神木医改：后免费时代的监管之路
[导读]张波说：“这项改革能否成功，关键在于监管是否有力。如果监管不到位，改革的最初意图很有可能在实践中被扭曲，还会造成公共资源的浪费。”这阵子，陕西神木县8家全民免费医疗定点医院格外忙碌。
除了面对络绎不绝的患者，从6月28日起，他们将接受县卫生局康复医疗办公室（以下称“康复办”）的综合考评。
“这项综合考评每半年进行一次，主要包括检查是否有不合理用药、是否有病床虚挂等十项内容。”康复办主任张波告诉记者。
除了这项综合考评之外，康复办每月还对定点医院进行一次规定指标考核，主要是检查医院在费用的各项指标上是否达到了县里的要求。
在考评、考核之外，神木县已经建立起了一整套对定点医院的监管体系。
张波说：“这项改革能否成功，关键在于监管是否有力。如果监管不到位，改革的最初意图很有可能在实践中被扭曲，还会造成公共资源的浪费。”
相比2009年，今年神木县用于全民免费医疗的预算增加了3000万，达到了1.8亿。
全民免费医疗在财政上不存在压力的神木县已是一个共识，但如何让这笔钱管得住、用得好，成为了监管部门工作的重中之重。
监管“一条龙”
医院自查是监管制度的第一道防线，这也被看作是监管的源头。
神木县已经出台多项免费医疗的政策，关于参保患者身份确定、是否需要住院治疗、出院报销等各个环节都有严密的管理措施。医院需要按照这些规定，逐一进行审查。
在神木县医院和高新、大兴等民营医院的大厅里，最惹人注意的就是摆放于醒目位置的神木县关于全民免费医疗的相关规定。
第二道防线则是医保办、合疗办组织人员定期开展的检查，同时卫生局、康复办每天会收集相关数据并按月统计分析。
在医疗卫生体系之外，监察局也加入了免费医疗的监管队伍。“监察局组织了一支全民免费医疗监察大队，他们的工作主要是对定点医院进行抽查。”张波说。
目前，神木县对免费医疗的监管主要还是依靠人力进行，致使只有6名日常工作人员的康复办工作压力非常大。张波正在努力改变这样的现状。
康复办配置简单的办公楼内有一间专门的机房，它是正在筹建中的神木县全民免费医疗信息管理系统的中枢。“这台机器价值200万，是有人捐赠给我们的。”张波指着机房中的那台IBM刀片服务器对记者说。
进入医疗信息系统当中，可以清楚地看到每一名免费医疗服务对象的姓名、照片等信息。这是康复办耗时两个月的工作成果。
“我们让各乡镇提供符合免费医疗资质人员的资料，这些东西拉到康复办几乎装了一卡车，然后我们把这些资料、照片扫描进电脑。”张波说，“当时抽调了50个人，每天工作十几个小时，两个月才弄完。”
“我们正在做一个警报系统，一旦有定点医院超标违规，它可以自动向监管人员发出警报。”张波说，“这样就可以省去监管人员很大的一块工作量。”
“我们要做的是合理控制”
按照规定，每月对定点医院进行的规定指标考评中，每项规定超出一个百分点将罚款2000元。在全年各项指标考核中得分差的医院，将被处以3万元以上至12万元以下的罚款，或者给予黄牌警告乃至取消定点医院资格。
大兴医院去年11月曾因为不达标被取消了定点医院资格。在资格被取消后，医院的住院量几乎减少了一半。尽管在整改之后恢复了定点医院资格，但大兴医院仍受到了很大影响。
在这样的制度下，无论是医院还是医生都面临着很大的压力。
医生要用什么样的药、采用什么样的治疗方法，很大程度上会受到神木县各项考评指标的限制。甚至有人质疑，这种行政命令下的考评指标剥夺了医生的自主决定权。
但张波并不以为然。“整体上讲，以前医院是存在乱用药现象的，特别是乱用抗生素。这是需要我们管理部门解决的问题。”张波说。
实际上，康复办正在逐渐探索改善各项已有标准，并非简单的行政“一刀切”。
以人均住院费用为例。2009年神木县开始实行全民免费医疗时，全部定点医院人均住院总费用不能超过4000元。但实践中，县医院技术资源雄厚，医疗服务项目多；而民营医院力量薄弱，服务项目相对较少。这导致了同是4000元的标准，县医院超出指标以致违规，而有些民营医院却与标准相去甚远。
今年，康复办对这个标准进行了调整。县医院的人均住院总费用提高到了4600元，其它定点医院的标准则依据此前的统计数据，分为4000元、3500元等几个不同的档次。
“医院只需要在平均数值上达到要求就行了，我们不会去干预每个医生的标准。”张波说，“我们要做的是合理控制，通过给出一个标准，来逐步规范医疗市场。”有着三十多年医药系统工作经验的张波，带领康复办进行了一年零三个月的调研测算后，给出了这样一套标准。
便如此，这套标准仍面临一个挑战。
定点医院在面对重病患者时很有可能产生消极情绪，因为对这种患者的医治很有可能使他们违反考评指标的规定。于是有人提出过建议，对类似心脏病、癌症等重大疾病单独制定费用标准。
“可能个别医院有这样的问题，但这是否具有普遍性还有待进一步观察。”张波说，“作为政策的制定者，我们不能因为几个声音而使政策朝令夕改。”
民营医院的角色扮演
神木县总共有15家县级医疗机构。县医院是公立医院，其余14所则全部是民营医院。其中，包括县医院在内的8家医院是神木县全民免费医疗的定点医院。
按照我国医疗改革的大方向，公立医院应该作为免费医疗的运营主体。神木县引入民营医院，主要是应对医疗资源方面的需求。
据测算，神木县大致需要1500张病床，而作为唯一一家公立医院的神木县医院仅有400张病床。
尽管与免费医疗刚刚启动时激增的住院量相比，目前的情况已有很大的改观，但病床紧张仍然是一个亟待解决的问题。
目前，县医院已经搬进了新的医院大楼。按照政府的计划，县医院还将增加400张病床，使总病床数达到800张。
县医院扩大后，病床数将超过了神木县需求总量的一半，这又让人们多了一个新的忧虑：民营医院是否会边缘化。
“我们首先应该考虑的是如何充分利用现有资源使更多的老百姓获益。”张波说，“县医院拥有我们这里最好的医疗条件，应该让更多的人享受到这个条件。”
张波想让多元化的医疗机构参与到免费医疗当中来，他说这样可以听到更多的声音，并在彼此之间进行参照、考量，使标准的制定更具有科学性。
来源：21世纪经济报道
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