10g，茯神20g，白术，菖蒲10g，远志6g，枣仁20g，钩藤10g，夜交藤15g，生龙牡各15g，炙草5g。
加减：胸闷憋气者，加郁金、薤白宽胸理气，便溏加苍术健脾燥湿。
方解：方中应用四君子汤健脾益气为主。黄芪补气升阳，山药补益脾肾，酸枣仁养血安神，益阴养肝，菖蒲、远志可以宁心安神，共为主药；夜交藤养血安神还能通利经络均为辅佐用药；生龙牡重镇安神，平肝潜阳，可以加强安神功效，为使药。经配伍达到健脾益气，宁心定神之功效。
典型病例l：何某，男，10岁，1993年4月初诊。患儿纳差，面色不华，寐少，时有气短，多动不宁，不能按时完成作业，注意力不集中，校对试验水平差，二便正常。舌质淡，苔少，脉细。诊断为小儿多动症。
辨证：心脾两虚，心神不宁。
治法：补益心脾，宁心定神。
方药：党参8g，白术6g，茯苓2瞻，黄芪10g，山药，菖蒲10g，远志6g，酸枣仁20g，钩藤10g，夜交藤，炙甘草5g，生龙牡各15g，生稻麦芽各15g，焦三仙。
服上药14剂后，患儿纳食明显增多，面色好转，睡眠亦明显安稳，但上课仍不能认真听讲，精神不集中。上方去焦三仙、夜交藤，加五味子6g，麦冬8g，取生脉散之意，养心敛气；加珍珠母15g，镇心安神。再进30剂后家长反映患儿上课能坚持听讲，回家后能主动完成作业。再查校对试验水平已在正常范围。
按语 患儿素体脾虚，脾不健运。而脾胃乃后天之本，脾虚则生化乏源，致机体五脏失于滋养，而出现气血不足之象。脾主气，心主血，首先反映出心脾两虚诸证侯，故治疗时应从心脾人手。用四君子汤健脾益气生血开源，脾运强健，气血有化生之源，脾气得以充盈。用生脉散益心敛气，健脾开胃，使心血亦得以充盈，心气盈则心神宁，心血充则心有所主，起到补益心脾，安神定志的功效。
2.肝肾阴亏，肝木偏亢主证：形体消瘦，精神涣散，易怒易躁，多动多语，颧红，盗汗。舌红，苔少，脉弦细。
治法：滋养肝肾，平肝潜阳。
方药：生地10g，枸杞子10g，女贞子10g，旱莲草，当归6g，白芍12g，百合15g，合欢花10g，钩藤10g，珍珠母15g，生龙牡各15g，菊花10g。
加减：神情郁闷加柴胡8g，郁金6g，菖蒲10g舒肝理气；若纳呆，食少，便溏，加云苓12g，白术6g，荷叶等健脾升清阳之药。
方解：生地、枸杞子为主药滋养肝肾之阴；配以女贞子、旱莲草为辅药，加强滋养肝肾功效；佐以白芍、当归和血养血柔肝、敛阴平肝阳，佐以钩藤镇肝熄风，菊花平肝阳，《随息居饮食谱》中记载其“清利头目，养血熄风”，用百合取其宁心安神又有滋润之作用；选用能人心、肝、肾经的龙骨、牡蛎、珍珠母为使药镇心定惊，平肝潜阳，及能人心经的合欢花安神理气解郁。经珂己伍达到滋养肝肾、平肝潜阳之功效。
典型病例2：徐某，男，8岁，于1989年5月13日初诊。主诉近月来时时四肢不自主抖动，腹肌不时上下抽动，受批评、训斥时症状加重。上课精力不集中，平时在家易急易怒。查体见患儿形体消瘦，舌质偏红，苔少，脉弦细。
辨证：肝肾阴虚，肝失所养，肝气不舒。
治法：滋养肝肾，舒肝理气。
方药：生地10g，枸杞子10g，女贞子10g，旱莲草，当归8g，自芍12g，百合10g，合欢花10g，钩藤15g，菊花lOg，珍珠母15g，川楝子10g，生龙牡各15g。
服用8剂后诸症大减，患儿诉有时上午上课时感头昏不清，加用荷叶10g以升清阳之气，加云苓15g健脾渗湿、宁心安神。坚持服用28剂后家长反映患儿情绪平静，上课已基本可以坚持听讲，学习成绩稍有提高。
以后改隔日服用上方1剂，两个月后停药，追访1年无复发。
按语 本患儿急躁易怒、消瘦、多动，皆属肝肾阴虚，水不涵木之象。病位主要在肝肾。肾为先天之本，肝肾同源，小儿阴常不足，加之调养不当，造成肝肾阴虚之侯，则会出现肝阳偏亢之象，如急躁易怒、多动多语，阴虚则多盗汗、消瘦、舌质嫩红、苔少。治疗上应从滋补肝肾人手，不能一味重镇安神。通过滋养肝肾，阴血得以充盈，自能达到平肝熄风之目的。
二、小结儿童多动症是儿童精神卫生方面的一个重要课题，近十几年这方面的研究在我国有很大进展。做为家长及老师都比较重视儿童的多动问题，虽然多动症儿童智力正常，但因患儿正值生长发育、学习知识的重要阶段，注意力不集中，多动、冲动不但影响个人的生活、学习、品质的培养及前途，也给家长及家庭生活带来不安，所以往往家长和老师都十分渴望能得到有效的治疗。
中医认为小儿“脾常不足”、“肝常有余”、“肾常虚”与儿童多动症的发病关系密切，临床所见患儿大多表现出心脾两虚或肝肾阴虚证候。分型是根据证候的主次而分，实际两型之间互关互联，相互影响。肾为先天之本，若患儿先天不足，再加后天失养，形成肝肾阴虚体质，阴阳失于平衡，血属阴，肝肾阴虚血亦虚，血不养心则注意力涣散，易忘事。
脾为后天之本，小儿饮食不会自控， “饮食自倍，肠胃乃伤”，脾运失司，生化乏源，先天之肾得不到充养，阴血无以化生，心脾两虚而发诸症。
在具体治疗用药上要注意治标与治本相结合。治标是指在辨证用药基础上根据患儿多动特点加用重镇安神之品，缓解症状，选用龙骨、牡蛎、珍珠母、磁石等具有平肝潜阳功效又能安神的药物。现代医学研究认为：龙骨、牡蛎煎熬后有抑制骨骼肌兴奋的作用。在治疗心脾两虚时，应以健脾为主，脾运健才能生化有源，重用四君子汤意在于此。多动儿童一般睡眠差，故要重视佐用安神宁心之品，其中酸枣仁能益肝血而滋养，其水溶液有镇静、催眠疗效。治疗肝肾阴虚型时应以益肾养阴为重，因为肝肾同源，肾阴盛则肝之阴血充足，通过滋养肝肾，养血和血来柔肝敛阴，平潜肝阳。
对于多动症儿童除药物治疗外，心理治疗也十分必要，应注意以下几点：
（1）切不可歧视，否则会造成他们不应有的心理创伤，更不利于治疗。
（2）教育与药物治疗相结合，药物治疗为教育创造条件，教育必须依靠家长、老师的身教及言教。
（3）重视“正强化”，及时表扬，避免惩罚。
（4）启发自觉，改造个性。他们的“可塑性”很大，要纠正已经偏移的个性，要持之以恒，循循善诱，启发他们的自觉性，有意识地磨炼、培养自我克制能力。
（5）家长及老师不能对患儿一味迁就，这样不利于良好个性的发展。也不要总向患儿灌输“你有病”的思想，要让他觉得自己和别的孩子是一样的，但知道自己存在哪些问题就够了，不要给孩子增加心理负担。
总之，小儿多动症虽属儿科疑难杂症，但并非不治之症，与中医辨证论治配合，心理治疗必可收到较好疗效。
小儿多动症，又称为脑功能轻微障碍综合征。患儿的智力接近正常或完全正常，但却有不同程度的行为、性格等方面的异常。它的临床表现多为好动，做猴脸，双手不停地握伸；扭腰，走路用一只脚尖踢另一只脚的跟部。上课时注意力不集中，爱做小动作，无论傲什么事情都难以持久；贪玩任性，不遵守纪律。有些患儿还兼有学习困难，成绩大多不 力好。体格检查没有明显的神经系统阳性特征；脑电图检查。 聪约二分之一病人脑电图有轻度或中度异常，但无特异性。绝大部分临床表现至青春期减轻或消失。 “中医学没有小儿多动症这一病名，但对这些症状，有理
解为先天因素的，如《四库全书医部全录·颅囟科》有：”小 、儿三四岁，多作异常动静者，此先天或为不足之证，培养后天，多能自愈。“有理解为肝郁化火的，如《皇汉医学·儿规鉴》有：”四五岁小儿多动者，为小儿所欲不遂，肝郁化火，故多动烦惚，清肝之阳，烦动自除。“这些见解，都很可贵。
据梁师的经验：凡小儿多动，学习时注意力不集中，表现为动作笨拙，写字不端正，画图时，让画圆的画不圆，让画方的画不方等，多为先天不足，后天护理不当，宜用梁师自拟的滋肝肾、养心神、填脑髓的阴平阳秘散治之：煅龙齿、炙龟板、煅牡蛎、炙紫河车、生熟地各20克，钩藤、白芍、茯苓、枸杞子各15克，黄连、远志、熟枣仁、山茱萸、麦冬各10克，炙甘草6克，共为极细末，每次暇3克，日服次，白砂糖水送服，有良效。
如患儿多动，贪玩任性，不能满足要求时就大吵大闹，常与小伙伴打架等，多为后天护理不当，肝郁化火，宜用泻心平肝镇潜之熄风导赤散治之：柴胡、白芍、竹叶、木通、生地、甘草各5克，茯苓、钩藤各10克，煅龙齿20克，龙胆草8克。清水煎服。
本病必须家长配合治疗，要了解上述表现是病态，不要惩罚责骂，应多予关怀；对患儿学习成绩不好，要耐心地反复讲解，稍有进步，应予以赞扬、鼓励。
多动症麦某，男，9岁，1997年3月16日初诊。其母代诉，个月前，学校老师说此儿近来上课不留心，时挤眉眨眼，手足躁动，学习成绩逐渐下降。父母屡教之不改，且在家中亦有此动作。到某医院作CT、脑电图、血象等多方面检查无异常，医说是神经官能症，大脑营养不良所致。其家颇丰裕，父母日以补品强之食，渐至厌食而动作更多。何氏细察之，患儿不时摇头耸肩，挤眉眨眼，撮唇弄舌，手足间有抽动。问其何故如此?答日：“不由自主。”精神无异常，性情稍乖戾而已。询知一向喜吃零食，烘炸食物、糕品饮料，日食不辍，正餐则进食甚少。近来纳呆食减，口臭便秘，夜烦躁动不宁，头汗大出，脉数，左弦右滑，舌苔黄厚，根部尤甚。此医刊所称之小儿多动症也。母问致病原因，何氏日：
“病从口入。”令其摒绝补品，日进清淡饮食，先予保和丸加大黄消积通滞，又用黄连、竹茹、灯心、象牙屑凉心清胃，安神除烦：
莱菔子25克连翘15克神曲10克山楂20克麦芽25克陈皮5克半夏12克茯苓15克制大黄10克剂后去之) 黄连7克竹茹10克象牙屑8克灯心克(每日1剂此方加减服之半月，夜睡颇安，头汗亦减，清蔬淡饭，、进食稍可，惟多动如故。父母恐药过寒凉，问此时可进温补否?何氏日：“病仅稍好，脉弦滑不减，舌苔未净，是内热未清，若投温补，则如火上加油矣。”积滞既去过半，可于清心胃火之中，加入凉肝熄风之品，予黄连温胆汤加羚羊角、桑叶、白芍、钩藤、蝉衣、地龙。
黄连7克半夏10克陈皮5克茯苓20克甘草克竹茹15克枳实10克羚羊角5克 桑叶10克 白芍15克钩藤10克蝉衣10克地龙10克每日l剂。另每日服健脾开胃饮3次，此乃本院制剂，仿缪氏资生丸意，消补并行，调整脾胃功能，以增进食欲。
此后胃纳日佳，抽动日减，精神状态日好，服至14剂，诸恙向安，间有轻微摇头，手臂抖动。舌苔退，脉象和，用育阴潜阳之剂善后：
龟板20克龙齿20克石决明25克珍珠母25克太子参15克生地15克麦冬10克白芍15克甘草克枣仁10克石斛10克谷芽20克(此仿三甲复脉汤之意，而不腻滞也评析：儿童多动症，《实用儿科学》称之为“局部抽搐症”，属神经官能症之一种，古书少载。近年医刊间有报道，谓此病多动与弱智常见，病在肝肾。70年代初，惠阳一岁患儿，自顶至足，抽动不已，在我院治疗半年，用大剂补肾益髓、养血平肝之剂，配合西药补脑而愈j可知病在肝肾之言，确具至理。然此例则不然，由于父母溺爱，衣袋中有大量人民币，炸鸡虾饺，薯条奶酪，曲奇糕饼，以及各种饮料，日食不厌，每日三餐，略一沾唇而已。脾胃积滞蕴热，多累及肝，儿科方书谓小儿疳积常兼肝热，即是此理。肝热盛则生风，故抽动迭见，故先其所因，荡涤其积滞，清泄其实火，继而清心凉肝，调和肝胃，乃得渐愈。至于育阴潜阳之方，仅作善后调理，因此是实证，与肝肾虚者究有不同也。
楼主有成年抽动症的资料吗 感谢楼主分享！:) 古人也有胎教？
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