论经方的配伍、剂量与时效
论经方的配伍、剂量与时效刘传珍周丽华
(宁波市江北区人民医院315020)
摘要本文探讨了经方配伍的特点：组方严密，加减灵活，巧用药对。合方则动态调方，变化规范。本文又探讨了经方的剂量运用，剂量不同，功用迥异，服量不同，作用有异。体质强弱，剂量亦殊。最后阐述了经方的时效原则，服药时间和次数不同适应不同病症。煎药时间不同影响药效。按时辰服药，疗效更好。
关键词中药配方、剂量、经方
医圣张仲景著写的《伤寒论》和《金匮要略》的方剂，一般统称为经方。经方相对于时方而言，因药味相对较少，故应用难以掌握，有鉴于此，本文总结了经方的配伍、剂量与时效等规律与特点，以便合理运用经方，提高经方的疗效。
1．经方的配伍
1.1经方配伍的规律：历代医家研究发现，经方配伍具有以下特点：（1）方证对应严密，组方章法鲜明：在仲景的《伤寒杂病论》中常常出现以方概证如桂枝汤证、小柴胡汤证等；仲景方的适应证也非常明确，真正做到有是证用是方；仲景方还体现了君臣佐使、四气五味、七情和合、气机升降等配伍理论的娴熟应用。仲景方组方非常严谨，往往能够成为一个有机的整体，对药味稍作加减其适应证即发生大的变化。清代徐灵胎对仲景方“非此方不能治此病”，“非此药不能成此方”的评价，应不为过。（2）灵活加减：纵观仲景方，娴熟地应用药物配伍进行灵活的加减配伍。从桂枝与芍药的配伍方中可以看到配伍不同的药物作用方向也不同，并据此而认为仲景方确为总方之祖、后世楷模，亦为中肯。（3）巧用药对：在仲景有名有药的252张经方中，药味不超过5味的达180方，占全部方剂的70％。其中有40方仅有两味药组成，可以说是名副其实的药对（1）。此外，柴胡配黄芩、桂枝配芍药、麻黄配桂枝、半夏配黄连、人参配白术等均是著名的药对配伍。在药对配伍中“七情合和”理论应用达到前所未及的境界，如甘草配甘遂等（2，3）。
1.2合方中的配伍规律：“合方”一词首次见于林亿校注《伤寒论》的第23、25、27条按语中，即桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤等。“合方”是两首或两首以上成方或成方与有一定明确功效的药组或药对的相加运用，与一般传统单味药物加减的使用不同，是中药方剂运用的一种特殊形式。合方的原则是以辨证论治为核心，据“证”或“病机”进行方与方、方与药对、方与药组之间的配伍，而非传统的药与之间的配伍。
合方可以切中病机、动态调方，针对疾病某一阶段所呈现的几个证或病机兼杂的状态，并可随着证或病机的变化而调整处方，做到方证对应，最大限度地保持和发挥中医“辨证论治”和“个体化治疗”的优势。如柴胡桂枝汤证，“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微吐，心下支结，外证未能去者”，辨证属于太阳、少阳并病之证，若单以桂枝汤发汗，则有碍少阳之禁；单以柴胡汤和之，又恐太阳之邪不尽，故取柴胡，桂枝汤合方而用，取表里双解之效。
合方变化规范，利于推广，合方组成中的成方或药对，针对的病机单一而明确，配伍经典，功效比单味药强大。同时，作为一个治疗单位，其用量是可以调节的。如《伤寒论》23条注曰：“本云：桂枝汤三合，麻黄汤三合，并为六合，顿服”；25条方后注曰：“本云：桂枝汤二分，麻黄汤一合，合为二升，分再服”，因为“合方”中所使用的几个方是固定不变的，只是根据病人的年龄、体质、病情等因素进行方的相加变化单个方用量的变化，才有利于在总结个人经验处方的基础上推广特效处方。
2．经方的剂量
2.1组成相同，剂量不同，功用不同：《伤寒论》中小承气汤，厚朴三物汤、厚朴大黄汤都由大黄、厚朴、枳实三味药组成。小承气汤中大黄用量倍于厚朴，其功能泻热通便、消痞除满；厚朴三物汤中厚朴倍于大黄，治腹满痛而大便秘结；厚朴大黄汤则治支饮胸满，兼有腑实便秘者。其药量在三方中各不相同，功效侧重点亦不同。另外如小半夏汤与甘草泻心汤、半夏泻心汤与甘草泻心汤等，都是同药异名的处方。这是因为所治病症不同，故方中药物用量也应随之改变。提示不同病症可以用相同的药物治疗，但要改变药物的用量，若死搬处方，则不能取效。另外，还有因某味药物的剂量变动而改变全方主治的情况。同样是桂枝汤的药物组成，但桂枝加桂汤的桂枝5两，其主治为气从少腹上逆冲心者；桂枝倍芍药主治腹中急痛，方名也改为小建中汤。
2.2同一药物，剂量不同，作用不同：有人说：“中医不传之秘在剂量”，作为百代宗师的张仲景，在用药剂量方面，决不草率从事，其法度严谨、分量考究，都为医界公认。据统计，《伤寒论》用药出现率最高的是甘草（70方次），作为主药在方中剂量最大的用4两（5方次）；作为调和药，剂量最小的仅用36铢（1/4两），用量大小之比为16：1。此外，茯苓共用了15方次，其中茯苓桂枝甘草大枣汤，茯苓用量为斤，麻黄升麻汤中茯苓仅用6铢，用量大小之比为32：1。《金匮要略》泽泻汤中泽泻用5两，而白术仅用2两；瓜蒌薤白白酒汤和瓜蒌薤白半夏汤二方都用薤白、白酒，但用量迥异；茵陈蒿汤方中茵陈用6两（约今93.6g），而栀子14枚（约今17克）；白虎加人参汤用石膏2斤，麻黄升麻汤也用石膏，但仅6铢，剂量大小之比为128：1。由此可见，张仲景在总结前人经验的基础上，经过大量的临床经实践验证，逐步完善了“经方”的组成，对每一味药剂量，可谓深思熟虑，绝非信手之举。
2.3同一处方，服量不同，作用不同：张仲景用药的另一特点，常常是多备药物，将煎好的药物分为数份，先服一份，如已效，停后服。如仍无效，则视病情决定是否再服。如桂枝汤服法云：“若一服汗出差，停后服，不必尽剂；若不汗，更服，依前法；又不汗，后服少促其间，半日许，令之服尽；若病重者，一日一夜服，周时观之，服一剂尽，病证犹在者，更作服，若不出汗者，乃服二三剂”。这种服法，解决了处方药量一时难以确定的难题。
2.4有毒药物，体质强弱，用量不同：张仲景在应用有毒药物时，指出体质强壮者可加大用药量，羸弱者应减轻用药量，而不是采用所谓的常用量。如十枣汤服法云：“强人服一钱匕，羸人服半钱”，从而避免了体弱者中毒的危险。
2.5特殊反应，或过量服用，尚备解法：张仲景在许多方后常告诉病人服药后的反应或稍过量的解救法。如大青龙汤服法云：“温服一升，取微似汗，汗出多者，温粉扑之，一服汗者，停后服”。白散方服法云：“利过不止，进泠粥一杯”。确定了服药反应的处理方法以及过量的补救措施。细读《伤寒》、《金匮》处方和煎药法对于药物用量问题，则亦可思过半矣。
3．经方的时效
3.1病证不同，服药时间不同：许多疾病只须或必须在某个特定的时间给药，才能发挥药物的最大效能，减轻毒副作用。首先，根据患者的生活习惯，如饮食、睡眠等，因人制宜，按时投药，以适应病人的喜恶，达到最佳服药效果。其次，病前给药，许多疾病只有在发病前给药才有效，如桂枝汤治“病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者”，采取在发热自汗出发作之前服用即可治愈。另外，特定处方须特定给药，如攻逐水饮的十枣汤，于平旦时空腹温服，若下利后病不除者，须待第二日的相同时间才能再服药。（4）
3.2病证不同，服药次数不同：根据不同病证可以调节两次以上给药的间隔时间，使之更加切合病情的轻重缓急。如桂枝汤之“又不汗，后服少促期间，半日许令之服尽。”张仲景常根据不同的方剂治疗不同疾病而采取不同频率的服药法：有日一服（十枣汤），有日二服（大、小承气汤），大部分是日三服，还有半日三服（麻黄连翘赤小豆汤），有日三四、夜二服（理中丸），有日五服（当归四逆加吴茱萸生姜汤），日六服（猪肤汤），治疗咽中生疮的苦酒汤则“少少含咽之”。一般而言，下病，危重病宜量大而顿服（大承气汤，独参汤）；上病，表浅之疾宜量小而代茶频服；病急不拘时服，病愈停后服。同样的处方治疗某种疾病，只须调节给药频率，即可取得最佳疗效，同时降低毒副反应。
3.3煎药时间不同，药效不同：煎药时间的长短急慢对药效之影响是不应忽视的。如《伤寒论》中附子的煮药时间，凡用生附子诸方，其煎煮时间皆短（30分钟左右），而用熟附子诸方其煎煮时间相对较长。附子生用煮时较短的原因主要有三：其一，用生附子的诸方，所治之证都是真阳虚衰，亡阳在即的急重证，治之刻不容缓，不允许久煮；其二，更重要的是，附子太辛大热，若久久煮之，辛热之性耗散，如何能回阳于将亡？其三，附子的毒性与其辛热之性密切相关，若用于真阳虚衰，阴塞内盛的病证则不显毒性。观今日临床，医生本来就用炮附子，还小心翼翼，用量不大，又嘱多煮久煮，稳则稳矣，但必定影响疗效（5）。
3.4服药时辰，影响药效：择时用药，属当代时间治疗学的范畴，古今皆有应用，择时依据也是多方向的。如脾虚泄泻服用理中汤，采用巳时服药法，是依据经脉气血流注节律来确定的。巳时是气血流注于脾经，脾经经气旺盛的时辰（上午9～11时）。人的精气在各时辰规律消长，处于动态平衡中，人就健康。消长失衡，阀值超高或偏低，则使人生病。根据临床表现，落实到相关脏腑，在相关的时候治疗、服药，有的放矢，必将事半功倍。又如治肾阳亏乏的肾气丸，其最佳服药时间是酉时（下午5～7时）；调节阴阳失调的桂枝汤，应在卯酉时服药；治阴阳更替失调疾病之小柴胡汤，以夜半子时与午时服药为宜；治外邪高热之麻黄汤，宜在巳时至未时最佳，此时阳气正盛，太阳经气最旺，适时下药，药借经气之旺，经得药力之助，病莫不除（6）。
参考文献
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