【转贴】“通阳不在温，而在利小便”在杂病治疗中的应用
“通阳不在温，而在利小便”在杂病治疗中的应用李水银
“通阳不在温，而在利小便”，此语出自叶天士《外感温热论》，说明了湿温病的治疗原则。因湿邪腻浊，易于胶结，湿热之偏重，化燥化热，变证最多，用药较难，治疗原则唯以分解，选用淡渗之品通阳利湿，使湿去热孤则病易愈。而此处通阳法，并非杂病中采用的温热药以温通阳气方法，乃应用渗利药化气利湿，通利小便，使气机宣通，腻化浊消，阳气因而得通。正如陈光淞所言：“通利小便，使三焦弥漫之湿，得达膀胱以去，而阴霾湿浊之气既消，则热邪自透，阳气得通矣。”
此法笔者应用于伤寒杂病或阳虚、或气虚、或脾胃不和、或中气下陷、或枢机不利、或胸痹气逆者等，多因停饮、停湿影响气机运化而致阳气滞郁者，每多见效。
例1 周某某，45岁，腹胀腹痛已有2年余，曾经多种检查被诊为“胃肠功能紊乱”，常口服“吗丁啉”、“胃苏冲剂”、“保和丸”等药物。近1个月来脘腹胀满加剧，喜温喜按，胃中有搌水音，不欲饮水，或热饮不多，或饮入易吐，恶心，呕吐清水痰涎，舌苔白厚，脉弦滑。患者曾住院治疗，经用西药、中成药等效果不佳，而寻余诊治。四诊合参，诊为饮停胃肠、脾胃阳虚。治法宜温阳健脾，淡渗利水。方选用苓桂术甘汤合泽泻汤加减：茯苓、泽泻、桂枝、白术、半夏、附片、乌药、干姜、汉防己、沉香、槟榔等。服药1月余而愈。
本例为饮证，饮为阴邪，遇寒则凝，得温则行，故治疗饮证，不仅阳微饮邪不盛者应予温化，无论逐饮、利水、发汗之剂，均需佐以温药，以伸发阳气，同时还配以渗利药，通小便而宣阳气，如本方中的茯苓、泽泻、汉防己就是淡渗 、通阳、利小便药物。
例2 黄某，32岁，慢性肝炎，GPT反复增高，屡经中西药治疗迁延不愈。证见：身目微黄，头重身困，口淡不渴，脘腹痞满，恶油腻之物，纳差，腹胀便溏，舌苔厚腻，脉濡缓。治宜淡渗利尿，清热化浊。方用茵陈五苓散加减：茵陈、白术、藿香、蔻仁、猪苓、茯苓、泽泻、枝子、枳壳、神曲、木香、贯众、半夏、大腹皮等。经治2个月症愈，GPT正常。
本例是阳黄患者，证属湿热蕴结，湿重于热。湿困脾阳，浊邪不化，脾胃运化功能不正常发挥作用。故用猪苓、茯苓、泽泻、茵陈、贯众淡渗利小便通阳，以振奋脾阳，恢复脾胃运化功能。
例3 王某，66岁，男，肺心病，咳喘、气紧、心悸、胸闷反复发作。近期因感受风寒诸症加剧，全身浮肿，按之凹陷不起，住院期间经输氧、抗菌、强心及支持疗法等，症状稍有缓解，但全身水浮不消。邀余会诊，症见：形瘦神疲，呼多吸少，气不得续，动则喘息更甚，不能平卧，小便量少，颜脸肢体浮肿，按之凹陷，久久不起，舌质淡胖，脉象沉细而数。此为阳虚水泛、上凌心肺之危证。治宜温肾行水，佐以活血化瘀之品。方用真武汤加减：黄芪、半夏、陈皮、苏子、白芥子、麻黄、桂枝、茯苓、生姜皮、茯苓皮、白术、附子、车前草等。经服5剂后肿消，诸症缓解。
本例是肺心病心衰患者，虽经用西药强心利尿药物，但心衰、水肿难以改善。这与患者长期反复应用强心利尿药物有关，西医恐其洋地黄中毒，而邀中医会诊。中医辨证属肾阳虚衰，水邪不得气化，而上凌心肺。治法宜温补肾阳，宣肺利水。其实此法与西医强心利尿大致相似，方中黄芪、附子强心，麻黄、桂枝扩张肺脉，茯苓、生姜皮、茯苓皮、车前草淡渗通利小便，减轻心脏前后负荷，故心衰得以改善，水肿得以消除。此法中病即止。
综上所述，虽然“通阳不在温，而在利小便”是针对湿温病而言，但许多经方中已经体现了这种观点，如《金匮》中茯苓杏仁甘草汤治胸痹短气，是淡渗通阳的绝妙应用；又如四君子汤之用茯苓，肾气丸之用泽泻、茯苓，真武汤、五苓散之用茯苓、桂枝（肉桂）等。正如叶天士下文所说：“然较之杂证，则有不同也”，是指用于杂病通阳，只不过是配合应用之不同而已。 甘淡通阳，内径早有明论，培土以制水。分析下去，甘为土之阴，以和水之阳，淡为土之阳，以和水之阴，五行 五脏 五味 莫不如此。 “通阳不在温，而在利小便”，载于叶天士《外感温热篇》，言简意赅。陈光淞释曰：“通阳不在温，而在利小便。……此语专属湿温。”湿温者，或由湿热病邪，从口鼻直入，或如薛生白所言，由“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引。”湿有形，属阴，其性黏滞重浊；热无形，属阳，乃熏蒸之气。两邪结合，如王孟英云：“热得湿则郁遏而不宣，故愈炽；湿得热则蒸腾而上熏，故愈横。”湿热侵袭人体，最易阻滞气机，困遏阳气而出现胸脘痞闷，腹胀，面色淡黄，渴而不饮，小便不利等症。湿热病邪是湿温病之病因，阳气被阻为湿温病之病理。前者是本，后者是标，标本相互影响。所以，在阳气无虚时，除了采用清热化湿之品治本外，还当使用理气宣阳之药治其标，这是治疗湿温病的基本原则。临证中，医者必须依据湿热之多少、病位之不同而灵活用。如叶氏云：“脘在上腹，其地位处于中，按之痛，或自痛，或痞胀”，“苔黄或浊”者，热多湿少也。应苦辛通降，可予小陷胸汤或王氏连朴饮化裁治之；“舌苔黄白相兼者”，“多属外邪未解，里先结”，宜化湿透热，开上宣中，“杏、蔻、橘、桔等”稍加表药，即可治之；“舌白不燥者”，痰湿困阻中焦也。当祛痰燥湿，用平胃散合二陈汤，或一、二、三加减正气散，随证出入治之，必收良效；湿热下流，蕴宿膀胱者，应清利小便，俾邪从小便而出。可用茯苓皮汤；湿热化燥，“充斥表里三焦”，波及气血，证见“壮热烦渴，舌焦红或缩，斑疹胸痞，自利，神昏痉厥”者，宜凉血解毒，清热生津，开窍熄风，用“大剂犀角、羚羊角、玄参、银花露、紫草、方诸水、金汁、鲜菖蒲等味”治之。由此可见，单纯使用利小便的方法来宣通被湿热阻滞之阳气，主要适用于下焦湿温。上中二焦湿温虽然也可酌情使用一些利湿之药，但并非组方之重点。既然如此，为何叶天士云：“通阳不在温，而在利小便”呢？笔者认为，叶氏之言，并不是说湿温通阳，只能淡渗利小便，而是说湿温病经过上述的合理治疗之后，就可使三焦气机通畅，邪从小便而出。因此，叶氏这句话，寓意双关，既言通阳之法，也言阳气得通的效果表现。
湿热，正气尚盛，阳气无虚，断不可运用温阳之药。否则，必反助火势，加剧病情。“通阳不在温”，就是叶氏针对上述情况来说的。叶氏云：“面色白者，须要顾其阳气，湿胜则阳微也。法应清凉，然到十之六七，即不可过于寒凉，恐成功反弃。何以故耶？湿热一去，阳亦衰微也。”说明湿温久羁，或清凉太过，就会导致阳气虚弱。在此情况下，通阳若不用温，则难于取效不说，甚至有导致亡阳之危险。湿温阳虚，使用温阳之法，当视患者之病情而定：阳虚不甚，可于清热化湿方中，酌加温肾健脾之品；湿温寒化，证见“身冷脉细，汗出胸痞，口渴舌白”者，宜健脾利湿，温固肾阳。可用“人参、白术、附片、茯苓、益智等味”；湿温，阳气阴液俱虚，邪陷少阴而亡阳，证见喘息额汗，谵语郑声，唇燥口干，肤湿肢冷，舌苔干腻而灰，脉沉细如丝者，当回阳固摄，用人参、附片、龙骨、牡蛎、熟地、砂仁、远志、茯神、酸枣仁组方，水煎服，必收满意之效。
湿温有下述情况之一者，应酌情使用温阳之法：
湿温按常法治之无效，苔无转化，或偏白者；
湿温清利、攻下太过，致阳气虚弱而病从寒化者；
湿温阳气暴亡，或阴竭阳脱者。
但切莫被虚寒假象所迷惑。如叶氏云：“面色苍者，须要顾其津液，清凉到十之六七，往往热减身寒者，不可就云虚寒。”王孟英云：“但口渴而兼身冷脉细，汗泄舌白诸证者，固属阴证，宜温，还须察其二便，如溲赤且短，便热极臭者，仍是湿热蕴伏之阳证。”因为湿温温阳，临证难于掌握，所以“须细察精详，方可少少与之，慎不可直率而往。”否则，误投温补，必致死灰复燃，变证百出。
湿温温阳，与内伤杂病不同。内伤杂病以正虚为主，若起病就属阳虚，治疗应以扶阳为主，阳复则病愈，故多直接使用温补。湿温初、中期，湿热阻气遏阳，多属实证，治疗当以“祛邪为主，邪去则正安。若用温补，必犯实实之戒。只有在疾病后期，邪少虚多，阳气亏损之时，才能重用温阳之药。故叶氏云：“较之杂证，则有不同也。”
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