基层干部怒吼：农村合作医疗再也不能这样搞下去了
作者：陈修静 更新时间：2009-6-1
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一位基层干部的怒吼：农村合作医疗保险制度再也不能这样搞下去了！ 笔者在基层待了多年，见过了很多难忘的事情，近几年来农民最为高兴的事情无疑是农业税的取消，这真的是一件惠及千千万万农民的大好事。后来听说政府为了解决农民的看病难、看病贵的问题，即将出台新型农村合作医疗保险制度，该制度将是政府和农户个人多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。当初笔者刚刚听到该消息，也是和众多的农民兄弟一样，心里很高兴，感觉这下农民的看病负担可减轻了，这将是政府为农民办的又一件大好事、大实事。但是在笔者所在地方的农村合作医疗保险制度正式公布以后，笔者心里顿时拔凉拔凉的，这么会有如此差劣的医疗制度设计呢？直觉其为不懂得具体事务、光光懂得大道理的人拍脑袋所定下，其费甚巨，其功甚小，结果要么从善政变为烦政，要么最终崩溃了事。可是在网上逛了一圈，发觉全国各地的农村合作医疗保险制度都是基本类似，才知道这大概是全国通行的模式了。但是在该制度刚刚推行的时候，笔者心里想，现在上上下下的官员都把它当作一项政绩工程，一个热乎劲，反正和自己无关，有什么必要给泼冷水呢。可现在看到该制度的推行越来越费力，消耗了越来越巨大的财政与人力资源，可是效果却是不尽如人意，笔者不得不发出一声怒吼：农村合作医疗保险再也不能这样搞下去了！
所谓新型农村合作医疗制度主要是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人和政府多方筹集，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度，重点解决日益突出的农民因患大病而出现的因病致贫、因病返贫问题。和我国旧有的合作医疗制度相比，新型农村合作医疗有新的特点：一是以政府为主导，由政府负责和指导建立新农合组织协调机构、经办机构和监管机构；二是靠政府投入为主的多方筹资方式，大部分地区都实行中央政府、地方政府和农民个人各承担一定比例的负担比例；三是以农户自愿参加为原则，以县为单位进行统筹管理；四是以“大病统筹”为主，重点解决农民因患大病造成的负担。但是该制度存在以下主要几个致命的缺陷：
第一：严重的道德风险和逆向选择问题。新型农村合作医疗保险实行的是以大病保险为主的方式的，以农民自愿参加为主。由于重大疾病和住院医疗服务发生机率较小，因此，以大病为主的医疗补偿政策会降低参保者的预期收益，健康的青壮年常常会低估参保的重要性，参保的意愿不高，而老、弱、病、残等高危人群却非常愿意参加。显然新型农村合作医疗保险制度无法拒绝该种局面的出现，笔者在推行农村合作医疗保险的数年，常常碰见：前一年参加新农合并获得大病报销补助的农民，往往今年选择不再参保了，参保的意愿很弱，这是因为该人往往抱有某种心理预期：“自己不会那么倒霉，去年得大病，今年还连续接着得大病”；而另一种情况是一些农民在连续三、四年没有享受到大病风险补偿的好处后，继续参加新型农村合作医疗的热情会极大的降低，感觉自己吃了很大亏似的，参保意愿非常弱。低风险群体的参保意愿弱，高风险群体的参保意愿强，作为基础干部的我们根本无法拒绝这种现象的产生，因为这是农民自我利益驱动的自然选择，但是这严重的道德风险和逆向选择问题无疑会极大地危害新型农村合作医疗合作保险的持续进行，使得医疗经费入不敷出，政府财政不堪重负，该制度将会面临崩溃的边缘。
第二：政府的强力干预和沉重的交易成本问题。严重的道德风险和逆向选择使得新型农村合作医疗保险内在地蕴含了崩溃的种子，而上级政府为了该制度的持续运行，避免崩溃的尴尬局面，不得不提高人均缴费标准，比如笔者所在的地方人均缴费标准就由07年20元增加到09的40元，三年时间翻一翻。但是人均缴费标准的提高无疑使得农民的参合热情更加降低，参合愿望进一步减弱，新型农村合作医疗制度还是无法避免崩溃的结果。怎么办？上级政府只能将提高参合率的责任压给基层政府，笔者所在的地方，07年上级政府要求的参合率是60％，而09年就要求提高到90％，还同基层政府签订了目标责任书，完不成任务，要给予该单位领导通报批评和相应的处分。在上级政府的压力下，为了完成该任务，领导们制定严格的奖惩措施，以求调动大家的积极性，笔者和同事们不得不和村干部挨家挨户动员群众参保，大部分群众虽然心里不想参保，但是看在政府和村干部的面子上，还是选择参保的，对于一些不大理解的群众，我们不得不通过村干部和亲戚朋友，施加一些无形的压力，迫使他们参保，如此反反复复，以求目标的完成。后果就是：该年笔者所在地方的医疗参合缴费不过区区50万，而奖励经费就发了4万块，占了农医和缴费的8％，交易成本不可谓不沉重；一些农民怨声载道，不是说以自愿为主吗，怎么还是强力动员我们保啊，对此笔者只能报以苦笑，要想保持新型农村合作医疗保险运行下去，半强制肯定是必然的。不仅在农民参合缴费的收取上存在着潜在的政府强力和沉重的交易成本，而且在医疗费报销环节上的交易费用也是不容忽视的。为了核销医疗费用，政府在县级卫生局里要设立专门的农村合作医疗办，增配人员，并且在每一个乡镇同样也要设立合医办，配备合医员，结果使得政府机构进一步臃肿，加大了交易成本，并且农民为了报销一笔医疗费用，一般要来基层政府还几趟，交齐所有的手续和资料，还要等上一到两个月时间才能真正拿到报销款，其中农民所费精力和时间也甚大。因此，该新型农村合作医疗制度的交易成本真可谓是沉重万分。
第三：扭曲了正常的医疗卫生运行体制。新型农村合作医疗出台的最初目的是缓解农民的看病贵的问题，但是该制度反而恰恰扭曲了正常的医疗卫生体制，加剧了农民看病贵的问题，这不能不说是陷当初政策推动者于尴尬境地。在来报销的农民中，笔者不止一次碰到抱怨参加农村合作医疗保险之后看病更贵的言论。由于本人不是医院中，无法了解其中的内幕，只好具体询问这些农民，原来他们在住院的时候，医生会问是否有参加农村医疗保险，如果有参加的，那么正常的用药和治疗方法就会有所改变，有时候相同的药品在农民自费医疗和合作医疗中的价格不一样，如此一来参合后要比正常看病所花的钱要贵了不少，算上医疗保险报销之后，也并没有便宜多少。由于农民对于如何治病的信息根本不了解，信息不对称这就为医生的暗箱操作提供了空间。而且新型农村合作医疗制度在推行中，往往以某些医院为定点医疗机构， 农民只有到定点医疗机构看病， 费用方可获得一定比例的报销。这种医疗报销定点制度的确定， 实际是给了定点医疗机构一定的垄断特权，扭曲了正常的医疗体制，没有了竞争约束的定点医疗机构， 在收费和服务方面也就失去了市场的约束，对非定点医院也构成市场歧视待遇，也使得农民在治病的时候不是选择好、服务质量高的医院，而只能选择可以报销医药费的定点医院，从而不利于正常市场竞争机制的运行，因此，道德风险出现的几率更高。
第四：以“大病统筹”为主的模式难以从根本上激发农民参加新型农村合作医疗保险的热情。从一开始，笔者就相当质疑这种以“大病为主”的农村合作医疗制度，因为和需要住院的大病相比，对大多数农民危险最大恰恰是普通的常见病和多发病，比如感冒、发烧之类的小病。1998年全国卫生服务总调查表明，农村约有37.7％的病人发病后并未及时就医，很多农民的大病都是由于耽误对小病的而形成的，而“只报销大病”的新型医疗合作制度不仅无助于帮助农民抵御最普通的常见病，提高农民的医疗保健质量，反而容易诱发农民将“小病当成大病医”的道德风险。只负责大病统筹而疏于对小病的防治和保健工作，必定不能从根本上改善农民的医疗保障状况，无助于帮助提高农民的医疗保健水平，而且由于重大疾病的发生几率较小，使得新型农村合作医疗保险制度覆盖面和受益面极小，那么大多数的农民在连续交了数年的医疗保险缴费之后，却一点也没有受益，自然对这种制度一点也不感冒，也就一点也不会感激该制度的推动者和实施者，反正笔者下村收农医合经费的时候，真正高兴愿意热情的人并不多。唉，谁叫它对农民真正关心的小病、真正影响绝大多数农民的常见病和多发病却是一点都不关心啊。
从以上四点，笔者判断，新型农村合作医疗保险要是按照此种模式继续推行下去，肯定会掉“王安石陷阱”之中，要么迟早因为财政不堪重负而崩溃，要么演变为变相的政府强制推行，可如此一来，政府刚刚废除农业税了，就来了强制性的医疗保险费，很多农民会抱怨不已，效果极差。所谓“王安石陷阱”是指当权者试图依靠政府专制权力来强制推行某些善政可能会带来不可预料的负面后果，善政反而会逐步变成坏政乃至恶政的局面。历史上王安石变法的失败的原因除了企图在古代中国建立半计划经济式的体制以外，更主要的试图依靠肆无忌惮的政府权力来强力推行，其法甚美，其行甚惨，青苗法不是办法不好，而是不该由官府贷款。不难设想，假如当时王安石设立全国性的商业银行来发放青苗贷款，官府只不过负责解决经济纠纷，则青苗法的实施就决不会弄得天下汹汹，民怨沸腾了，也许这就是人世间的一大悲剧，新型农村合作医疗合作制度也是同样的道理。
当然在批判了目前的新型农村合作医疗制度之后，笔者不会就此作罢，因为仅仅提出批评性的意见，而没有拿出建设性的新方案，只是完成了工作的一小步，毕竟破破烂烂、漏洞百出的衣服总比没有衣服穿要稍微好一点。
由于深受“奥姆剃须刀法则”的影响，笔者以为任何一种新制度设计，原则必须是简单、明确、尽量少地影响正常的社会运行制度，绝对不能越搞越复杂，对于设想中的新型农村合作医疗保险也是以此为指导思想，主要内容有以下几点：
1，新型农村合作医疗制度以提高大多数农民的医疗保健水平为目标，以农民真正自愿参与为根本原则，以政府帮助解决对广大农民危害最大、最明显的常见病和多发病为主要目的，提高新型农村合作医疗制度的群众受惠面，使得农民真正能够从中获益。
2，新型农村合作医疗制度不采用常见的医疗报销制度，而是采用发放医疗消费券的形式。每户农民在年初的时候可以到所在地政府以面值一半的价格，限额购买医疗消费券，以该户农民的户口册人口数为基数，每人最多可以购买50元，比如三个人就可以最多购买150元的医药消费券，四个人就可以购买200元的消费券，而只需支付75元与100元。（具体标准，各地可以根据实际情况自定）
3，医疗消费券农民每年可以购买一次，但是该券长期有效，而且农民可以在自己选择的任何医院当作现金使用，农民们可以在看一次感冒或者挂了一瓶盐水之后，以消费券的形式支付医疗费，任何医疗机构和个人都不能拒绝接受医疗消费券。
4，当地政府可在财政局或者卫生局内设立一个非常简单的特定机构来负责回收核销医疗消费券，医疗机构在收取了一定数量的医疗消费券之后，可以在相关部门报销消费券，并通过柜台方式收取相应数额的现金或者通过转账方式。政府为了鼓励医疗机构热情接受医疗消费券，可以对个人医生和小型医疗机构给予小额的报销返回补助，
5，对于农村地区家庭生活非常困难的低保对象和残疾对象，以及军烈属和村干部，政府可以以免费发放法定标准的医疗消费券方式来加以照顾。至于该制度所不能惠及的农村家庭困难户生大病者，则可以通过民政局的困难户重病大病救助对象制度来加以补充完善，从而构成一张较为完善的农村医疗保障网络。
笔者以为该制度比刚实行的农村合作医疗保险制度要好的多，它简单，明确，受益面广，可以真正提高农民的医疗合作水平，而且还不会影响正常的医疗运行制度。对于农民来说，医疗消费券可以当作现金直接支付，没有医疗费报销的烦恼，不会有任何的额外负担，在任何普通病、常见病的医治过程中都可以使用，有助于提高农民的医疗保健水平。而对于医疗机构来说，它根本不知道农民事后支付的是现金还是消费券，而且这二者几乎完全等值，从而大大减少对正常医治过程的干扰，也不会有什么定点医疗机构来影响医疗卫生制度的正常运行。
相对政府来说，由于操作程序简单，它既无需增设庞大的机构，避免政府机构进一步臃肿，也不再需要耗费巨额的人力财力浪费在农村医疗保险费的征收环节，而且它财政可控性强，可以提前设计控制，不会有入不敷出、财政崩溃之忧，各地政府可以根据自己的具体财政情况，确定一个法定的人均购买医疗消费券的额度。比如某市的人口有一百万，政府愿意每年负担五千万的农民医疗经费支出，那么法定的人均购买医疗消费券可定为一百元，其中自己支付50元，政府承担50元，真正体现了农民参与、政府补助的内涵。
当然对于笔者所设想的新型医疗合作保险制度是否真的切实可行，还需要更加深入的思考和讨论，在这里仅仅是抛砖引玉，有所感想而已，真心希望农村合作医疗制度能够持续下去，绝大多数农民能够从中获益，而不是落得个无疾而终的结果。
本帖最后由 moni 于 2011/9/5 11:58 编辑
笔者认为：依靠政府的救济方式治疗疾病，是远远不如自己动手，丰衣足食这一指导思想的效果。自己学习中医知识，未病先防，既病防变（即小病早治），自然能够享人生百年寿命！
然而学习中医之路由于各家学说主张的不同，令初涉中医领域的初学者无从适从，即使是饮食养生这一较为安全的方法，也被无良商家炒作的变了味；而西医药又凭借现代科技之直观优势横行于当今医疗界，在榨干患者的钱袋之时，把患者愚弄的团团转————这就是当今的不幸乱象！
薛振声老中医首创“全息汤”，为受过中学教育学历的人民提供了自救的良方，可惜曲高和寡，真正能理解并在临床运用自如的人不多；然而久病成良医，曲折的求医之路必将使患者认识到这一当代良方！笔者不才，只能尽自己的所能多作一些宣传而已！
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送瘟神一九五八年七月一日
其一
绿水青山枉自多， 坐地日行八万里，
华佗无奈小虫何！ 巡天遥看一天河。
千村薜荔人遗矢， 牛郎欲问瘟神事，
万户萧疏鬼唱歌。 一样悲欢逐逝波。
其二
春风杨柳万千条， 天连五岭银锄落，
六亿神州尽舜尧。 地动三河铁臂摇。
红雨随心翻作浪， 借问瘟君欲何往，
青山着意化为桥。 纸船明烛照天烧。
题解]
作者附注云：读六月三十日《人民日报》，余江县消灭了血丝虫。浮想联翩，夜不能寐。微风拂晓，旭日临窗，遥望南天，欣然命笔。 自己动手，丰衣足食————从最简单的日常饮食养生开始，时时处处注意预防疾病与过有益的生活，保持健康的精神境界，能做到这些其实并不难；但住宅、教育、医疗的沉重生活压力连当今的”中产阶级“都感到束手无措，内心恐慌————如果此时不想从中医药入手取得生存发展的突破，那么人生的晚景可能很难、很难哪！有志之士，唯有早日觉悟，破除人生迷障，更上一层楼————虽然前进的途程并不平坦，甚至可能受骗上当，但不读书自救，是没有其它道路可走的！ 自己动手，丰衣足食————从最简单的日常饮食养生开始，时时处处注意预防疾病与过有益的生活，保持健康的精神境界，能做到这些其实并不难；但住宅、教育、医疗的沉重生活压力连当今的”中产阶级“都感到束手无措，内心恐慌————如果此时不想从中医药入手取得生存发展的突破，那么人生的晚景可能很难、很难哪！有志之士，唯有早日觉悟，破除人生迷障，更上一层楼————虽然前进的途程并不平坦，甚至可能受骗上当，但不读书自救，是没有其它道路可走的！ 毛主席是伟人。 满江红.和郭沫若同志
小小寰球，
有几个苍蝇碰壁。
嗡嗡叫，
几声凄厉，
几声抽泣。
蚂蚁缘槐夸大国，
蚍蜉撼树谈何易。
正西风落叶下长安，
飞鸣镝。
多少事，
从来急；
天地转，
光阴逼。
一万年太久，
只争朝夕。
四海翻腾云水怒，
五洲震荡风雷激。
要扫除一切害人虫，
全无敌。 毛主席是全世界都公认的伟人，尽管晚年发动文革有问题。:) 本帖最后由 moni 于 2011/9/3 03:50 编辑
相由心生---心者貌之根，审心而善恶自见；行者心之发，观行而祸福可知。
宋·陈希夷
心者貌之根，审心而善恶自见；
行者心之发，观行而祸福可知。
出纳不公平，难得儿孙长育；
语言多反复，应知心腹无依。
消沮闭藏，必是好贪之辈；
披肝露胆，决为英杰之人。
心和气平，可卜孙荣兼子贵；
才偏性执，不遭大祸必奇穷。
转眼无情，贫寒夭促；时谈念旧，富贵期颐。
重富欺贫，焉可托妻寄子；
敬老慈幼，必然裕后光前。
轻口出违言，寿元短折；
忘恩思小怨，科第难成。
小富小贵易盈，刑灾准有；
大富大贵不动，厚福无疆。
欺蔽阴私，纵有荣华儿不享；
公平正直，虽无子息死为神。
开口说轻生，临大节决然规避；
逢人称知己，即深交究竟平常。
处大事不辞劳怨，堪为栋梁之材；
遇小故辄避嫌疑，岂是腹心之寄。
与物难堪，不测亡身还害子；
待人有地，无端得福更延年。
迷花恋酒，阃中妻妾参商；
利己损人，膝下儿孙悖逆。
贱买田园，决生败子；尊崇师傅，定产贤郎。
愚鲁人，说话尖酸刻薄，既贫穷，必损寿元；
聪明子，语言木讷优容，享安康，且膺封诰。
患难中能守者，若读书，可作朝廷柱石之臣；
安乐中若忘者，纵低才，岂非金榜青云之客。
鄙吝勤劳，亦有大富小康之别，宜观其量；
奢侈靡丽，宁无奇人浪子之分，必视其才。
弗以见小为守成，惹祸破家难免；
莫认惜福为悭吝，轻财仗义尽多。
处事迟而不急，大器晚成；
知机决而能藏，高才早发。
有能吝教，己无成子亦无成；
见过隐规，身可托家亦可托。
知足与自满不同，一则谦而获福，
一则矜而受灾；
大智与狂才自别，一则实而有成，
一则妄而多败。
忮求念胜，图名利，到底逊人；
恻隐心多，遇艰难，中途获救。
不分德怨，料难至乎遐年；
较量锱铢，岂足期乎大受。
过刚者图谋易就，灾伤岂保全元；
太柔者作事难成，平福亦能安受。
乐处生悲，一生辛苦；怒时反笑，至老奸邪。
好矜己善，弗再望乎功名；
乐摘人非，最足伤乎性命。
责人重而责己轻，弗与同谋共事；
功归人而过归己，尽堪救患扶灾。
处家孝悌无亏，簪缨奕世；
与世吉凶同患，血食千年。
曲意周全知有后；任情激搏必凶亡。
易变脸，薄福之人奚较；
耐久朋，能容之士可宗。
好与人争，滋培浅而前程有限；
必求自反，蓄积厚而事业能伸。
少年飞扬浮动，颜子之限难过；
壮岁冒昧昏迷，不惑之期怎免。
喜怒不择轻重，一事无成；
笑骂不审是非，知交断绝。
济急拯危，亦有时乎贫乏，福自天来；
解纷排难，恐亦涉乎囹圄，名扬海内。
饿死岂在纹描，抛衣撒饭；
瘟亡不由运数，骂地咒天。
甘受人欺，有子忽然大发；
常思退步，一身终得安闲。
举止不失其常，非贵亦须大富，寿可知矣；
喜怒不形于色，成名还立大功，奸亦有之。
无事失措仓皇，光如闪电；
有难怡然不动，安若泰山。
积功累仁，百年必报；大出小入，数世其昌。
人事可凭，天道不爽。
如何餐刀饮剑？君子刚愎自用，小人行险侥幸。
如何投河自缢？男人才短蹈危，女子气盛见逼。
如何短折亡身？
出薄言，做薄事，存薄心，种种皆薄。
如何凶灾恶死？
多阴毒，积阴私，有阴行，事事皆阴。
如何暴疾而殁？色欲空虚。
如何毒疮而终？肥甘凝腻。
如何老后无嗣？性情孤洁。
如何盛年丧子？心地欺瞒。
如何多遭火盗？刻剥民财。
如何时犯官府？调停失当。
何知端揆首辅？常怀济物之心。
何知拜将封侯？独挟盖世之气。
何知玉堂金马？动容清丽。
何知建牙拥节？气概凌霄。
何知丞簿下吏？量平胆薄。
何知明经教职？志近行拘。
何知苗而不秀？非惟愚蠢更荒唐。
【能把人生处世经验写得如此简单而具体，这是需要用心来写才行的！以解放全人类为已任的伟大思想家、政治家，晚年的相貌自然是敦厚冲和，这是那些满脸奸诈之气的小丑永远也模仿不来的——论坛更是如此啦！】