江苏宿迁民营化医改10年:医托争病人成公开现象
编者按：自2000年3月5日，宿迁市沂涛镇卫生院以106万元被公开拍卖，宿迁医改已过10年。
在国家医改方向已经明确的情况下，“特立独行”的宿迁医改模式，是否还在坚持？宿迁几乎全是民营医院，宿迁市地方政府，如何跟国家医改政策对接？宿迁医改10周年后，本报记者再下宿迁，展开调查。
这几天，宿迁东方医院正在招兵买马。除了创建三级医院的需要，该院新入股了几个乡镇卫生院，也要医疗骨干去支援。
“我们有这个资金实力。”该院的马副院长4日向记者自信满满地表示。
记者在调查发现，像宿迁东方医院这样的所有权发生变动，是改制后的宿迁民营医院里，一个比较典型的现象。
一半的乡镇医院都转过手？
据记者在宿迁走访调查，宿迁至少有一半以上的乡镇卫生院都曾被转手，有的还转了好几次，坊间称“杀猪的也能当院长”。
宿迁市东方医院为上海市东方医院集团的成员医院，最初由上海东方医院与宿迁市第二医院合作建立，2005年7月开业。当时宿迁二院的所有者为福建莆田的一吴姓老板，采用鼓楼集团宿迁人民医院的模式，由上海东方医院输出技术和管理。
由于收益分成的矛盾，短暂的合作之后，上海市东方在宿迁选新址另起炉灶。对于这段历史，上海东方医院不愿多提。马副院长透露，他们接手以前，宿迁东方医院医疗纠纷频繁，每年亏损好几百万，上海方面最终决定撤资。
由于拥有医疗许可证，宿迁东方医院的牌子觊觎者众，最终由现任院长、法人代表王建的团队拿下。该院马副院长透露，由于竞购者比较多，人员也比较杂，宿迁市卫生局不得不出面主持，并为竞购设定了3200万元的门槛。
宿迁市东方医院一位内部人士则告诉记者，院长王建以及马副院长等少数几位个人股东所占股份很少，除了上海东方集团保留了10%的技术股，控股方是相邻的徐州市一名“房地产老板”。王建等最终获权增资扩股，经营这家医院，应该与该老板的雄厚实力有关。
较之堪称暴利的房地产业，这位幕后地产商操盘手为什么对医院感兴趣？宿迁卫生系统的一位人士表示，民营医院转手回报很高，过两年一转手净赚100万是常事。买下一家民营医院，贵的300万左右，便宜的只要30万—40万，几个人一凑，签个协议，分期付款就成了。
该人士介绍，一级医院属各区县管辖，总价也比较便宜，操作难度不高，所以转手多集中在一级医院。
据了解，当初和王建等人竞购宿迁东方医院的买家中，就有一名前宿迁市人民医院骨科的孙医生。他因索要红包被开除后，趁着宿迁医疗改革的大势，买下了当时还属宿豫县的埠子卫生院，经营几年后以400万元出手。按前述估价，至少赚了100万。
据记者在宿迁走访调查，宿迁至少有一半以上的乡镇卫生院都曾被转手，有的还转了好几次，坊间称“杀猪的也能当院长”。
宿迁市卫生局医政处的人士告诉记者，局里2004年曾出台新规范，要求院长由董事会任命后报经卫生局批准，并将之与医疗许可证的管理挂钩。
但是在全盘民营化的宿迁医疗市场，人才流动频繁，出来“单干”的医疗专业人士并不鲜见，他们很容易与资本形成共谋。宿迁市东方医院的现任团队，就是最好的证明——马副院长自述，他曾供职于医院和卫生行政管理部门，院长王建则是毕业于南医大的骨科专家，从业16年。
一年半不到，他们已经通过增资扩股的方式，拿下了三、四家乡镇卫生院。
“这些卫生院经营得不好，所以需要我们去搞合作。”马副院长如此解释。他对增资扩股的金额讳莫如深，同时却一直强调自己的资金实力。
医疗市场化：争病人
几乎每家医院都有自己的“托”。宿迁某医院的医师告诉记者，明明是A院附近发生的车祸，伤者却被拉到更远的B院抢救，这样的事每年都会有十数起。
在500多万人口的宿迁，百多家民营医疗机构的竞争激活了市场，这与民营资本投入医院的动机应有很大关系。
“医托”争夺病人成为公开的现象。
宿迁市中医院财务总监陈福忠告诉记者，2009年6月他刚被派到中医院工作，例行的查账发现，在“医疗费减免”这一项目下，签字领款的并不是在此就诊的病人，而是乡村卫生所的卫技人员，他们按照所推荐病人的总医疗费用，提成10%—15%甚至更高。中医院支付给“医托”的费用，一年近30万元。
相较于中医院一年7000多万的业务收入，这只是个小数目。
据说，几乎每家医院都有自己的“托”。宿迁某医院的医师告诉记者，明明是A院附近发生的车祸，伤者却被拉到更远的B院抢救，这样的事每年都会有十数起。
宿迁市卫生局提供的材料称，当地医疗服务价格明显低于周边地区：2000年改革以来，门诊人均收费、住院每床日均收费和出院病人平均费用连续10年基本持平。
据了解，民营化之后的竞争确实降低了宿迁的医疗服务价格，比如做一个阑尾炎手术，钟吾医院2500元，宿迁市人民医院也顶多高出三五百元，而相邻的徐州市睢宁县要4000多元。
但这并不必然意味着医疗总费用的下降。当地医疗界人士透露，有的医院在病人住院之前，就抢着把需要的检查都做完，这样在住院费用中就没有显示，而这只是诸多“操作手法”中的一种。
7月27日上午，宿迁中医院门诊大楼二楼B超室门口，宿豫区一刘姓妇女带80多岁的老母来看头痛。她说前一天就诊时，医生不由分说就开了核磁共振检查，还说费用已经从医保里扣除了，不做也得做。
但27日当天实施检查时，老人哮喘得厉害，核磁共振无法进行下去，不得不改做B超。记者的偶遇说明，在诊疗中诱导患者高消费的情况时有发生。
医院的内部管理也是问题丛生。陈福忠告诉记者，自己本来在宿豫区财政系统工作，被政府派到中医院来，就是因为这家医院自2005年改制以来管理混乱，从未召开过董事会，凡事院长说了算，财务极不规范。
据宿豫区审计局2009年初的审计，中医院目前150多项在建工程，总投资近1亿元，但大的工程都没有经过招投标，10万元的工程在合同上签成15万——审计后有2000多万投资被节约下来。
据悉，宿豫区政府在中医院里有1500万元投资，但出资人在董事会中长期缺位。去年的审计之后，目前中医院正在进行股权确权，政府打算恢复控股地位，占70%。
陈福忠认为，一个地区的医疗市场上，应该是公立医院为主，公立和民营医院并存。“一家公立医院都没有，宿迁医院的股份制改造不能说是成功的。”他说。
不愿透露姓名的宿迁医疗界人士透露，时常有民营医院的救护车，把一些付不起钱的患者拉到宿迁市人民医院来——虽然后者也经历了股份制改造，但多年前市属公立医院的传统、以及目前政府持股30%，都使得这家医院公益属性强一些。
民营医院做大之忧
宿迁卫生局副局长程崇高指出，民营医院的生存空间，一是其人力资源负担较少，二是效率高。但是为了节约成本，医卫人员的培训普遍被压缩。
同为民营，内部章程与制度规范完善如钟吾医院者，也有烦恼：发展壮大不易。
钟吾医院院长韩炳智介绍，医院实行集体决策，每个月都要召开两三次院委会，一次董事会，每两个月召开一次股东大会。时隔8年，钟吾医院的股东已发展到35人，但仍然采用“均股制”，每位股东话语权相同。
“买个大设备，走程序就要半年。”韩炳智说，上述治理结构的效率不高，遇到35个股东各执一端，即使重大事项也很难达成共识。
有没有想过打破均衡，由大股东控股运作？韩炳智认为，条件不成熟。和宿迁的绝大多数医院一样，钟吾医院以“非营利性医疗机构”登记备案，这一属性使投资者得到了土地、税收等方面的许多优惠。但是按照有关规定，非营利性医院股东不能分红，创造的利润只能投入医院发展。“回报不明确，股东不愿意冒然增资。”韩炳智说。
目前，股东的利益只能靠提高工资待遇来获得，这在宿迁的民营医院中非常普遍。也有医院曾给每个股东发一辆“帕萨特”，但这显然不是长久之计。
宿迁卫生局副局长程崇高指出，民营医院的生存空间，一是其人力资源负担较少，二是效率高。但是为了节约成本，医卫人员的培训普遍被压缩。
当年和韩炳智一起跳出来干事业的管小青曾表示，在他当董事长时，没有资本也没有底气把招聘的人派出去学习进修。这同时使他意识到，再呆下去，自己的技术水平“会以每年10%的水平递减”。2004年，他重新回到了宿迁市人民医院。
眼下，韩炳智等一批技术骨干正当年，钟吾医院的人才问题还不那么凸显。但这种隐忧已被业内人士观察到。“中医院的心内科主任，在徐州医学院带薪读完硕士学位后，立刻就跳槽了。”前述宿迁某院的医师说，把收入、职称、培训等综合起来看，周边地区公立医院的待遇更具有吸引力，近年来他们招揽的人才也更多。
虽然没有明说，韩炳智心知肚明。“改革十年，后五年动力不足。”他感叹。
会不会走回头路？
多名卫生系统人士透露，卫生部新近明确，每个县和乡镇都要有一个公立医院，届时，全盘民营化的宿迁，是否还能够坚持不走回头路？
在此次强调政府责任的新医改之后，上海、江西等地的公立医院曾出现政府回购民营医院的案例，这被认为是“国退民进”在医疗领域的上演。
几乎全盘民营化的宿迁，也曾出现政府回购的传言。继宿豫区审计局2009年初对宿迁市中医院进行审计之后，区政府向该院派驻了财务总监，并打算重新控股该院，拟占股70%；此后宿迁市卫生局又授予了他们“宿迁市中心医院”的牌子。这被普遍认为是政府打算收回医院的伏笔。
甚至有消息说，政府还有意拿回金陵药业绝对控股的宿迁市人民医院。
宿迁市卫生局副局长程崇高否认了上述猜测。他表示，给中医院挂上“市中心医院”的牌子，只是为了方便该院对外合作。事实上，宿迁全市对改革的决心依然十分坚决——今年2月底，宿迁市召开“全市卫生工作会议暨医药卫生体制改革推进会”召开，一改以往分管副市长出席的惯例，市长缪瑞林亲临会议并作讲话，核心就是“改革绝不走回头路”。
就在此次会议之前，宿迁市下发了《市政府关于印发宿迁市非公办医疗卫生机构和民办学校国有资产管理暂行办法的通知》(以下简称“33号文件”)，据此分别成立医疗卫生事业投资管理中心和教育事业投资管理中心，试图从制度上解决对民营机构的投入问题。这也显示了宿迁市坚持原来的改革方向，探索下一步的决心。
但是，更大的挑战还来自于卫生部的一纸新规——多名卫生系统人士透露，卫生部新近明确，每个县和乡镇都要有一个公立医院，有关文件不日即将发布。届时，全盘民营化的宿迁，是否还能够坚持不走回头路？
“未来怎么发展还要看大形势，宿迁不可能永远特殊下去。”当地一位政府人士说。
一个月之内，宿迁市的104个乡镇中心医院，就将拿到江苏省里的专项扶持款。这是宿迁全面民营化的医改10年来，当地医疗机构首次得到省级财政的投入。
这得益于宿迁市政府一个精心的制度设计——在市、县(区)成立医疗卫生事业投资管理中心(下简称“卫投中心”)，以借款、参股、(设备)租赁等形式对非公办医疗卫生机构进行投入，从而在形式上回避了“公共财政流入私人机构”的尴尬。
新医改后，加大政府投入特别是对公立医院的投入，是医改的重要一环。民营医院的宿迁，如何对接国家的新医改政策，是个问题。
政府的钱如何给到民营医院
宿迁市33号文规定，各级政府投入非公办医疗卫生机构的资金、设备、物资等，都必须通过卫投中心，采取借款、参股、租赁等形式投入。
2010年2月底，宿迁市下发《宿迁市非公办医疗卫生机构和民办学校国有资产管理暂行办法的通知》(下简称“33号文件”)，规定各级政府投入非公办医疗卫生机构的资金、设备、物资等，都必须通过卫投中心，采取借款、参股、租赁等形式投入。
宿迁市卫生局对本报解释，卫投中心是各级卫生局直属的全额拨款事业单位，与规财处合署办公。换句话说，卫投中心姓“公”。显然，宿迁市试图以此化解对非公办医疗机构投入的体制障碍。
在此之前，宿迁市对于医疗机构的投入主要通过“以奖代投”的方式进行，每年由市财政安排100万元，区县配套80万元，奖励给年度考核的优胜医院。2009年，当地口碑甚佳的钟吾医院综合排名第6，得到奖金6万元。第一名的宿迁市人民医院，也只拿了20万元不到——当然，对医院的发展而言，这些钱无疑是杯水车薪。
33号文件明确，卫投中心设立发展资金，来源为同级政府拨款、上级扶持资金、借款偿还和租赁收益等。
这使公共财政对民营医疗机构的正规化、常态化投入成为可能。但其中同级政府拨款的具体数额，文件中没有提及。记者查阅宿迁近几年的政府工作报告和卫生统计年鉴，均未找到卫生投入占GDP比例的确切数字。
“前几年占2%多一些，现在绝对数字上涨，但占比有所下降。”宿迁市卫投中心的张副主任介绍。
宿迁现有134家经改制的医疗机构，其中二级以上医院17家。通过卫投中心投入的财政拨款，如何在这些医疗机构间分配？在各方面占据龙头地位的宿迁市人民医院，会否因为原市立医院的身份和30%的政府股份而多分一杯羹？
张副主任透露，投入暂定采用申请制，尊重医疗机构的意愿。33号文件的配套实施办法也正在制订，具体问题将在实践中逐步完善。
据悉，卫投中心的第一笔款项，将是江苏省扶持乡镇中心医院的专项拨款，一个月内即将到位，很多操作细节尚需卫投中心尽快明确。比如，若算政府借款，则期限多长、偿还期限和利率如何？若参股则政府股权比例有无上限？
宿迁市卫生局副局长程崇高则对记者表示，政府参股并不是为了谋利。33号文件规定“政府投入的收益应折成股份用于再投入”，这有利于医院的积累与发展。
他指出，从该文件的全称就可以看出，卫投中心对全市的医疗卫生资产负有保值增值的职能，它相当于医疗领域的“国资委”。
10年没拿到财政的钱
宿迁市卫生局副局长程崇高告诉记者，自2000年陆续改制起，宿迁就没有拿到过对基本医疗的财政拨款，完全靠自力更生。
钟吾医院建院八年，新造的大楼优先安排给了业务科室，正副院长仍然挤在旧楼一间不足十平米的小房间办公。市人民医院的行政部门和急诊部共用一幢老大楼，没有中央空调，炎热的天气中，家属们高举着瓶子让患者在楼前通风的走廊上输液。
财政对公办医疗卫生机构的投入，包括日常经费和基建、设备等专项经费。宿迁市卫生局副局长程崇高告诉记者，自2000年陆续改制起，宿迁就没有拿到过对基本医疗的财政拨款，完全靠自力更生。
2003年江苏省财政拨款的卫生支出比上年增长24.13%，首次高于财政支出的增长(14.4%)，对卫生的投入开始发生根本性变化。2006年省财政拨款对苏北地区所有的乡镇卫生院进行了设备更新；2007年初更制订了农村卫生服务体系建设与发展规划，由实物发放更多转向资金投入。仅是连续三年开展的“经济薄弱地区城市社区卫生服务中心、乡镇卫生院房屋建设和改造项目计划”，省级扶持资金就达2.8亿元。
然而受补助的医疗机构必须是“政府举办”这一要求，把省内人均GDP最低的宿迁市排斥在外。2009年12月，由江苏省财政厅、发改委、卫生厅、人保厅、民政厅等颁布的《关于完善政府卫生投入政策的实施意见》，同样把补助范围限定在“政府举办的基层医疗卫生机构和公立医院”。2008年国际金融危机后“保内需，促民生”的政策下，中央投入了很多钱改善医疗卫生事业，宿迁也没有拿到。
宿迁市卫生局副局长程崇高介绍，由于体制上的障碍，财政对卫生事业的投入，都流向了公共卫生和医疗保障。据统计，全市防保领域资产由1999年的0.41亿元上升到2009年10.23亿元，占比由8%上升到31.23%。其中疾病预防控制中心、传染病防治中心、120救护中心、妇幼保健中心和血液采供中心等公共卫生五大中心，总投资1.3亿多元。
此外，宿迁的医保覆盖推进很快，新农合的参保率达98.86%，城镇居民医疗保险参保率达96.6%。
对于财政资金尽数进入医保领域，程崇高解释称：“补需方的结果，就是补了供方。”
但医疗机构对此的感受并不明显。宿迁最好的医院之一、钟吾医院院长韩炳智表示，资金问题是医院发展最大的瓶颈。
2002年，包括韩炳智在内的14名医疗骨干集体脱离宿迁市人民医院，每人集资5万元创办了宿迁市钟吾医院。8年来，从当初租房开设的简陋门诊室发展成一家拥有500张床位的医院。
韩炳智介绍，用于建造病房楼的4000多万元投资，来自于医院的可用资金结余和集资，“银行根本不贷款给我们”。目前医院负债运营，每月分期还款70万，这还是经协商后建筑商“网开一面”才同意的。
此外，建院8年，当初买的一批仪器设备急需更新，总投资1000多万。对于净资产4000多万的钟吾医院来说，筹资又将是个难题。
公私合股？
当地一些民营医疗机构对33号文暂时保持沉默。钟吾医院院长韩炳智在谈到医院发展的资金瓶颈时，他脱口而出“希望将来医院能被大财团买走”。
根据33号文件，政府的资金若以参股形式投入非公办医疗卫生机构，应先委托有资质的评估机构对之进行评估，“费用由被评估单位承担”。政府资金进入后，被投入机构不仅要开具出资证明书或股权证明，还要及时修改章程，明确双方的“权利和义务”。
这表明，卫投中心对非公办医疗机构的投入是有条件的，而这些条件并非购买服务时的绩效考评，这种投入方式和政府履行医疗卫生事业公共职能的要求相去甚远。
北大李玲教授2006年对宿迁医改的调研报告指出，改制是政府把筹资责任推给了医疗机构，推向了本来就失灵的市场。新成立的卫投中心，对之似乎没有实质性的改变。
并且，随着卫投中心逐年投入，政府股权也将相应增加，是否意味着非公办医疗机构的逐步国有化？当医疗机构股权变更时，政府股份如何处置？
如此种种，使当地一些民营医疗机构对这份文件暂时保持沉默。钟吾医院院长韩炳智没有直接回答这个问题，但是在谈到医院发展的资金瓶颈时，他脱口而出“希望将来医院能被大财团买走”。
对韩炳智们来说，问题很现实：卫生部规定，两年内基本药物制度将在全国范围内全面铺开，补偿机制的确立迫在眉睫。此前，江苏省曾明确表态，省级财政不补偿民营医院。尽管宿迁市卫生局表示，卫投中心已经获得了省里的肯定，但届时资金能否顺利下拨尚不清楚。
卫生局的领导也明白，民营医院的发展空间，很大程度上缘于公立医院多年形成的药品价格高位。如果仅靠宿迁捉襟见肘的市本级财政补偿，一旦基本药物制度实施到位，公立医院药价降下来，民营医院是否自断生路？
卫生行政系统人士透露，卫生部一向反对公立医院引入社会资本，认为有将公共资源用于私人赢利之嫌。虽然宿迁市卫投中心的操作方向正好相反，但仍然是“公私合股”的一种。这一改革新举前景如何，尚要观察。
来源：21世纪经济报道
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