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严世芸：中医学的思想原则——和
2010/3/11 9:22:00 来源：中国中医药报作者：
近年来，中医学术界对于“和”的探讨逐渐增多，诸如《中医“和”论》、《从<黄帝内经>之“和”解读人文理念》、《“和合”是<内经>理论体系的核心思想》、《<伤寒论>“和”思想探析》等文章，这是一个良好的开端。笔者认为， “和”确是中医学界值得进一步深入探讨研究的一个重要学术问题。
“和”是传统文化哲学思想的理念
“和”是中国传统文化中颇具特征性的哲学思想，是中华文化的精髓，它贯穿于万物中，许多古籍中都已有论述，从而成为中华民族固有的价值观念和崇高理念，渗透于我国百姓的生活工作、人际交往、处世乃至国家政事等各个方面。其表现在人与自然的关系上——“天人和谐”；表现在人与人的关系上——“和睦相处”、“君子和而不同”；表现在人与社会的关系上——“和群济众”；表现在国家的关系上——“协和万邦”等方面。
万物和谐
“和”在古代哲学中可上溯到《周易》和《尚书》。《周易》用“和”来解释自然界的和谐，认为世界和天地万物是有序的；阴阳和谐是万物生成发展的原因，如果阴阳互补、和谐，则万物协调兴旺；反之，则丘峦崩摧、地震海啸会招灾致祸；阴阳和谐并非静止不变，而是一个不断更新发展的动态过程。
《周易》以其独特的思辨哲学阐明宇宙是一个处在不断运动、变化着的和谐的生命统一体，而“和”就是核心精神。
春秋战国时期的儒家、道家、墨家等哲学流派，均将“和”注入自己的思想理念中。老子的《道德经》以“和”为核心内涵，阐述了宇宙的自然哲学。由道产生的万物存在于阴阳二气之中，虽然体、用有异，然阴阳互相融合，处在“和”的统一状态中，即使二气不断运动和转化，这种相对应、相反的性质，也表现为一种“和”的境界。
天人和谐
老子说：“人法地，地法天，天法道，道法自然”，《庄子》说“天地与我并生，万物与我为一”，主张顺从自然，以求天地万物与我为一的境界。
人之生亦赖于这种天地之“和”。《管子》言：“凡人之生也，天出其精，地出其形，合此以为人，和乃生，不和不生。”意为天精地形和合为人。
汉儒董仲舒亦强调“循天之道”，指出人必须遵循自然法则而谋求中和。养生者必须循天之道，养生必须“循天地之道”不失中和，以达到天人之和谐。
《春秋繁露》论述人与天地万物的关系，强调“人气调和”，若“乘阴阳之资，以任其所为，故为恶愆人力而功伤，名自过也。”指出民和则德泽万物，民乖则危及生态，这是天人和谐中的重要课题，值得深思。
社会与人际和谐
古人早已认识到社会和谐的重要性，为适应和改善生存环境，聚族而居，和谐相处。孔子强调人际相处应“礼之用，和为贵”。在中华文明的历史进程中，古代和谐思想对于维护社会稳定，增强民族凝聚力，至关重要。
道家同样主张社会安和，强调人道应效法天道“损有余，而补不足”，通过公正和知足来建立和谐，从而达到“甘其食，美其服，安其居，乐其俗”的人类理想社会。老子意识到“和”字乃亲情之本：“六亲不和，安有孝慈？”持“和”高过亲情，这个提法是深意内寓。
心身和谐
道家重视人体自我调适和内心和谐，认为修道者要做到“致虚极，守静笃”，主张清静无为以达到人体心身和谐。和谐，方能以豁达的心胸与平和的心态去看待一切。
宋代理学家周敦颐认为：“诚则自然，自然则无为，无为则无欲，无欲则身心平和”，强调诚、静、无欲是导致人体心身平和的前提，宋儒参以道家“无为”之治的哲理，然其核心和归宿仍在“和”上。
数千年来“和”的哲理深入人心，并逐渐积淀为一种中华民族文化心理结构，甚至浸淫于世俗文化之中，其对国人的思维、行为有着极大的导向作用。
“和”贯穿于中医学思想的始终
孕育脱胎于中国传统文化的中医学，无论是《黄帝内经》，还是历代医家学术思想和理论，都渗透了“和”的理念。“和”已成为中医学的思想原则之一。《内经》实际是先秦时期医学的精华，其中关于“和”的论述与传统文化思想一脉相承，更是“和”的思想在医学方面的具体体现。《素问》中“和”出现79次；《灵枢》中“和”出现74次，如“凡阴阳之要，阳密乃固，两者不和，若春无秋，若冬无夏，因而和之，是谓圣度”；将和提高到“圣度”的地位。认为凡病皆由“不和”致之，治疗当“和”以所宜，令其条达，而致和平，最终令人体达到和谐、和合、中和，从而确立中医学的思想原则。
在《伤寒论》和《金匮要略》中,“和”字约出现81次，不仅概括了张仲景对人体生理病理的认识，也是张仲景学术思想的核心之一。《金匮要略》提出“若五脏元真通畅，人即安和”说明人体正气充盛，五脏六腑营卫气血相互协调，就能维持稳定的内环境而处于“安和”状态。
人与天地自然之“和”
“天人合一”、“天人相应”思想是我国传统文化的一个核心思想,揭示人与自然的统一关系,其基点在强调天、地、人的和谐发展。人必须亲和自然规律，不违背，不逆转，从中体现和义。《内经》重视自然环境之间的密切联系，四时寒来暑往，其气的变化有生长收藏之规律，人体亦然。
人必须与天地自然、四时节气相和，并据此提出了“人与天地相应”的观点。历代医家颇多秉循经旨者，如刘完素用药强调顺时令而调阴阳；李东垣认为必须考虑到四时的生长化收藏；清医家程钟龄则提出：用药而失四时寒热温凉之宜，乃医家之大误等。
人体整体之“和”
人体是一个大系统，各系统都有自己的独特功能。于此，“和”的内涵是指各不同系统之间、系统内部要素之间的和谐、协同、协调的关系，而“和合”是协调人体各组织器官达成和谐的目的，以共同完成正常的生理活动。
五脏之间存在生克制化的关系，并体现在运动之中。在人体气机运动方式上，医家重视“脾胃中和之气”而强调脾升胃降，故脾胃为气机运动的枢纽，肝气升于左，肺气降于右，同为人体气机运动的重要机制。升降相因，在运动中体现着克制。一旦任何一脏一腑的生理功能异常，则会破坏整个机体的和谐状态，累及其他脏腑并出现相应的症状。
人的心身是统一的，身，指形体、躯体，心，指心灵、心理、精神。身心关系，包含着形与神的关系、躯体与心灵（心理）、生理需求与心理需求（亦称精神需要）的关系。总之，“和”乃《内经》的核心理念，它对中医学的产生、发展以及临床实践起着重要的指导作用。
“和”是精气神生命观的
重要思想内核
古代哲学家认为气和精是物质的，并相互转化，神是精气所表现，也指事物玄妙的变化。万物由气化生，气也充满形体。
精与气的关系密切，精气于人的作用，如王充指出“人所以生者，精气也，死而精气灭。能为精气者，血脉也，人死血脉竭，竭而精气灭，灭而形体朽，朽而成灰土。”展示了精气在人体生命活动中的重要性。
同时，古人在论述生命的玄妙变化中还认识到神的重要性，《易·系辞上》：“阴阳不测之谓神”，并注：“神也者，变化之极，妙万物而为言，不可形诘者也。”其与医学结合后形成医学理论上的生命观，并对人体生理、病理理论，乃至养生、诊断、治疗等方面都起着主导作用。由此成为中医基本理论的核心，而“和”的思想贯穿这一理论始终。
天地精气的和合孕育生命
天地阴阳二气交感，孕育天地间生灵，说明阴阳两精的和谐交融是生命产生的根本。
《内经》传承古代哲学思想，指出自然万物皆有生命，源于天地阴阳的运动变化，人类生命也是天地演化的产物。《素问》对于复杂的生命起源解释为：“故在天为气，在地成形，形气相感而化生万物矣。”其中“天地形气相感”是对生命起源学说的高度概括。认为天地为生命的形成创造了条件，人在天地阴阳的和谐交互下孕育生息。并从医学角度对人类生命起源作了讨论，认为生命来源于父母之精的结合。生命的孕育和产生必须依靠父母先天精气和合及阴阳的调和，侧重在一个“和”字。
《素问》认为，如果“六气五类，有相胜制”，则可导致某些生物“胎孕不育，治之不全”，即运气的变化，影响这些生物的阴阳精气的和合，从而出现不孕不育。
人体生命过程在于精气神的和谐
精气神分别代表着生命的本源和物质基础，生命活动的动力，在生命活动中，精气神密切相关，缺一不可。精是其化生的物质基础，而精的化生又赖气化活动；精为神之根，神为精之主，“神”由精气所生，精气是产生神的物质基础。人的生长壮老也基于精气神和谐，三者缺一不可。
医家常合称“精气”，《内经》所论“精气”具有很广泛的涵义，它包含“天地之精气”、“水谷之精气”和“脏腑之精气”，《素问》认为：“五味入口，藏于肠胃，味有所藏，以养五气，气和而生，津液相成，神乃自生，”分别从先后天角度讨论了“神”的产生。精气神是生命的基本要素。同时也说明人体之气和谐有序，生理功能才能正常运转，人的精与神方能旺盛，人体才能维持健康。即精气神和谐则人体正常，健康的保证仍然关键在“和”。
《素问》的“血者，神气也。”《灵枢》的“血脉和则精神乃居”、“血气以和”、“血气和调”，都说明精气血气调和，是神产生和保持正常状态的重要基础。气血失其和调畅达，是产生各种疾病的主要机制。
精气神的和谐主宰着人体的整个生长发育、生殖、衰老过程，精能生气，气能生神，养生先应保其精，精满则气壮，气壮则神旺，神旺则身健，身健而少病。
精气神和谐是五脏功能正常的保证
精气神与五脏关系同样需要和谐，如《素问》表述，来自水谷之精气的营气，因其精专柔顺，乃能“和调”于五脏，洒陈于六腑，而入于脉，灌溉五脏六腑，濡养全身。另一方面，精、气、神的化生、储藏及运行，又需五脏来主持完成，精气神是维持脏腑、经络、四肢、官窍功能活动的物质基础，脏、腑、气、血、津液、形体、官窍之间及其与外界环境维持相对协调平和，人体健康；整体统一性遭到破坏，则易产生疾病。
善养生者保持精气神的安宁和谐，如《素问》“其知道者，法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去……恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来，是以志闲而少欲，心安而不惧。……”精神安康要遵循阴阳变化的法则，让后天的生活习俗、锻炼形式和合于先天阴阳之道，方能保持形体健旺，精神安和宁静，体内真气亦和顺，疾病就不会发生。
“和”是中医治疗思想的集中体现
“和”不仅指导中医生理观，同时也贯穿于病理和治疗原则中。《内经》根据疾病的基本原因，视调整人体阴阳五行的太过和不及为首务，提出“因而和之，是谓圣度”，“法于阴阳，和于术数”。同时还强调须掌握天之五气、人之五脏生克规律：“必先五胜，疏其血气，令其条达，而致和平”。将恢复机体的平和状态、勿太过与不及，作为疾病治疗调节之法度。
《灵枢》提出，阴盛而阳虚，先补其阳，后“泻其阴而和之”；阴虚而阳盛，先补其阴，后“泻其阳而和之”，达到阴阳平和。失和是人体疾病产生的根本原因，扭转失和的状态，将人体恢复到阴阳气血调和，并与环境和谐相处的健康状态，当是治疗疾病的关键。对于阴阳、脏腑、气血的失和，则要求偏倾者求其平，盈亏者求其匀，相争者求其和，逆乱者求其顺，突出了求“和”的主题。
和谐脏腑也是《内经》治疗原则的又一个方面。藏象理论强调各脏腑之间必须保持相互资生、相互制约的关系，资生与制约在于补不足损有余，目的是使各脏腑之间保持和谐。五气、五脏胜复，导致脏气偏颇失和，治疗当抑有余，补不足，协调脏腑，维持平和。
张仲景在《金匮要略》中也以“和”来描述人体的正常生理状态，如“身和，汗自出，为人腑即愈”，“不和”乃为人体的病理状态。把“和”与“不和”作为审视疾病转归的基本依据； “和则愈，不和则不愈”。仲景的组方法度也体现了“和”，且贯穿于六经辨证的全过程。仲景所论“和”涵义至广，还包括治则、治法，体现于六经辨证论治之理法方药中，然仲景之“和”在于持调和为基点，以和为法度，进行调和机体之阴阳、表里、营卫、气血、津液、寒热、虚实，即以“调和”为总则，为目的，达到扶正祛邪而愈病，使人体机能恢复和谐正常。
《内经》和《伤寒杂病论》“和”思想，对后世医界产生了深刻的影响，在辨证论治和处方用药上处处贯彻“和”的主导思想，如金代成无己、明代张景岳、清代程钟龄等人均立足于张仲景之“和“法，并将其涵义进一步拓展。
元代朱丹溪认为，阴阳升降，既有阳升阴降，也有阴升阳降，其对阴虚阳盛之证，指出：“补养阴血，阳自相附，阴阳比和，何升之有？”故治疗重视补阴抑阳，采用补阴血使阳降的治法，使阴升阳降，达到“阴阳比和”的目的。
明代张景岳继承了张仲景“和”法，所创“八阵”——补、和、攻、散、寒、热、固、因，这里的“和”法虽为“八阵”之一，但其义远远超出狭义所限。“和方之剂，和其不和者也。凡病兼虚者，补而和之；兼滞者，行而和之；兼寒者，温而和之；兼热者，凉而和之，和之为义广矣。亦犹土兼四气，其中补泻温凉之用，无所不及。务在调平元气，不失中和贵也。”可谓以“和”法囊括其他七法。
另如程钟龄《医学心悟》将“和”法定为“医门八法”之一，总结：“有清而和者，有温而和者，有补而和者，有燥而和者，有润而和者，有兼表而和者，有兼攻而和者，和之义则一，和之法变化无穷焉。”此外，寒热并用谓之和；攻补兼施谓之和；调理气血谓之和；协调阴阳谓之和。戴北山在《广温疫论》中从制方用药来揭示“和法”调和之义。在历代医家的不同医疗实践中，“和”法始终是主轴。
“和”的本意是指保持和恢复人体的自身调节机制，使阴阳、营卫、气血、津液、脏腑等系统功能协调而维持正常的生理活动，且贯穿于理、法、方、药的全过程。也即不和则病，病则治，治则和，和则寿。
对“平衡观”的反思
如上所述，在传统文化中，“和”是人类追求和向往的一种高级的理想境界，也是内涵极为广泛，至深奥的一种思维方式、行为方法，先秦诸子藉以认识万物及说明事物矛盾发展的规律，医者从中确立生命观、疾病观和治疗观，“和”的哲理涵盖中华文化的各个方面。但从上世纪50年代开始，中医界逐渐出现了“平衡”的观点。其意者二，其一，指衡器两端承受的重量相等，《汉书》：“准正，则平衡而钧权矣。”引申为几方面在数量或质量上均等；其二，即“均衡”。指矛盾的、暂时的、相对的统一，一般可分为动态平衡和静态平衡。两者都与运动分不开，属于一种行为手段，这种观点往往习惯于把正常的人体理解为阴阳平衡、气血平衡，实际上这是一种不确切的，甚至是似是而非的认识和表述，是对“平衡”的不正确理解，不仅以偏赅全，且易产生误导。
虽然《内经》也多次提到“平”和“衡”，但其涵义却非我们所理解的平衡，其中言“平”，《素问》91次，《灵枢》40次，其所述之“平”涉及治疗法度及制方原则。平的涵义包括和平、平调、正常等，大多皆非平衡。对于“衡”，《素问》只提到5次，《灵枢》1次，而均非“平衡”之义。《素问》：“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，必先五胜，疏其血气，令其调达，而致和平”。明确指出，气血通调，以致和平，这是以通致和，绝非血气“平衡”义。论“五味阴阳之用”说：“以所利而行之，调其气使其平也”，则更加明确地阐明平调其气的治疗目的。
如《素问》“秋三月，此为容平”，王冰注：“万物夏长，华实已成，容状至秋平而定也。”盖言万物夏长至秋，华实而平，由平趋凋，指时令兴衰，自然代谢，略无平衡义可觅矣；“平治于权衡，去菀陈莝，……开鬼门，洁净府。”此处“权”、“衡”两字指诊察手段，根据脉舌等途径来衡量病情部位、癥结所在，决定用何种方法来治疗，王冰称：“平治权衡，谓察脉浮沉也”；“权也者，所以察中外；衡也者，所以定高卑”。俱可为敝见佐证，而绝不能望文生义，因“平治于权衡”五字中有平衡两字，即是阴阳平衡，盖与古义无涉焉；“阴平阳秘，精神乃治。”指阴静守内，阳固护外。又称：“阴者，藏精而起亟也；阳者卫外而为固也。”其意阴主藏精，亟起输外；阳守卫外，而为之固护形躯。唯其阴阳交通合作，互相协调，才能维持人体的健康，旨在通调，殆与平衡意趣相远。可见《内经》多处言平，皆平和，平调，和谐义，非晚近所谓平衡义。
当然，也不能否认平衡义的存在价值，但这种“平衡“不是事物（包括人体）运动的常态，而是运动变化过程中出现的短暂瞬间。中医理论充分强调宇宙间的物质性，以及物质在绝对运动中所出现的相对的、暂时的静止、稳定和平衡。健康或不健康取决于人体是否处于和谐状态，这又取决于机体处于正常生理状态还是病理状态，而非人体某部分是否平衡或失衡。
正如《内经》所言，阴阳气血在同一人体的不同部位、脏腑或经脉的分布是不平衡的，不同脏腑的功能特性也不同，人体结构方面，“夫言人之阴阳，则外为阳，内为阴；言人身之阴阳，则背为阳，腹为阴”。在正常情况下人体组织结构也不完全平衡，却能和谐完成各种举止动作，保持正常生活。
阴阳在脏腑的分布也各有偏重，而非平衡。健康人体的和谐状态可存在平衡的瞬间，但不平衡则是常态。所以不能用平衡来衡量人体是否健康，因为人体体质各异，非疾病状态下的体质尽管有阴阳偏颇，但均未超过机体自身可调节适应的范围，是和谐而健康的。但人体一旦罹病，会受到体质偏颇的影响，不同体质对某些病邪具有易感性，故病变机理也与此体质密切相关。治疗除了针对病因和临床症状外，也需考虑改善体质状况，使之达到和谐健康的最佳状态。治疗的最终目的是使人体臻达和谐状态，而非平衡，故“衡”字似难以持作中医学的基本、核心思想看待。
“和”在现代医学中的意义
随着社会经济快速发展和生活水平提高，人们产生了对健康服务的高需求，而当代医学却往往忽视了这一现象，把注意力过分集中在某些疑难病的治疗上，长期未能摆脱在某些方面的供不应求，而在另外方面供大于求的矛盾。因此，应对医学目的作根本性的调整，把医学发展的战略从“以治愈疾病为目的的高技术追求”，转向“预防疾病和损伤，维持和促进健康”的课题研究，医学模式也应转向生理—心理—社会—环境四者相结合的新医学模式。
传统中医学符合当前医学的目的和医学模式，《内经》所论“上工治未病”，体现了医学模式转变的核心价值。《内经》在总结前人经验的基础上，汲取了古代哲学中未雨绸缪、防微杜渐的先进的理念，提出了“治未病”的预防思想，“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥。不亦晚乎!”这段话从正反两方面强调治未病的重要性。并强调在疾病发作之先，了解倾向，予以治疗，从而达到“治未病”的目的。“治未病”是《内经》的核心理念之一，“未病”是表象，本质是不和而将病、欲病，透过表象审视本质，则仍然体现了“和”的精义，最终目的在于令人不病而保持健康和谐状态。
《内经》整体观所论人体自身的统一，人与社会、人与自然统一，人的心身和谐统一，承载了中医学“不治已病治未病”的重要信息和原则，通过调整生活规律及饮食习惯，调节人体情志变化，适时掌握好四时气候变化的规律，探明四时气候及自然环境乃至人文环境、工作环境与健康和疾病的关系和原理，处理协调好所遇到的各种困难、挫折，对防止疾病发生乃至促进人类健康都具有重要的现实意义。这一理论为生理—心理—社会—环境相结合的新医学模式提供了已经经过了数千年人类实践的理论基础，而这一理论基础的核心内涵即是“和”字，它既是预防疾病的手段，也是人类健康的最终目的。可见和谐思想也贯穿于中医治未病理论的始终。
综上所述，中医学始终重视“和”，中国哲学思想、传统文化“以和为贵”，侧重在“和”，表现为生命观——精气神的和谐，人体内部及人与自然天地的和谐为特征，失和则为致病的根本原因，治疗的目的在于达到“和”，这些理论，最终发展成完整的体系，为中医学之核心准则。随着时代的发展，作为具有中医特色的“和”之理念，为现代医学所不能取代，无论其学术理论还是具体治疗方面，必将在未来有广泛的应用价值和发展前景。
[ 本帖最后由 hhbffq 于 2010/3/31 14:49 编辑 ] 访中医教育学家、上海市名中医严世芸教授
发布日期：2009年3月9日专家简介：严世芸（1940－），男，教授，博士研究生导师，曾任上海中医药大学校长、上海市中医药研究院院长，为国务院学位委员会学科评审组副组长、全国高等医学教育学会副理事长、全国高等中医教育学会副理事长，国家药典委员会委员、上海市学位委员会委员、上海市政协委员、上海中医学会副会长，上海市名中医、全国名中医继承班指导老师，上海市中医学术发展专家组组长、香港大学中医学院名誉教授，英国伦敦都市大学荣誉博士。学术研究方向主要为中医学术发展史、中医历代著名医家的学术思想及学术经验，临床医药方面擅长中医内科，对中医治疗心脑血管疾病及疑难杂症，疗效显著。目前主要负责研究的项目有中医学术思想史、中医中药治疗心律失常、中医中药治疗慢性心力衰竭的临床与实验研究、中医脏象辨证论治体系研究等。编写出版了《中医历代各家学说》、《中医学术史》、《中医学术发展史》、《中医人才学》、《中国医籍通考》、《中国医籍大辞典》、《内科名家严苍山学术经验集》、《增辑汤头歌诀与续集》、《张伯臾医案》、《宋代医家学术思想研究》等专著46 部，发表《祖国医学的继承、渗透和发展》、《急性心肌梗塞的中医治疗》、《论历代名家滋阴法概要》等论文75余篇。在教学改革上，领导学校在中医院校中率先推行了完全学分制教学管理制度。获国家教育部优秀教育成果二等奖、上海市教育成果一等奖、上海市中医中西医结合科技成果二等奖4 次，国家中医药管理局科技进步三等奖、中华中医药学会科技进步奖4 次，曾获上海市劳动模范称号。姜水印：严教授，您好！您是上海市名医，又出生于中医世家，能给我们谈谈您父亲的医学之路及他对您成才的影响吗？严世芸：我的父亲及祖父都是中医，父亲是丁甘仁的学生，那时丁甘仁创办了一个中医专门学校，是全国最早的一个中医高等教育学校。黄文东是第一届学生，秦伯未与我父亲是一个班，也是同时毕业。当时形成的教育模式与后来的教育模式有相似之处，但由于没有附属医院，所以他们都是去私人诊所抄方。我父亲毕业以后就去四明医院工作，当时正是疟病流行时期，患脑膜炎的人也很多，在对这些病的治疗中，中医发挥了重要作用。在这过程中，我父亲积累了不少治疗急证的经验，四五年以后他就自己开设诊所了。我父亲的人文知识功底深厚，他的诗、字都写得很好。学中医的人本来就有这个特点。在中医方面，他除接受家传之外，也接受了学校的中医教育，应该说是学校教育造就他成为一代名医。现在，我们知道的上海名医，像黄文东、秦伯未等都是学校培养出来的，在他们以后的一批名医，如裘沛然、颜德馨等，也都是学校教育出来的。丁甘仁过世以后，他的长孙丁济万又办了上海中医学院，另一些学生又办了新中国医学院、中国医学院。实际上，上海后来很多知名的中医师都是学校培养出来的。国民党时期曾有过二次要取消中医的风波，一次是1929年，另一次是1946年。当时我父亲感觉中医到了未路，所以我父亲的其他子女都没有学中医。到我考大学的时候，因发展中医药事业的指示正式发表了，又建立了中医医院，我父亲感觉中医好像又有了希望，就希望子女中有人继承他的事业，因此在我1958年高中毕业后，就让我去学中医。学了中医就经常跟他上临床看病，星期六、星期天去抄方，同时他也经常给我讲一些中医临床知识。看到他治好了很多病人，引起了我对中医的兴趣。我父亲也有很多朋友，像潘天寿、应野平、唐云等等, 他们经常在一起谈诗论文，作诗画画，耳濡目染他们对中医、对中国文化的执著追求，在他们的熏陶下，我感受到中医知识的博大精深，使我坚定了学中医的信念。对我来说，家学渊源，在我这儿还是根深蒂固。只是在我受教育的过程中，由于课程结构的原因，在人文知识功底方面不如我父亲深厚。我父亲比较开明，他认为应该把我们送到大学去学习，他说，带徒学中医，老师的经验比较局限，像叶天士这样的中医那时也只是从事17名，而大学里的名师就比较多。有些书他也是一直叫我多看，要打好基础，主要是一些原著，如《伤寒论》、《金匮要略》、《温病条辨》及《内经》等。后来我愿意来到各家学说，可能也是受到他的影响。他认为你一定要通各家。研究中医历代各家的学说很实用，各家的临床经验是他们不断积累的结果，你就把这些医家的东西都接受过来，中医水平就会得到很大的提高。凡是名家的药方，你去分析就知道了，各家各路都有。后学校要调我至伤寒教研室时，我没去，我还是选择了各家学说教研室，我感觉到我应该走各家学说之路，吸收各家之长，发展自己的临床能力。这都与我父亲的影响有关。姜水印：您既是上海市名医，又是中医教育学家。现我国的中医教育主要是以高等教育为主，而以前的中医传授主要是师承方式，您能就现在的中医教育方式的利弊谈谈你的看法吗？严世芸：关于这个问题，2006年我在《天津中医》杂志上发表过我的看法。我不否认师承教育是中医的一个传统教育模式，但这与我们高等学校教育是不能比较的两个领域。你一定要拿来比较，这就比较勉强。从人才培养这个角度来说，高等教育的优势，远远超过师承教育。问题是高等教育的培养模式如何去吸收师承教育的长处。师承教育是一对一的教育，老师好，学生就好，老师是庸医，学生也是庸医。当时的庸医也包括大量的江湖郎中，他们治死了不少人。但我们医学院校毕业的，像庸医、江湖骗子这样的中医肯定少得多，几乎没有，因他们接受过正规教育。另外，院校教育的人，他是接受了一个学科群的教育，接受了一个教师团队的培养，这无论是在学生的科研思路上的发展，还是在中医知识的积累等方面都远远超过师承教育。再加上中医高校有医院培养基地，这肯定都超过师承教育，这是不言而喻的。但在培养中医特色人才方面，师承教育有它的长处，它能够把一些中医名家的学术特点继承下来，然后再加以发展。为了避免中医高等教育在临床方面的不足，我们学校很早就开始搞早临床、多临床的培养模式。后来还搞导师制，这也是一条师承教育之路。研究生教育实际上是把研究生教育制度与师承教育结合在一起，研究生通过学习与研究，把老师的经验总结继承下来。现在，我们有些人把高等中医教育与师承教育对立起来，好像师承就是好，现在高等中医教育越来越差，这种讲法是不对的。记得在国家中医药管理局召开的一次人才培养会议上，我就讲了这个话。我们往往只看到名医，而看不到江湖郎中骗子、庸医。我说，不要因为手工业生产有些特点，就去否定大工业生产，无论从那方面讲，手工业生产都是没办法与大工业生产相比。但它有一些特点，我们要把它保存下来，不要抛弃它，不要因为有了大工业生产就不要这个手工业生产。高等中医教育与师承教育是同样的问题，师承教育尽可能地保存，高等教育也应该去吸收师承教育的一些特点，来完善自己的高等中医教育体系。这个问题，也提醒我们来研究一下在高等中医教育当中如何保持中医特色，这对发展中医教育也有好处。给人们造成中医高等教育不如师承教育的原因是多方面的，比如现在中医临床医生用药处方时中医特色不明显，中医治疗疾病的能力也不强，这是什么问题，这是由于医院的体制问题，这个问题讲起来比较复杂。医院单搞传统中医医院，能生存吗？而且医疗法规对医疗事故的断定一般是采用西医标准。在这种情况下，很多医生到了临床后，就转到西医方向去了。医疗的法规、政策、机制以及办院模式等都在把中医朝西医方向推，这能怪高等中医教育吗？这是后期的影响，没有给中医人才提供一个有利于提高中医临床特色水平的生态环境。比如两个遗传基因都很好的父母，生下来的孩子是优秀的，如你把这个孩子与狼放在一起，他将变成狼孩，这你能怪小孩的父母不好吗？现我国也在搞名中医带学生，而且可以拿学位，这就对了。我认为应该执行这样的医师法，中医只能开中药处方，只能用中医的方法去治疗患者的疾病，临床可以中西双重诊断，但治疗必须用中医的手段。需要用西药怎么办？这可在中医科室内放一两名西医，西药就请他们开。这样中医师当然就会一心一意地去搞中医了。现在中医师既能开中药处方，也可开西药处方，从便利或既得利益方面讲，他们当然更愿意开西药处方。此外，医政管理等等方面也不利于中医学术水平的提高。人与生物都是一样的，有一个生态环境的问题，你给它什么生态环境，他就长出什么果子来。这个问题不去思考，总是怪中医的教育问题，这是不对的。目前中医教育除了教授《伤寒论》、《金匮要略》、《内经》等外，还是要讲授一些西医课程，但西医能不讲吗？现在一些名中医开口也讲西医。反过来说，不懂西医行吗？随着西医知识的普及，患者来了要问西医的问题，他不管你是中医还是西医，再说医疗事故的处理也是按照西医标准，医生的底线是要保护自己的。当然中医教育不是说尽善尽美，是一个不断完善的过程，不要横加指责，而要注意总结、发展、完善。姜水印：严教授，我们知道，除了教学及临证等之外，近30余年您主要是从事中医各家学说的研究。在这30多年的研究中，也出版了不少书籍。有句名言“海纳百川，有容乃大”，我想您医术的精湛及学术的渊博可能也与研究各家学说有关，能给我们谈谈研究中医各家学说的体会吗？严世芸：前面说过，我搞各家学说主要是受我父亲的影响。后来我从对各家学说的研究发展到中医学术史研究，是因为有很多中医理论的发展有一个脉络，从其脉络的发展过程可看到中医的发展轨迹，进一步可以看到学术的发展、人才的成长规律，这是在各家学说的基础上再进一步的深入。现在各家学说中有一种倾向，喜欢把古代的医家分学派，这容易把医家的学术思想局限。你想，如滋阴学派，说朱丹溪就是搞滋阴的，他的代表方就是大补阴丸。朱丹溪怎么就是养阴派？当时他提出要用滋阴的方法，当然是有他的理由。他讲的滋阴更主要的是用四物汤，不是六味地黄丸，也不是大补阴丸。在《丹溪心法》中也只在几个医案中能找到几个用大补阴丸的，因大补阴丸有特点，就变成了他的代表方。而他还有大量的用补气、温阳方子的医案，还有气、血、痰郁之论，怎能视而不见呢？所以，这样的学派研究是有问题的。我们到底应如何去吸收医家的学术思想？一个医家是有他的特点的，刘河间也好，朱丹溪也好，张景岳也好。他们当时提出自己的学术观点是有一定根据的，因为他们要针对当时的情况来用药。比如，宋元时期香燥药用得比较多，造成患者病情偏热，刘河间针对这种情况，就提出用寒凉药，于是就把他说成寒凉派了。事实上，刘河间，如在他的《宣明方》里面，用温热的方子要超过他的寒凉方，这就是说，一个医家成名后，各种各类的疾病都要治疗，他不可能什么性质的疾病都用寒凉药，还是要进行辨证，针对不同的患者采取不同的治法，理论上该用的才用。张子和提出汗吐泻法就说他是攻下派，事实上，张子和用补养的方法多着呢。我感觉学习中医名家的学术思想、临床经验要全面学习，不要用学派去认识这个医家，否则肯定走偏，是用不好的。用药要考虑到天人相应，当时的环境，包括社会环境、心理因素，都要考虑。李东垣为什么著脾胃论，这是因为当时宋金对恃，汴京被包围3个月，水、粮都成问题，解围后，疾病流行，他考虑疾病与饥饿有关，因此他采用实脾胃的方法进行调理，用了补中益气汤，效果很好，他就感觉脾胃是很重要的，后来他就发展了脾胃论。他创立的补中益气汤，方中用的人参、黄芪、白术、当归都是扶助正气之药。而当时许多患者都在发热，抵抗力极度低下，我就认为其中的升麻不一定只是用来升阳，因升麻还有清热解毒作用。后经临床实践，我发现它还是一个绝好的清热解毒药。我将升麻用在很多高热患者的治疗上，升麻用到40克，再加其他的药，效果很好。这就是各家学说的魅力。要学会善于抓住医家的经验、特点。再如张景岳的左右归丸，大家都知道，但左右归丸是如何阳中求阴，阴中求阳的？这种方法你在临床上方面多多研究、探索，如能够用得得心应手，效果就是不一样。各家学说的应用，我的体会是，第一，你要了解他的学术思想，要全面了解，而不是猎奇、取偏。这时你才能全面地理解、掌握医家的学术思想；第二，你要结合临床去应用，在临床上不断地加深对他的理解。各家学说那么多，所以，你要结合自己的情况。各种经验通过自己临床实践，就可以逐步形成自己的治疗特点。我感觉各家学说这门课程对造就一个比较好的临床医生是非常重要的。各家有很多遗下的临床经验，如果你理解得好，拿来用效果都比较好。研究各家学说能帮助大家博览群书，提高自己对中医理论的修养、临床实践能力及临床疗效。姜水印：除教学之外，您还长期从事中医内科临床诊疗工作，擅长治疗疑难杂症，特别对运用中医中药治疗心血管病具有独特经验和疗效，能给我们介绍一下诊治疑难病及心血管病的诊治思路吗？严世芸：在临床方面我受张伯臾老师的影响比较多，我接受了他很多的临床辨证思维及用方特点，在我现在的处方中还有他处方的影子。我感觉我用药的胆子比他大，不但用药量比他大，处方中用药也比较多。患者来治病时，身上一般都有很多种疾病，你用一个方去治疗他的病，往往不能解决问题，这也是治疗疑难杂证的问题。就是说，病情是复杂的，你的药方是单纯的，也就是说用简单的方子去治疗一个患有比较复杂疾病的患者，疗效往往有限。越是疑难杂证，它的夹杂证就特别多。所以，在辨证论治的基础上，处方不避“杂乱”。处方看起来“杂乱”，但并不是乱处方，而是“乱中有序，杂中有法”。要学会这套方法，第一，你要学会辨证论治；第二，你要有自己的用药特点；第三，你要善于针对病情处方。所以，“乱中有序、杂中有法”就成为治疗疑难杂证的一个很重要的处方原则。现在处方强调简单，我认为简单的病才用简单的方，复杂的病就应该用复杂的方，要有针对性。并不是说我喜欢用大方，而是有的患者必须要用这种处方。有些患者，如心力衰竭患者，他同时又患有颈椎病、失眠等，夹杂证这么多，如你仅用真武汤来治疗心力衰竭，真武汤六味药，很简单，用下去行吗？心力衰竭的患者，如睡眠不治好，他的心力衰竭就很难缓解。你必须要同时治疗他睡眠问题。人是一个整体，在那种情况下，不用一种“杂乱”的方法，就没办法来处方。患者的症状往往是寒热虚实夹杂，怎么办？以前有很多这种包含多种治法的药方，如最简单的六味地黄丸也是三补三泻，补泻结合。单纯的病用单纯的方是可以的，杂病、复杂的病就必须用复杂的方法去治疗。另外，临床用药时不要拘泥，临床上病情复杂就用复杂的思路去对待，要灵活应用中医理论知识。心脏病的治疗方面与复杂病的治疗一样，不要只看到一个心脏，而应从五脏相关方面去看，从整体上去看心脏病。心脏病的发生都有患者全身整体的因素，都与五脏有内在联系。如心力衰竭一定会联系到肾，后来又关联到脾胃及肝脏。从西医方面来分析，心力衰竭也与五脏有关，虽然与中医不一样，如心力衰竭引起的肾病，心力衰竭引起的肺瘀血，心力衰竭引起的肝硬化等，这些都会发生。因此治疗心力衰竭仅单从一方面着手是不行的，必须从整体上，从五脏的相关上去研究、分析、治疗心脏病。姜水印：作为长期从事中医教育管理的领导，请谈谈对培养中医人才的想法。严世芸：对于中医人才培养，我觉得目前应首先加强学生对人文知识方面的教育。当前我国的中学在人文教育方面比较薄弱，因此，到中医院校来的学生应该补上这一课。最近在我校的重点学科建设方面，我说必须开设《古文观止》，并把它作为必修课，《医古文》可作为选修课。《古文观止》学好后，对中医院校学生来说，再阅读中医经典就不会有困难。古代哲学也有很多值得学习、研究的东西，但我们却一直忽视了古代哲学的熏陶。中医离不开古代哲学，因此不学习、研究古代哲学，理解中医理论就缺乏哲学的思考。我认为中医的人才培养还要体现它的个性化，不要限制得太多。我们实行学分制的目的就是希望在个性化方面做得好一点。学分制的要领就是知识结构的个性化，当然，专业的基本训练是不可或缺的，然而也要给他们更多的个人空间，让学生在适合他自己的方向上得到最佳的发展，这能够缩短他的成才周期。像我们那个时候实行的学年制教育培养方式，不管你能力怎样，进来36门中医课程必须学，36门功课考完，就进行毕业实习。你想想，像这样培养出来的一群人组合在一起，你会的，我也会，你不会的，我也不会。群体组合与一个人的能力差不多，群体的创造性就没有了，就缺少突破能力和发展能力，这对我们的事业有好处吗？我喜欢举电视剧《加里生敢死队》为例来说明这个问题。《加里生敢死队》就是选了5个不同特长的人组合在一起去完成一个艰巨的任务，5人各有技术专长，这样的5个人组成一个团队，突破能力就特强，这就是个性化的魅力。我们的中医也应该是这样，不发展个性，这个事业就是没希望的事业。中医要研究的东西很多，这门古老的学科跟现代的高等教育如何结合得更加好，是一个很大的课题，直接影响到人才培养。对这些问题我们还需作深入研究。
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