中国疫苗安全链确有漏洞 监管能力提升刻不容缓
疫苗监管体系漏洞如同定时炸弹，随时可能导致公众健康利益受损，进而危及社会对于疫苗接种的信任中国疫苗的安全性问题，近期受到了前所未有的质疑与关注。
继山西“高温暴露”疫苗风波之后，江苏狂犬病假疫苗事件又被媒体披露。与疫苗质量有关的负面事件连续出现，使得疫苗在公众心目中的安全感急剧下跌。
山西省疾病预防控制中心一位工作人员告诉本刊记者，目前很多家长十分犹豫是否给孩子接种疫苗。公众对疫苗质量的怀疑，甚至蔓延到正在全国大规模接种的甲流疫苗。各地均有家长反映自己的孩子在接种甲流疫苗后，身体出现严重不适。
面对公众的担心，卫生部3月26日在其官方网站上，连续发布七篇与疫苗相关的文章，强调“我国上市疫苗总体上是安全的”，并且提示“有关预防接种的信息发布要谨慎”。
然而，本刊记者在采访中发现，有关政府部门和机构对疫苗质量、流通、使用等环节的监管，以及在异常反应鉴定等方面，确实存在漏洞。近年来，中国疫苗市场迅速扩大，已达到每年约10亿剂次的规模，政府监管能力的提升却相对滞后。这些漏洞就像定时炸弹，随时可能导致公众健康利益受损，更会危及公众对政府和疫苗接种的信任。
问题疫苗频现
3月30日有香港媒体报道称，位于江苏常州的疫苗企业江苏延申生物科技股份有限公司（下称江苏延申），所生产的问题狂犬病疫苗流向市场，受影响者达百万之众，该公司已有七名高层因涉嫌生产销售劣药罪而被批准逮捕。
江苏延申则于4月1日在其公司网站上发表声明：“至今本公司没有接到任何因为使用问题狂犬疫苗出现重大不良反应的报告。有关媒体对于受害者超过100万人的表述，没有任何事实依据。”对于公司高层被逮捕的说法，这则声明未予回应。
4月1日下午4点30分，三三两两的工人从常州中吴大道上的江苏延申厂区陆续走出。在门卫处打卡后，就算完成了一天的工作。两位等车的女工对本刊记者说，她们刚刚知道厂里出了事。从她的话语中，仿佛厂里的生产一切照常。但旁边一位女工立即补充说，早就停产了。根据江苏延申的声明，厂里现在进行的是安全改造和培训工作。
常州市药监局办公室一位负责人对本刊记者表示，在去年年底的抽检中发现江苏延申四个批次的疫苗存在质量问题后，GMP证书就在第一时间被吊销，厂里也停产了，但这是否针对其所有疫苗产品，他本人并不清楚。
实际上，江苏延申生产问题狂犬病疫苗并不是“新闻”。早在2009年12月3日，国家食品药品监督管理局（下称国家药监局）就发布信息称，在对人用狂犬病疫苗的监督检查中发现，江苏延申和河北福尔生物制药股份有限公司（下称河北福尔）2008年7至10月期间生产的七个批次的人用狂犬病疫苗存在质量问题。上述两家企业已被责令停止狂犬病疫苗等全部产品的生产和销售。
当时，七批疫苗已经在全国27个省份使用了21万人份。
一位不愿透露姓名的研究人员对本刊记者表示，2009年11月，江苏延申曾经到他所在的研究机构了解其狂犬病疫苗的实验结果，“疫苗打在人身上以后，如果没有抗体，这个东西肯定是假的。检测结果是没有抗体，一点都没有。”
在江苏延申和河北福尔之前，大连金港安迪生物制品有限公司（下称金港安迪）已经出现狂犬病疫苗的质量问题。2009年初，国家药监局通报，金港安迪2008年生产的36万份人用狂犬病疫苗违法添加核酸物质，涉嫌故意造假。
疫苗生产资质被撤销和法人代表被刑事拘留之后，金港安迪宣告倒闭。
在所有的药品中，疫苗等生物制品所受到的监管理应该是最为严格的。中国政府对疫苗实行了“批签发”制度，即每批产品出厂销售前实行强制性资料审查、实验室检验，通过之后方能上市销售。
那么，这些问题狂犬病疫苗是如何闯过批签发制度层层关口的呢？
“批签发”管理漏洞
国家药监局2009年12月15日下发的《关于加强生物制品批签发现场抽样管理工作的通知（特急）》，多少透露了一些玄机。
这个特急通知要求省级药监部门，将辖区内的生物制品批签发抽样工作纳入监管范围，并对批签发现场抽样负总责，确保所抽取和送达样品的真实性、代表性。一位不愿透露姓名的业内人士猜测，国家药监局此举是为了修正以往权力过于集中在中检所系统的弊病。
批签发制度在中国实行已有一定时日。从2001年12月31日开始，中国对百白破疫苗、卡介苗等疫苗试行批签发，2003年1月15日正式实施。
2005年，人用狂犬病疫苗作为非计划免疫的第一个疫苗品种，纳入批签发管理。目前，所有疫苗全部实行批签发管理。
批签发制度的一个重要环节是现场抽样和实验室检验。根据国家药监局的通告，疫苗的批签发工作由中检所负责，北京、吉林、上海、湖北、广东、四川、甘肃等七个获得授权的地方药品生物制品检定所，负责管理辖区内疫苗的现场抽样和部分项目的检验工作。
药品检验机构在受理批签发申请后，应于两日内到现场随机抽样并签封。随后，抽样人应自己或委托被抽样企业，将样品及资料送往中检所。
问题随之而来。伴随着医改进程，中国政府的免疫计划规模迅速扩大。2008年，政府为孩子免费接种的一类疫苗由6种增加到14种。这直接导致疫苗需求量的增加。在这种情况下，拥有批签发制度执行权的中检所和七个地方药品检验所能否有效履职，便受到了考验。
中检所药品市场监督办公室抽检处处长姜典才及其同事2006年在《中国药事》杂志发表的一篇论文就指出，中国实施的生物制品批签发制度存在许多不足，例如生物制品生产批次原始记录的真实性完全取决于“填写人员和质量保证人员的使命感和责任心”。
2007年11月15日，国家药监局再次发出通告，现场抽样改由当地药监局派出的工作人员负责。
但上述不愿透露姓名的业内人士认为，批签发制度仍有纰漏。国家药监局不可能亲自监督各地的批签发执行情况，而负责执行批签发的中检所系统缺少有效的外部监督。
疫苗质量存在的问题，不只与批签发制度漏洞有关。今年全国“两会”上，全国政协委员、中国疾病预防控制中心主任王宇指出，由于工艺技术落后等原因，部分国产疫苗质量不达标，监管部门亦缺少对这些疫苗大规模上市后的系统评价，严重影响疾病预防的效果。
对此，国家药监局副局长吴浈回应，“疫苗里面确实有不少的问题”国家药监局2010年将重点评价麻疹、乙肝、狂犬病三类疫苗。
目前，江苏延申和河北福尔的问题狂犬病疫苗调查尚未有定论。国家药监局新闻发言人颜江瑛告诉本刊记者，国家药监局的调查尚未结束，“一旦有了结果，会第一时间在药监局网站上公布。”
“冷链系统”断链
疫苗出厂时合格，并不意味着使用时也合格。疫苗对温度敏感，过高或过低的温度都可能对疫苗质量产生影响。
复旦大学医学免疫学系主任熊思东对本刊记者表示，如果疫苗未按要求进行储存、运输，可能有两种后果：一是减毒活疫苗中的病毒被灭活，疫苗免疫效果降低；二是疫苗中的蛋白质变性，“这都会导致安全上的不确定性”。
这意味着，疫苗需应用冷链系统进行储存和运输。根据卫生部组织编写的《预防接种工作规范》，乙肝疫苗、卡介苗疫苗等应在2℃至8℃条件下运输和避光储存；脊灰疫苗、麻疹疫苗等应在零下20℃至8℃的条件下运输和避光储存。
山西省疾病预防控制中心“高温暴露”疫苗事件便是在冷链系统上出了问题。在此次事件中名声大噪的举报人陈涛安指出：“一旦冷链系统断链，后果不堪设想。”
不过，多位业内人士向本刊记者表示，与省级疾病预防控制中心相比，基层的疫苗配送其实问题更大。山西省疾病预防控制中心2004年发表的一篇调查报告指出，在该省接受调查的93个县中，近三成的县冷链系统不能正常运转，疫苗运输车辆严重破损。
第三军医大学军事预防医学院军队流行病学教研室2009年发布的一份调查报告则指出，某边远地区基层部队的12个卫生防疫单位中，冷链设备装备率不到八成，而设备维修率仅为15.3%；在三条储运线路中，疫苗均受到冷热暴露，最高达24℃；与配发储运前的样本相比，配发储运后至营级卫生单位的麻疹疫苗效价显著降低。
一位业内人士介绍，有些企业用第三方物流来配送疫苗。但这些小的物流公司既无足够的意识保证疫苗质量，又受到成本约束，难以保证冷链管理。
知名药物配送企业九州通集团的技术总裁谷春光对本刊记者解释，如果使用冷藏车进行运输，“空调一开，油耗就很高”，成本高昂，很多配送企业难以承受。因此，不少企业选择用冷藏箱来运输，这又涉及到如何监测冷藏箱温度的问题。
陈涛安认为，由企业承担疫苗的配送和运输，存在安全隐患，因为企业会想方设法偷工减料，降低配送成本。因此，他建议，储存和运输疫苗的任务应由各地的疾病预防控制机构承担，可进行有偿服务，以保证足够资金使冷链系统持续运行。
不过，中国医药企业家协会常务副会长于明德和上海市食品药品安全研究中心研究管理部主任高惠君都表达了不同意见。毕竟，在当前的卫生及社会制度下，疾病预防控制机构并不代表其一定以公共利益为先，追求利润的企业也不一定就会违规，关键在于政府是否有效监管。
谷春光还表示，当前一个值得注意的问题是冷链管理的标准，国家还没有出台一个大家都能接受的标准，因此很多企业无所适从。据悉，这一标准尚在讨论之中。
异常反应鉴定难题
人们总希望疫苗是“完美”的──既能保护所有接种者，又不会产生任何副作用。然而，世界卫生组织对预防接种不良事件进行总结时写道，“现实总非完美。”
接种者在预防接种过程中，或者接种后发生的可能造成机体组织器官和功能损害，且怀疑与预防接种有关的反应，被称为“疑似预防接种异常反应”（下称疑似异常反应）。
如果疫苗质量合格，而且接种过程无差错，此时的疑似异常反应就相当于药物中的不良反应。按照严重程度的不同，这类反应又可被分为一般反应、异常反应和严重异常反应。前者一般不需临床处置，后两者则会造成接种者机体组织器官、功能等损害甚至严重残疾和死亡。
以甲流疫苗为例，根据卫生部2010年3月11日发布的信息，全国甲型H1N1流感疫苗疑似异常反应总报告发生率为每10万人9.62例，其中严重异常反应报告发生率为每10万人0.10例。
在疑似异常反应中，比较容易引起纠纷的是偶合症，即接种者在接种时正处于某种疾病的潜伏期或者前驱期，接种后偶合发病，或者是接种后原有疾病急性复发或者病情加重。换句话说，偶合症不是由疫苗的固有性质引起的，而是偶然巧合。疫苗接种率越高，发生的偶合症也就随之增多。
卫生部2009年11月13日召开的一次新闻发布会上，中国疾病预防控制中心免疫规划中心主任医师刘大卫介绍说，1000余万人接种甲流疫苗后，与疫苗没有关系的偶合症有83例。
中国工程院院士、原北京生物制品研究所所长赵凯向本刊记者描述了他曾经参与调查的一次偶合症事件。2009年11月9日上午，湖南省张家界市疾病预防控制部门对天门中学师生进行甲流疫苗接种。28岁的张老师接种当时并无不良反应，随后继续上课。下班后，张和其他人一起到校外小区打篮球。当天晚上6点50分，他感觉不适，下场休息，几分钟后突然倒地抽搐身亡。
来自卫生部、湖南省、张家界的卫生专家对此事进行了调查。赵凯说，根据调查结果，在2008年体检时，张的心电图异常，此前也曾有过运动后头晕历史，尸检发现死者心脏明显扩大，从而排除了疫苗速发性致死的可能性，而认定心源性猝死的可能性较大，属于偶合症事件。
由于异常反应难以完全避免，接种前的知情同意、通畅的异常反应鉴定渠道、对受损者家庭的合理补偿，就构成了保障接种者权益的重要屏障。
自2008年12月1日起，《预防接种异常反应鉴定办法》开始实施，规定如遇疑似异常反应，应由疾病预防控制机构组织专家进行调查诊断；有争议时，可向市级医学会申请进行预防接种异常反应鉴定；再有争议，可向省级医学会申请鉴定。
不过，这一套保障体系在基层的实际运作情况并不令人乐观。
2006年7月3日，太原市小店区居民吴升（化名）八个月大的孙子接种了麻腮风三联疫苗，后来出现耳聋症状。吴升回忆说，“本来该接种免费麻疹疫苗的，大夫说没有，只能接种80多块钱的麻腮风三联疫苗。”而大夫既没有告诉他们接种疫苗可能有什么反应，也没让签知情同意书，他们甚至不知道疫苗的生产厂家。
山西省疾病预防控制中心一位不愿透露姓名的工作人员承认，在基层，这种现象确有存在，医务人员的解释工作做得不够到位。
吴升的孙子最后不得不更换了人工耳蜗。吴升开始怀疑疫苗的质量有问题，或者是医务人员接种不当。他和老伴多次找到太原市卫生局和疾病预防控制中心，却无人告诉他们该如何申请异常反应鉴定或者医疗事故鉴定。随着此次山西“高温暴露”疫苗事件的披露，他们也希望联合其他疑似受害者，“要个解释”。
山西省医学会一位人士告诉本刊记者，虽然按规定从2008年12月1日起，疫苗异常反应的鉴定由医学会负责，但截至2010年3月，省医学会的鉴定工作始终未能正常开展，原因是鉴定费问题一直没有获得物价局批准。
公共卫生的尴尬地位
疫苗管理体制出现上述瑕疵，与中国卫生体制有效监管不足、重医疗而轻公共卫生、注重物力投入而忽视人员投入等弊病一脉相承。
2008年，全国约1.45万亿元的卫生总费用中，只有不到9%用于公共卫生机构。而各级疾病预防机构不足350亿元的收入中，仅有约一半来自于财政拨款。
近年来，政府虽然增加了免疫规划的财政投入，但主要用于购买疫苗和注射器，只有少部分用来给西部地区疾病预防控制人员发放劳务补贴。
这种状况，也导致基层疾病预防控制系统存在着以非正常手段创收的冲动，公共卫生服务质量也随之下降。
在4月1日于上海举行的首届中国医疗健康投资会议上，北京科兴生物制品有限公司首席执行官尹卫东强调了疫苗市场的巨大潜力。该公司生产的甲肝疫苗“孩儿来福”，2002年至2008年间的年均增长率达99.5%。由于政府的强力推动，中国疫苗市场在2008年达到了52亿元，其中计划免疫22亿、自费疫苗30亿。他预计，中国疫苗市场在2010年将达到100亿至120亿元。
疫苗市场在未来的增长空间可能更为惊人。按照中国政府的计划，到2020年，中国的卫生指标将达到中等发达国家水平。
尹卫东举例说，美国政府在2008年时为一个孩子购买1000美元的疫苗，中国政府同期仅只20美元。假使中等发达国家的水平是500美元，疫苗市场也有25倍的增长空间。“政府已经划定了这个成长的市场。”尹卫东说。
疫苗市场的增长固然喜人，但与之配套的监管体系能否真正建立，才是决定疫苗能否造福公众的关键所在。
来源：《新世纪》 作者：刘京京
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