9.25辩证用药之腹痛讲课纲要!
腹痛证治腹痛证治重脉症相参腹痛是症状。人们习惯上所称的腹痛是指人体前面、肋骨以下，前阴以上软处的疼痛。腹痛一证，包括病症甚多，按现代医学说，如见急性腹痛症状者，常有消化道溃疡、急性胰腺炎、胆石症、胆囊炎、肝脓疡、胃炎、胃肠痉奄、蛔虫、阑尾炎、机械性肠梗阻、肾或输尿管结石、伤寒病肠穿孑L等，妇科则尚有宫外孕破裂、卵巢囊肿扭转、痛经、盆腔疾患等，至于慢性腹痛则尚有多种疾病。
何任教授认为，腹痛之证，就中医理论言之，有多种辨证之方法。
一是从经络言，人身背为阳，腹为阴。腹痛在中脘属太阴；在小腹左右，属厥阴；在脐腹正中属少阴、冲任。
二是就性质言，腹部猝痛(急性腹痛)笼统言之，应区别热痛、寒痛、寒热交杂痛、血虚痛等。
三是就新久、虚实言，暴痛非热，久痛非寒。虚痛喜按，实痛拒按。虽非绝对可据，只便大体区分。
尚有就气血、脏腑而分者。
临诊则以上述各说对照合参。主要以其证象与脉候结合。何任教授在临床上体会到，凡腹痛通常多见弦脉。弦脉夹见细小，大多见于猝痛。而见沉伏脉者，则腹痛多夹气滞。诚然，辨别腹痛，主要还应结合证情，及面色、舌色、唇色等细辨，然后投治，方可适应。
腹痛医案3则
案一：陈某，男，17岁，1972年8月12日初诊。
脐腹部疼痛如绞，阵作已数日，痛甚，拒按，恶心，呕吐不出，痛止能进饮食，汗多，口干，气促，大便5日未下，舌红，脉弦细。治予滋阴增液，方用：北沙参30克，玄参15克，生地30克，麦冬15克，天花粉15克。2剂。
另：真芝麻油90克，缓缓咽服(先服麻油，再进煎药)。
上方服1剂而大便通下，腹痛解，诸症均减，再l剂而痊愈，未再复发。
按本病人当地曾检诊，初给解痉挛药，无效。乃诊断为肠梗阻，用抗生素及通便剂亦未效，而来何老处就诊。
何老视此病人主症为腹痛，大便秘结。发于夏月盛暑之时，则多属肺气虚燥之故。暑燥既泄肺气，汗多又伤津液。气促，舌红，肺气不足以下降，津液不足以润肠。此肺移燥于大肠，与东垣所谓“血中伏火”之通常便秘不同。故非一般硝、黄通下所宜，以沙参、麦冬、花粉、玄参、地黄以养肺增液。至于先服麻油者，乃考虑既是肠梗阻，以真净麻油呷饮缓解，润通其梗滞，果获捷效。
案二：刘某，女，45岁，1989年3月24日初诊。
腹痛已久，在左侧为甚，多次阵作，绞痛不已。有时作呕吐，面色不华，小便黄褐，苔白脉细弦。先予调达蠲解某医院B超诊为肾结石，曾住院治疗，服中药排石汤，未好转)，方用：当归12克，白芍15克，白术12克，茯苓克，泽泻9克，川芎12克，延胡9克，金钱草18克，炙甘草9克。5剂。
本方服5剂后，腹痛未再作。又自服5剂以期巩固。是否有结石排出，无法了解清楚。
按此例妇女腹痛，并非妇科疾病。以腹绞痛为主症。
《金匮要略》谓：“妇人怀妊，腹中疗痛，当归芍药散主之。”
“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之。”病人腹痛已久，前医单纯用排石汤，未能见效。且面色不华，宜从调益气血为主，用当归芍药散，取其补血、健脾、缓急、止痛。并适当加入蠲解排石之品，其症乃解。
案三：宋某，女，38岁，1984年5月18日初诊。
腹痛见于下腹耻骨部，时时牵及大腿侧，月经前后疼痛明显。日轻夜重，不能久立，带下频仍，黄白兼见，前阴胀坠牵及肛门，尿频作痛，舌色黯，舌下脉紫，脉涩，宜逐瘀解痛(某妇女保健院检诊为盆腔瘀血综合征)。方用：干姜克，生蒲黄12克，五灵脂12克，当归12克，小茴3克，延胡9克，没药3克，赤白芍各9克，川芎12克，官桂克。7剂。
上方服7剂后，腹痛渐止，又续7剂，以后略予加减而至瘥解。
按某妇院西医诊为盆腔瘀血综合征，所谓盆腔瘀血综合征是以慢性盆腔疼痛为主，主要原于妇科疾病所致，如子宫脱垂、子宫内膜异位、慢性盆腔炎等。此外，还可由胃肠道、泌尿道、神经系统和骨科等疾患引起。盆腔瘀血综合征是一种引起妇女腹部疼痛之常见病。其机理为盆腔静脉慢性瘀血，主症为慢性疼痛，极度疲劳和神经衰弱。其轻而病史短者，较易治愈；重者则用冷冻、激光及手术等处理。根据脉症，用少腹逐瘀血汤者，以本汤为活血止痛、祛瘀温经之佳方。主治少腹瘀血。或有肿块而不痛，或有腹痛而无块，少腹胀满，经血多紫色成块，或1月二三行等瘀阻少腹、冲任失调等症。用之治血瘀少腹，寒凝冲任而见效。
小儿腹痛
引起腹痛的原因很多，因此认识和掌握废痛的辨证施治很为重要。其分类颇感繁琐，但总的必须审因论治，方能对症下药，求得疗效。下面以常见的食积痛、虫积痛、虚寒痛和络密痛等四种情况分别叙述。
1．食积膻嘉<索问-痹论)：“饮食自倍，肠胃乃伤”。若小儿乳食不节，过食肥甘生冷，易致塞滞肠中，脾胃升降失调，运化失职，气滞不通，不通则痛。症见舌苔厚腻．啼哭不安，腹痛拒按．便下不畅，或大便臭秽，有的口气臭浊，亦可伴有发热。治法以消食导滞为主，佐以和中。选用保和丸作为主方加减；如夹湿热阻滞，枳实导滞丸加减使用；寒湿者当以藿香正气丸主之。积滞一清，其痛冉止。
2．虫积照熹主要是由蛔虫所弓I起。‘幼科准绳>云：。蛔虫之痛，口吐清水涎沫．或吐出虫，痛不堪忍，其吐出之虫或生或死，儿小者此病痛甚症至危难，有儿大者面矗光白而兼黄色，肉食倍过，肢体消瘦，腹中时复作痛。。临床可见绕脐而痛，乍发乍止，甚则腹内结聚成团，睡中酚齿，嗜食异物，面黄肌瘦．或有虫斑等。治则当以驱虫为主，但须根据病情的轻重，体质的强弱，采用先攻后补，或补中寓攻等法。如虫积已有疳症，则应与疳症互相参考。
一般驱虫用使君子、川椒目、乌梅、槟榔、苦糠根皮等，需加生大黄酸积通肠，使虫体有出路。蛔虫阻结引起肠梗阻丽不宜手术者，则可用乌梅丸变法，加人生大黄绞补冲人，以安蛔杀虫驱下法并进之，其效甚佳。待蛔虫排出后，因虫病已久而致耗损气血，脾胃虚寒者，则须健脾益胃，调扶中气，以收全功。
妊娠腹痛
的调治妊娠腹痛是妊娠病常见病证之一。后世不少医著误称为“胞阻”。查《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》共有三条经文提到妊娠伴有腹痛之证候。第一条云：“妊人怀妊六七月，脉弦发热，其胎愈胀，腹痛恶寒者，少腹如扇，所以然者，子脏开故也，当以附子温其脏。”这是下焦虚寒的一种妊娠腹痛。第二条云：“师日：妇人有漏下者；有半产因续下血都不绝者；有妊娠下血者。假令妊娠腹中痛，为胞阻，胶艾汤主之。”这条经文主要提出几种阴道下血的鉴别诊断：第一种是月经病的漏下；第二种是小产后的下血不止；第三种是妊娠F血；第四种是妊娠下血而兼腹痛，属于胎不安的范畴，其机理是胎脉阻滞所致，故称为胞阻。最后一种用“假令”二字以引出下文，意即承上述三种阴道出血为前提而伴有腹中痛。胎动不安的凋治，首先要止血以安胎，故用胶艾汤为治。本条经文，既作出鉴别诊断，最后落实到妊娠下血伴腹痛之胎动不安的治疗。胶艾汤以阿胶、艾叶养血止血安胎，四物汤补血益冲任，甘草和中缓痛。原方水、酒台煎，以便将各药的有效成分溶解，合奏补血止血安胎之效。以方证病，可见“胞阻”是有阴道出血的，不单是妊娠腹痛，其理甚明。第三条经文云：“妇人怀娠，腹中痔痛，当归芍药散主之。”这是单指妊娠腹痛而言，其主因是血虚脾虚而兼有湿邪阻碍之故。综合三条经文来看，第一条是指虚寒凝滞之妊娠腹痛；第二条着重鉴别诊断．并指出妊娠下血而兼腹痛的方药治疗；第三条指出血虚妊娠腹痛之方治。可见第二条经文所言之“胞阻”，并非单纯妊娠腹痛也明矣。其后《诸病源候论·妇人妊娠病诸候》中有“妊娠腹痛候”和“妊娠小腹痛候”，均未称之为“胞阻”。而于“妊娠漏胞候”中Ⅲ蜕：“亦名胞阻，漏血尽则人弊也”。可见《诸病源候论》
仍认为胞阻是有漏血的，而于单纯妊娠腹痛却不称为胞阻，其定义与《金匮要略》文意相同。后世未有深究仲景之文理及治法，致误把单纯妊娠腹痛称为胞阻，有加以纠正的必要。
妊娠腹痛是指妊娠期出现小腹痛，并没有阴道下血。但要与各种妊娠病而伴有腹痛者相鉴别：其一是胎动不安，即先兆流产，主症是阴道少量出血，伴有小腹坠痛，或腰酸，多见于早期或中期妊娠。妊娠腹痛多见于妊娠中、晚期，且无阴道流血。其二是堕胎小产，每有阵发性下腹痛，其痛逐渐加剧、加频，阴道出血量较多，伴有血块，并有胎块排出，若胎块排出不全者．出血时间比较长。其三是异位妊娠，停经后有一侧少腹隐痛，至6—8周左右，突然下援剧痛。面色苍白，汗出肢冷，阴道有少量流血，而体内却大量出血，腹部胀满。脉沉细欲绝，呈休克状。其四为胎盘早剥，均在妊娠晚期(28周后)发生，在剧烈腹痛的同时伴有阴道流血，其诱因常为外伤或腹部受撞击。其五是妊娠合并盆腔炎．往往妊娠后即感腹痛，持续不断，从早孕期直至晚期仍存在，与妊娠腹痛相类似，必要时可作B超检查以助诊断，同时可了解其未孕前是否有盆腔炎病史。此外，还要与内科之胃肠病或外科之阑尾炎等鉴别。
妊娠腹痛之原因以血虚气滞者居多，其次则为下焦虚冷，以致胞脉阻滞或失养，尚未影响胎元。
l血虚气滞证多发生于中晚期，此时胎体长大，一方面亟需血气滋养；一方面胎体又会阻碍孕妇气机升降。患者多为索体气血不足，脾肾较虚。孕后血以养胎，气以载胎，而血赖气以运行，血虚则胞脉失养。气虚则胞脉运行不畅，气血阻滞．不通则痛。《张氏医通·妇人门·胎前诸痛》
云：“腹痛，或发或止．名日胎痛，属血少。”江之兰的《医津一筏》云：“虚痛虽有气血寒热之分，然皆主于气郁，气不滞则痛无由生，气虚则气行迟，迟则郁滞而痛。”说明此类证型之妊娠腹痛之机理为气血郁滞。本病之临床表现为腹部膨胀疼痛．叩之有声响，扪之无硬块(除胎儿以外)．无阴道流血。往往面色萎黄，或心悸短气，睡眠欠佳．大便不畅，舌淡苔白，脉沉细滑或兼弦。治宜养血健脾行气止痛安胎，可用当归芍药散加减。
当归芍药散(《金匮要略》)：当归9克，白芍18克，川芎9克，茯苓12克．白术12克，洋泻15克。上6味，杵为散。每次服3克，酒和．日3服。
余曾以本方为主，治一典型之妊娠腹痛：康某，36岁，干部，原发不孕病史，经中药调治后妊娠，形体较胖，属脾虚痰湿之体质。孕至6个多月时，腹部胀痛明显，入住某医院，经西医药调治一段时问未效，邀余会诊。症见腹部膨胀，叩之有音。自觉疲倦，纳呆，舌淡苔白，脉沉细滑，乃血虚脾虚气滞郁湿证，以当归芍药散为主加味治疗。处方：
当归9克，白芍15克，川芎9克，白术12克，茯苓15克，泽泻12克，砂仁3克(后下)，广木香5克(后下)，桑寄生15克。水煎服，分2次饮下。服用3剂后，貌部胀痛大减，问有暖气，嗳气后则舒。继仍以当归芍药散为主，加入藿香9克，佛手9克，枳壳5克．桑寄生15克，再服3付，大便较畅，有矢气，腹部胀痛全消。其后足月剖腹产一男婴，婴儿发育良好，随访两岁多甚建。
2下焦虚冷证素体阳虚，寒从内生，血为寒凝，不能温运胞脉以养胎，胞脉失养，因而腹部疼痛。自觉下腹有冷感，带下清稀量多，面色苍白，口淡纳呆，四肢不温。身体怕冷，疲乏无力，腰膝酸冷。舌淡红，苔白润，脉沉细缓滑。治宜温经散寒护胎。妊娠腹痛之由于下焦虚寒者，《金匮要略》提出，以附子温其脏，原文未列出具体方药。我认为可选用《伤寒论》之附子汤。
余曾治一妊娠腹痛之属于寒邪凝滞者：余某，32岁，郊区农民，平素气血俱虚，饮食受热，不任寒凉，孕3、产、流产l，本次为第3孕，孕后恶阻不能食，常吐白沫，口淡，喜嚼成辣物品，身体赢弱，面色苍黄，大便渣薄，孕至4个月以后，常觉下腹冷痛不适，嗳吐清涎，带下清稀，舌淡红，苔白，脉细缓弦滑，诊为下焦虚冷，师仲景附子汤意，用温经散寒之剂为治。处方：补骨脂15克，党参克，茯苓2f克，炒白芍15克，桂枝12克。炙甘草6克。
煨姜9克，服5剂后，腹痛缓解，余症亦渐除。后考虑其气血俱虚，继用圣愈汤加艾叶、砂仁以善其后。寒邪既去，气血渐复，腹痛之症未再发作，足月时顺产一女婴，母子平安。
妊娠腹痛与平素体质有一定关系，亦与孕后不注意饮食有关。如过食生冷寒凉，足以致胞脉滞而发生下腹疼痛，尤其是平素脾肾虚弱或气血不足者更宜注意。气血得温则行，遇寒则凝。气血运行不畅，致令胞脉阻滞、胞宫失养，因而腹痛。总之，妊娠腹痛以血虚气滞为多见，风寒内阻也是原因之一。多发于妊娠的中晚期，那时胎体渐大，容易阻碍中下焦气机之升降，因而诱发本病。至于有些妇女孕后稍感腹部不舒者，特别是初孕妇女，每有此种感觉，则不属本病范畴，这种不适感，经过一定时间适应以后，多会消失。
痛 经
妇女在行经前后，或正值行经期间，小腹及腰部疼痛，甚至剧痛难忍，并随着月经周期发作，称为痛经。痛经可分为原发性和继发性两种。原发性痛经又称功能性痛经，就是生殖器官无明显器质性病变，这类痛经多见于未婚或未育妇女，大多数经生育后痛经缓解或消失；继发性痛经指生殖器官有器质性病变，如子宫内膜异位症、盆腔炎和子宫浆膜下肌瘤等引起的经行腹痛，常发生在30～40岁左右、已婚或已育的妇女。但经期仅感小腹轻微隐痛不舒，腰酸不适者，是经期常有的生理现象，不作痛经论。
痛经一般都在月经来潮前1～2天或月经来潮后1～2天出现痉挛性小腹痛。当经血外流通畅后疼痛即消失。有一种叫膜样痛经的，一般在月经来潮后第3～4天排出内膜时腹痛剧烈，待一块完整的内膜排出后疼痛逐渐消失，这种疼痛严重时可放射至腰骶、外阴与肛门，有的腹痛可引向大腿内侧，出现阵发性绞痛，并伴有面色苍白，出冷汗，手足发凉，恶心，呕吐，甚至晕厥。子宫内膜异位症的痛经往往随着年龄有逐渐加重的趋势，腹痛可涉及直肠、腰骶部，一般从月经开始即出现疼痛，一直持续到月经期结束。经量越多，腹痛越甚。
（一）常见病因引起痛经的原因主要是经血外流受阻，造成潴留，刺激子宫痉挛收缩。如子宫颈口或子宫颈管狭窄，子宫过度倾屈，都可使经血流通不畅，造成经血潴留，从而刺激子宫收缩而引起痛经；如经期受寒，洗冷水澡，或淋雨，或过食冷饮，或长期居住在阴湿寒冷的地方，都可导致寒邪凝滞，使经血凝涩，运行不畅，造成子宫收缩增强或痉挛性收缩引起痛经；另外心情抑郁不畅，肝气郁滞，气血不能畅行，经血排出困难而导致痛经；还有气血虚弱，肝肾亏损，血海空虚，子宫失于血液的滋养，也可引起痛经。
（二）辨治原则——求因为主，止痛为辅痛经的治疗目的以止痛为主，但蔡师主张辨证求因，不尚单纯止痛。处方用药强调”求因为主，止痛为辅“。痛经多数是经血排出困难，瘀滞不畅，引起疼痛，治法以通为主，药用：当归9克、川芎4.5克、牛膝9克、香附9克、元胡9克、丹参9克、红花4.5克、白芍9克，为基本方。
如瘀滞较甚，加没药4.5克、失笑散12克；对于膜样痛经，一般腹痛较剧，上方用川牛膝或土牛膝，加花蕊石15克、没药6克、失笑散15克，另加桂心2.5克、桃仁9克，使所下整块内膜分碎，对祛除疼痛，有一定效果；子宫内膜异位症腹部进行性剧痛，甚至难以忍受者，在膜样痛经方中去花蕊石，加血竭3克、苏木9克，大多能达到止痛目的。一般痛经用药后瘀下即痛减，惟子宫内膜异位症部分病例常兼经血过多如注，且愈多愈痛。缘该症宿瘀内结，随化随下，经血虽多，瘀仍未清，故腹痛不减。治疗原则仍以化瘀为主，不能因下血过多而采用固涩法，否则下血更多，腹痛更剧。可宗基本方去川芎、红花，加血竭3克、花蕊石15克、生蒲黄30克、震灵丹12克，缓下血过多并止痛，必要时可加三七末2克吞服。因气滞血瘀的痛经，临床上胀痛较甚，原方可加乳香4.5克、乌药9克、苏木9克、金铃子9克；寒凝瘀滞者，往往形寒畏冷，小腹冷痛，或伴有便溏，甚则泛恶，原方去香附，加木香3克、小茴香3克、淡吴茱萸.5克、肉桂3克、煨姜二片，也可用炮姜3克，效果较显。另如炎症引起腹痛，用当归9克、川芎4.5克、赤芍克、牛膝9克、桂枝2.5克、丹皮9克、败酱草30克、柴胡梢4.5克、元胡9克、制香附9克、红藤30克、生甘草克，行血清热止痛。至于禀体不足，气虚无力推动血行而经行腹痛者，当以八珍汤为主，加香附9克，补气养血。香附有理气调经并止痛作用，配八珍汤效果更显。成药乌鸡白凤.丸亦可采用。
一般痛经的服药时间，应在行经前三天即开始服用，特别是疼痛剧烈的膜样痛经，及子宫内膜异位症等，否则较难取得预期结果。虚性痛经平时可常服八珍丸，或乌鸡白凤丸，经行时再改服汤剂。因体虚不足，临时服药，不可能立即奏功，故须经常调养，方能见效。
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