20091115阅素灵老师杂谈病案
20091115阅素灵老师杂谈病案最近看了一些癌症，有一些效果非常好。第一个是转移性的肝癌，已经到了晚期，大肉尽脱，医院下结论说，你不能放疗也不能化疗了，你就等死吧。每天给他打一些止痛的药，病人的经济情况也不是很理想，医院也不希望他住下去，有把他往外推的感觉。他的家属在网上，想找我看看，我说重症不网诊，看不到人，不好判断，失误率太高。
家属和我是朋友，对我比较了解，一再请求，那我说你具体描述一下症状，我给你开方子。他就说现在也不是希望他（病人）能活，但希望疼痛能止一下。癌性疼痛是世界难题，很多人根本不相信中医在这上能有所作为。但过去我有些成功的经验，但也有失败的例子。我这朋友也会摸脉，他觉得很弦，较大，比较硬，好像有中空的感觉，再有就是跳得很快，每分钟可能有120-130次。他看了一下舌，整个舌面都是裂纹，舌胖，深绛色。我当时想了一下，我对这种晚期癌症是非常熟悉的，当然还有大肉尽脱，像他这种脉的话，很快就会现真脏脉了。存活期来说，西医说他就在这几天之内，因为他基本上不能吃，那些营养针完全停掉了，只剩下止痛的针，而且是肌注的针，肌肉其实只剩下一层皮，这种病人我以前也遇到过。他（家属）只是要求止一下疼痛。我问他病人能否喝水，他说还可以喝几口水，但喝了大概1-2小时就会吐出来。
如果这样的话，我只能按理论进行辨证。他拿了方子就去给病人用了，效果很好。我想起中医在治疗五脏绝里面有个具体的理论，这个理论在《内经》中，以后我们讲《内经》的时候可能会谈到这个。《内经》它不认为中医是万能的，什么都能治，首先有一条，说“治五脏者”，也就是说病到五脏了，那是半生半死。五脏绝是一种危证，五脏绝都有自己的表现形式，如肝绝、脾绝、肺绝都有自己的表现形式。象这个肝癌晚期，可以喝水，不能吃东西，并且大肉尽脱，脾绝现象是有的。还有疼痛，不能动，肝绝的现象马上就要出现。《内经》还有一条，当五脏绝的时候应该怎样，它并没有说要具体治哪个脏。
在《灵枢》上有一篇，有一条理论，就是当血气竭的时候，首要是固住真元。这样的病人，衰竭到如此，他的真元在哪里？后天真元根在脾肾，那么就从脾肾入手。从脾脏入手的话，《内经》还有一个很著名的理论，“少火生气”，“壮火食气”。很多人遇到这种情况，会用大剂量药物去冲。大剂量去冲是在病人元气还有，还可以精化气的时候。所以我仿照李翰卿老的医案，用了附子0.5克，人参0.3克。很多人对李老的医案有怀疑，说是那么少的量，零点几克，想着这么点剂量，怎么会起效啊？（这方子）还加了甘草0.2。这是个很普通的方子。
中医有派别，很多人一看到人参附子一起用，就说人参是补阴的，附子是怎样的，不应该一起用。但像这样真元衰竭的，用参附是很有道理的。在这么衰竭的情况下，如果只用附子，不用参，很容易造成脱证。参附同用，既能助真元，又能回挽真元的趋（脱）势，炙甘草用来稳固中气。当然这是理论，理论归理论，像这种病人，一百个也未必能救回一个来。后来我也没太在意这事儿。没想到，过了4、5天他回来后，说病人现在能吃东西，以前喝水半小时或1-2小时就吐，现在能喝粥，而且疼痛有所缓解，没有完全止住。然后又让我开方子。舌头一点苔也没有，和以前一样，我也是什么都没看见。
像这样舌上一点苔都没有，有些书说是死证，但在临床上看到，有时无苔未必是死证。为什么呢？根据以前所说，舌上无苔是无胃气，无胃气必定是绝，但经常见到一种病人，舌上无苔，那是因为胃气被阻遏了，不一定是无胃气。无苔的话，服药后可以把苔生出来。如果真是死证的话，零点几克的附子能起什么作用呢？可见病情并没有说的那么重，我觉得说不定还是有点机会，至少不会立死。我就在这个方子基础上加了一点点雪莲花，一次加0.1克。用雪莲在中医当中不太常见，因为很多中医都是中原地带的中医，不习惯用雪莲，但实际上雪莲是味好药。雪莲有雄雌之分，肝癌的话一般用雄雪莲，真正的雪莲对肝癌的疼痛有作用的。雪莲擅长入肝经，活血化瘀，补益肾气及肺气。
从目前的治疗来看，藏医认为雪莲对五脏气都能补，而且补的时候有疏通作用，但我是瞎用。一开始用雪莲的时候我就觉得不错，所以也算是经验。加上去第二天就打电话来，说不疼了。我倒不觉得别的癌性疼痛也应该这样用，但从这上面至少可以知道，中医对癌性疼痛大有可为，我这方子倒不是很高明，就是这么乱用，没有什么特别的东西，也没有很特别的思路。中医的常规思路，不一定要怎么新奇，有些人一看到常规思路就说你这是没有效的，那么复杂的病，常规思路怎么可能见效？其实我觉得大多数情况下常规思路可以见效的，不一定要出新出奇，出新出奇的话说还会出问题。我并不是说出新出奇不好，我的很多病人用常规思路一样是可以的，包括一些很复杂的病，关键是要把常规思路掌握住。
很多人有错误的观点：你们这些人就是搞理论，这些理论是没用的。其实一个人的理论基础，尤其在疑难病中是最能显现出来的，因为一个医生的思维定势就决定了对某种或全部疾病的医疗效果。很多人看到这个病，当时我给很多不同派别的老师发（这个病例）过去，有些老师就认为他要大剂量冲怎么的，也许就冲死了。有些老师认为他要怎么怎么，这就体现了常规思路，中医的基本功。现在还没有什么基础理论能超越《内经》的。只不过换一种说法而已，基础功还是这个。
之后，我又治了个子宫癌的，这个方子拿出来的话，很多看过新奇方子的人就会不齿。病人做了西医最好的检查，癌的糖元代谢，又在做了核震什么的。最后把北京的专家请来开腹了，开腹后说不行了，已经不能切了，又把腹腔关起来。病人脉很细数（这是现实中，我亲自诊的病人），寸关尤其紧，尺部有刀刃脉出现，这种刀刃脉是恶性肿瘤很典型的脉象。刀刃脉手感确实像刀刃一样。双尺部尤其右尺部刀刃更强。舌瘦小，色红绛，苔黄厚，有根。病人能吃能睡，就是非常疼，下部流淡红色血水，有时还流些腐肉状物体，这是典型的子宫内膜癌。病人63岁，也在好发年龄。西医缝了之后建议病人放疗化疗，但病人拒绝，因为她看多了，那样死得更快。病人出院后邀我去看了，当时还有两位中医在场，并且年龄都很大，也是享有盛名，尤其在癌症方面。
当时有位中医说要补益脾胃之气，用香砂六君加减，另一位认为应以攻邪为主。我就没说什么，因为他们名望很高。患者家属说先吃补的，两位中医就说边补边攻好了，然后就开方。我觉得这个病应该用常规的思路。脉细数，学过脉学都知道，数有虚热，细的话可能有血虚，可能有邪气，或有湿气，但至少我们要看到，细脉应该有阴虚。我觉得应该滋阴血，清虚热，既然尺部似刀刃，即有邪气，那可微微进行下焦的活血化瘀。我这种思路太普通了。
结果治了1个月，病人找我去，说实在受不了，她的精神状态比那些放化疗的还差，吃也吃不下，每天拉肚子。我看了一下方子，这里犯了一个基本的错误。有些人认为，或传统的观点认为子宫叫子肠，里面有邪气，可以像阳明有邪气一样泻，用泻法治疗胃肠道癌症，有先例，也有成功的经验。但认为子宫的邪气也可以一样泻，我倒不知道他有没有成功的例子。我认为这样的话，这个病人很疲惫，虽有香砂六君子加减，但吃饭情况一落千丈，从固体食物到液体食物，最后液体食物也吃不了几口。开的药里有些如大黄的药，大黄有活血化瘀的作用，也能泻下。病人说受不了，那我说换个方子，就换了个很普通的方子，就是我说的那个理念，滋阴血，清虚热，还加了点下焦活血化瘀的药。
还有另外一个理念，病邪位于下，有时攻邪的药物未必能达到，那可以用坐药。中医用坐药在《伤寒论》里面就有。中医外用药、坐药治疗宫颈癌在80年代就是个试点，有效率还是可以的，比光吃药不把握病位好的多。病人同意试试。于是开了很普通的方子。坐药的话，李翰卿老曾有用治宫颈癌的方子，考虑到病位接近，我就套用了李老的方子，多加一味药。5付之后，病人告诉我，睡也能睡，吃也能吃了。
后来其中一位老中医来电问我，那位中医我确实也视之为楷模，他发现有失误的时候打电话问我，为什么用香砂六君没有把脾胃建起来？我说因为同时有攻的药，再有病人有阴虚，如我开的石斛他认为是碍胃的药，其实这种也是错误的观点，胃有胃阴，脾有脾阴，当不能健运的时候不一定就是气虚阳虚，气、阳也必须考虑，但这样的舌象，这样的情况，舌黄厚腻很多人认为有邪气，应攻，但这也是脾不健运的表现，未必有邪气，这就要结合脉象来看，所以我加了清虚热的药，病人感觉很好。
后来那老中医就问坐浴的方子，我说就是李翰卿老的方子，加了一味，那味是经验用药，我说是随便加的一味。病人至今吃了40多付，她去照了个CT，我让她不要去，没什么意思，但她要去，自己偷偷去了，照出来肿块小了一点点，不多，但这一点点已经足以让她很兴奋了。我并没有认为这（方子）怎么好，这些理念、方子都是继承前人的，如我这些都从李老那看来的，方子也很普通，自己组了一个，倒不是说我就怎样，而是说一个人看书学习，一些常法未必无用。有时我们看医案或听哪位宣传自己的时候，老是宣扬一些变法，那些变法是好的，而且也是很杰出的，但未必每个病都用变法。我觉得在治病时，即使一些很难的病证，用常法远远多于变法，但大家交流时更喜欢讲变法，因为变法有很多精妙的东西，但不知常焉能达变？而且变法本来就容易挺而走险，掌握不好变法更容易出问题，出问题对你来讲倒不要紧，大不了坏了别人性命，但别人怎么办呢？很多人学习的时候，不注重基础，而是平地起高楼，一楼二楼没盖好，结果是容易倒。如果没遇什么事情，名声可能建起来了，你自己也很得意，但太容易倒。
再后来，又有一个病人，咳嗽，干咳，偶有痰，呈唾沫状，咳得很厉害，无诱因，但有一点，吃了辛辣之品后咳甚。西医消炎，但不效。后连看数十位响当当的中医，有些还是八九十岁的，一点效果也没有。病人之间都是互相推荐，也无效。这样两三年不见寸功。他给我说时，我感觉，这样都不见寸功，这病是否很难治呢？
病人来了，我一看，我的天啊，为什么那些中医治不好，因为他们全都在肺上下功夫，以前虽也有说：咳嗽未必关乎肺，但不离乎肺。但近代喉科干祖望老先生提出很多咳嗽都是喉咳，即喉源性咳嗽。全部都治无病的肺，不治有病的喉，这咳嗽就好不了。我确定是个喉源性咳嗽，但不能用干老那著名的喉咳六味汤，为什么呢？因为我连想都还没想的时候，就看到有一个医生的处方就是喉咳六味汤加减，但病人说没效。我膜病人的脉，滑数，六部有力，典型的滑脉，右寸尤数。舌尖红，苔白腻，舌两边带出小泡沫，此为典型的痰湿，舌脉合参，为痰湿化热之证，此时喉咳六味汤不能用。
那我开的方也很普通，就给化痰湿，清郁热。病人拿方子请教了一位赫赫有名的中医，那中医说开方的人不懂中医，说是乱来。病人当时很相信他，病人把所有赫赫有名的都看过了，唯独这个没看过。那位赫赫有名的医生为他开了一个方子，附子理中汤加减。后来病人打电话给我，说吃这个方子的第二天就发烧，喉咙肿痛，滴水不下，咽水都难。我很感慨，不知道那位中医怎么看出附子理中汤来的。
病人问我怎么办，我说你还是试试我原先开的方子，如果吃了有效就来再诊，吃了没效说明我不懂中医，不用来找我。我让他频服，这方子无毒，可以放心频服。他服了当天晚上来电说没问题，咳大减。我这些思路既无高明之处，也无离奇之处，当时用了二陈汤再随便加一些，反正是清咽喉的，具体也忘了。吃了3付，病人将近3年来从无如此爽利过。我没有花巧，用的是普通的东西。过了一段时间这个病人感冒了，又发作了，他自服原先的方子，无效。我告诉他这次是外感诱发，与上次的咳嗽是两回事。然后就给他开了点疏风解表的药，再加喉咳六味汤加减，再用可能是止嗽散，再加点麻黄之类的。他吃了之后又很好。
我一直想，并不认为自己有太高深的地方，这些都是平时从书中得来的，根据脉证处方用药。病人都是吃了很多药的，所以我不敢将效果想得很好。病人反映效果很好，我不觉高兴，而是悲伤，不是普通的悲伤，悲伤这个行业无人啊，假冒伪劣的中医就这样充斥着市场。很多人过分地宣扬变招、奇招，但我觉得基础掌握不好的话，也就某些病能治好。还是那句话，一是观察天地之理，一是自己读书，再就是临床实证。如果真是花了这些功夫的话，你也可以看得比我好。
还有另外一个，非常令人感慨。这是个胰腺癌，一听就很吓人。这个病人之前也没治好，根本是被这个胰腺癌吓着的。这是个放化疗后，症状很重，呕吐、发黄。我看了之后，脉象显现出久病的脉象，脉非常细，带涩，但有根，不是芤脉，也不是牢革脉，双关，觉得胃气没绝，而且有滑象。之前给他开的药都是补益脾胃的，调和中气，再加抗癌药，像附子理中汤、香砂六君，加半夏、生姜等降逆，没什么效果。
我看了，开了个方子，方子一开出去，又是一片嘘声。因为病人自己家请我去的那人就是个中医爱好者，一看我的方子首先反对。吃了补的药还尤恐不及，你还给开这些方子。我开了什么？我之所以开这方子，这方子只能吃一次，一次后随便找回之前的方子，拿来吃，问题就解决了，但他不相信。又请了7、8位医生，也是这类型的方子，吃下去还是没用。什么丁香、柿蒂等都想到了，还是没用。
我开了膈下逐淤汤。他们想，这时候怎么能开膈下逐淤汤呢？而且膈下逐淤汤里有味药价钱很高，大家都知道，都用人工代替。但然后他打电话来说，我这是赌了母亲的命来相信你一次，吃了那些药都没用，反正在这么吐下去也要死了。那我说你就吃一次，煮好之后吃一次，一次吃半碗。吃了之后再过半天，再去吃那些方子，就能有作用。然后她吃了，这我能拿出来讲必定是个成功的医案，果如我所说的。
后来他跟我讨论，为什么会这样？第一，胃气没绝，补之不效，降之也不效，常规的药都用了，脉细中带涩，不是虚不受补就是有阻滞，涩带瘀血。我也怕吃了之后真气耗绝，所以我说吃一次，暂时把阻滞通一通，再吃补益和降逆的药就有作用。他说你擅于赌。说这是赌。虽然把他家人的问题暂时解决了，但却被责备了。我说如果不开这方子，让病人一吐，难道吐不是用病人的命去赌了吗？而只知道一味补，那还有积滞不受补的时候呢？有人说等补到一定程度时，真气就会把积滞冲开了，我觉得有些病可以这样，但像他这样，是不是冒险赌一赌呢？还是用原先的老办法，死用活用不见效？
当然话说回来，还有很多失败的例子。因为危难重症，失败的时候很常见。有的时候药一吃下去就死了，有的吃药2天就死，很多病人是五脏已绝，肺绝、胃绝都出现了，病人还要求吃药。这种情况下，不管怎样的药，吃了都没作用。但这也有水平的问题，水平不到。像有个病人，这也是我的问题，因为我去求比较奇、难的思路，结果出问题了，病人可能早死了3、4天。病人是个肺癌，我可能受到了些错误观念的影响。先是看了他的CT片，显示全消化道扩大，整个肺实变，但CT片上看不到白色，全是黑的。消化道被堵住了。看了这个片子，我有个先入为主的想法。病人我当时没见到，是路上他家人叙述症状，说喝冷水非常舒服，稍微吃热的或块状东西，半小时之后就会吐出来，喝冷水虽舒服，但也会2个小时后吐出来。一直喘，不咳。我去了之后，看病人一副大肉尽脱的样子，右脉芤，右尺有根，左尺浮大，双关大而中空，即芤。我断言，他可能要死在最近7--8天之内，因为肺绝了、胃也绝了，但右尺有根。家属说无论如何也要让他高兴点，就对病人说没事，吃点药就会好。
当时因为CT片给我的印象很深，就受到了影响。我认为病人是关格，食入即吐，大便不通，情况很相似。病人是小便通，大便不通，这种情况是不能攻的。五脏绝的脉也出现了，最后能够挽回的是什么？我在想，想通过补中敛降肺胃。这个我自己没什么信心，我给他开了个麦门冬汤加降胃的药，他吃了之后很舒服，但正好过了7天就死了。
正好我师父给我打电话，我把这情况给师父一说，师父把我骂得狗血淋头。我后来也很后悔。师父说你一开始就完全想着CT片，你看了CT片自然就认为是不能治了，因为它完全堵住了嘛。又根据喝水情况断定是关格，从此可看出你开方就没信心。我也请教师父，虽然右尺有根，但左尺都浮起来了，这种情况应该怎样解决？师父说如果他治的话，能活5个月。他分析：虽没看到病人，从经验上分析，右尺有根，胃未绝，从肾脉可以把胃生起来。但你并没有生胃，而是降胃，应该用大量附子剂，结果你用麦门冬汤，让病人早死这么多天。以我的水平的话，附子剂可能开四逆什么的，但他说也不对，应该温化中焦，然后我说了几个四逆啊，附子理中啊，老师说你开这些也只是让病人晚死几天而已。然后老师开了个方子，我看了之后觉得很惭愧。他用的是加减法，当然老师的方是很完美的，用了些从下焦起达中焦，助气化的药，再加通润的一些药，附子用到400克，冲上去。看了之后我很难过，因为从一开始就想着CT片，而且想着脉芤了，就没有全力挽救他，只是想了些权宜之计的方子。这确实是很严重的失误，虽然自己也知道不要让一些西医的理念左右你，但一旦看到这些很鲜明的物理检查的时候，还是会受到很严重的影响，毕竟这种根本的认识（也是基础功的问题了）就是半中半西，或者参杂了一些西医的想法，或者是常规化、不中医的想法，所以在治病的时候，如果按照纯中医、有水平的话，应该就能挽救，或者延缓生命。但如果加上了西医的方法，或者很消极的话就不能达到治疗效果。
还有一个很失误的例子，其实是想用变法，结果用坏了的失误。有个很简单的病，病人因为找了个有性病的男友，结果自己感染上了性病和盆腔炎、附件炎。她的性病打抗生素，可能在3年前治愈了，但留下了慢性盆腔炎，反复发作，发作时腹痛、白带黄。去看了西医，做药敏，抗炎，没治好。又去看了好多中医，但也没治好。她来找我，我看了一下脉，典型的濡脉，舌红，苔黄腻。左尺有点涩，舌下络脉迂曲变形。
联系她的白带黄，按理来说，中医认为带下病与脾胃关系密切，就会用完带汤这类型，但我看她之前的方子，用过四物汤加大量活血清热药，用过四妙，还用过完带汤、易黄汤这些加减。我就想，从脉象上来看，没有人去给她健脾，因为濡脉，主湿，是否应该用补益脾肾，功力较强的，所以就用了一个变法。用这个变法的结果很糟糕。我想给她补益脾肾，用附子理中汤。我觉得清热不见效，又是濡脉，濡脉表明有气血阳虚，按理说都是夹湿，就再加了化湿的药，结果很糟糕。她一吃下去就发热，腹痛，白带由黄变成夹血丝，而且发臭，滴水不进，喉咙非常疼。那我跟病人说，再换换，然后改了一下，用温经汤，却更糟糕。病人满脸都是痘痘，她本身是从事美容行业的，这下搞得她整整休息了一个月，因为那痘痘一直消不下去。但我总是向病人学习，也非常感谢病人再给我机会。
我想之前吃的四物、易黄、完带都不见效，我这变法都很糟糕，失败很明显，惨烈。后来病人还来找我，她说：“我总觉得，我对你很有信心。”我说：“你不要有信心，我都搞砸两次了。”病人说：“我还是要来找你，你再想想。”我很感激，我就说：“那我就再想想。”我就去请教了很多老师、一些妇科专家，也翻了一下书。很多老师的分析和我差不多，认为即使附子理中不对，那温经汤是差不多的，但为什么还是不对呢？刚好有一位妇科治得很好的老师指出了我用要上的失误。很多时候我们看病人之前方子时候，往往以为之前的路行不通就要换思路了，但就没有想到之前的思路可能是行得通的，也许只是药没用对。我跟病人讲：“既然你愿意再给我机会，我就再试试。”
我还是用完带汤加减，但之前完带汤加减是用了一些活血的药，这次我换了个思路，没有用活血、补肾的药，也没有用四物，我用完带汤加清经散，清经散也是个名方。之前的四物加了穿山甲、银花，跟我这个有很多接近的地方，清经散也是活血药组成的，我把当归去了，丹皮的量也减半。吃了两付，效果不错，但小腹还是疼，疼还是没解决。我又换了个方子，把清经散去了，换了完带汤加失笑散一类。小腹是不疼了，但白带黄，阴外以前是瘙痒，现在是非常痒。病人还是非常宽容的。
另外那个妇科老师就说：“你老是想这些主意，都没想到点子上去。如果是濡脉的湿，治湿，你一直在健脾化湿，用这样的方法，但没想到治湿还有一个非常经典的思路，就是收回去。”很多观点认为如果收回去的话，湿更重，其实很多化湿的药在补气不够的情况下是在耗气。应该收回去，加些回敛的药，后来我就加了点山茱萸，常规思路认为这药影响去湿。加了山茱萸之后再去健脾，她的症状就消失了。这病人就这样反复了几次，这几次过程中首先是思路的错误，也有基础功的问题，想法很单一，还有对于濡脉的典型治法没掌握，所以导致把病人搞得很惨。
成功的例子有很多，毕竟有这么多老师指导，当然失败的例子也不少。有一些失败，自己觉得3付应该好，但病人没好，吃到7、8付才好，有时自己觉得2付应该好，结果要多吃几付才能好。从料病、治病入手的情况来看，很多的漏洞都在于基础功没打牢，不知常，达变就很糟糕。还有一些先入为主的观念，先入为主有时候还能提供例行的方便，但有很多时候也妨碍了自己进一步去寻找更好的疗效。在这些失败当中可以看到，有些时候知道什么病、症状，应该用什么方，但是用了之后效果不好。再去问一些老师，用量、配伍跟你差不多，有的时候是因为细微的差别，但有的时候是因为即使有99.9%的相似，还是有0.1％的差别，即辨证不准，方向对了，差别就不是太多。实际上在很多很细微的病情上面，方向对了，辩证方面，如有几分湿气，几分虚，几分不通，到底有几分，哪个药用多少，这些方面没搞懂，方向对了，还是有些意想不到的副作用。无论用常的思路还是变的思路，有时疗效出乎想象地好，有时病人觉得好，但你这个方子开出去，没有预期的效果。如有些疾病我觉得1、2付方就有效，但病人吃了4、5付才好。你拿这方子去请教一些老师，他们也认为在处理上没有问题，即与古人的一些医案处理方法差不多，甚至方子（用药、剂量）也很接近。
为什么根据书上和古人描述的应该有这么好的效果，但现在却没有了呢？这些困惑是有的。在有些病当中通过变古人法，即在法的比例上面有所改变，取得了很好的效果，但有些变古人法还是失败了。古人或一些老先生说1、2付能行，但同样的情况可能要6付才行，就是和预期疗效有很大距离。我再三思考了之后，去请教了很多老师，也和同道讨论过，很多人认为是现在的药不行了，药材质量的问题。但我觉得有些疗效特别好，用的还是现在的药材啊，难道说不理想的疗效就是药材不好吗？这还是有待进一步改善和提高。
归根结底下来，对比那些老的成功病案，这还是基础功不够，掌握不了辩证辨病当中细微的差别。有时候症状里面很细微的差别，如汗的多少，手心出汗还是遍体出汗。还有用药、方剂选择的差别，也是决定了疗效差别的问题。有一些人对自己要求很低，7、8付能治好他也觉得疗效很好，我觉得只要和理想疗效有落差，这都是失败的。对比一些经典或一些老师成功的病案，还是存在一些细微的差别。对一些很经典的理论掌握和基础知识的运用，是否能够达到理想的效果，是否能够做到古人那么精准。否则古人也用这方，他的病跟你的也很像，但你觉得没有古人那么强，这种时候往往会责备药物或归咎于古人怎样。但到最后自己基本功好，各个细节也能精准把握到的话，确实发现古人没有欺骗我们，跟现在的药材质量应该没有什么关系。
再有一个，当然这是我自己的观点，我觉得作为长期从事临床的医生来讲，有种东西不能否认，就是有些疾病是有协定处方的。我认为对于某种有既定治疗思路和疗法的疾病来说，你完全自己发挥辨证，有时候会发现，因为辨证水平本身就不高，还不如用那些处方。很多时候我总是去锻炼自己的辨证水平，在2年前我对协定处方还不是那么肯定，但后来开始用一些老师已形成的常规思路和一些方子加减，才发现那些方子效果比我自己辨证要好得多。因为本身自己的辨证水平还没有达到很高的高度，而且有一些病有一些典型的症状出现的话，其实千百年来，一些老师通过一生的积累，他已经找出了一个比较好的解决方法和简捷思路，比自己瞎辨一顿确实不知要强多少。
中医历史上就有一种主流，就是辨啊辨，一直辨证，但这样也存在问题，人和人有差异，尤其现在学中医的人，未必每个证都能辨准，如能借用历史上一些非主流办法，如道医，就有很多协定处方。如果有人自称道医，全玩辨证的话，他就不是真正的道医，也可以这么说道门传承里面，有一些病就是协定处方（治疗的）。当然不是西医的病，而是中医的病。中医也有很多病，有自己的病名，如《千金》、《外台》。有很多具有这组症状的，中医把它叫做什么病，这些病是有协定处方的。
我在自己的实践中，某些症状用协定处方，效如桴鼓。某些人纯讲辨证，否定协定处方的存在，实际未必。有些用的很好、用了很多代的秘方，对某种症状、疾病的治疗，确实效果很好，非一般辨证所能比拟的。我看了一些名老的医案，民国时期的，其中有一组症状，症状特点是咳血，痰量不多，色紫红，发虚热。我当时有一位病人也是长期咳，痰量不多，每天3-4口，早甚。过去治疗这个病的方子，慢性咳血，而且还有名老的医案，大多在3诊以上才能断根，有些过了几年又复发，有些没有复发。这个病不容易遇到，我才遇上过2例。第一例是照着某名老的辨证，用了3付。第二个病人我用了书上很固定的一个处方（协定处方），用了3付，他到后面有没有复发我不知道，反正现在没有复发。
协定处方简便易行，如果真的是这组症状的话，效果好，至少有90%的效果。一位道医师父跟我讲，他学医，学了之后可以立即出手，因为有协定处方，当然可以立即出手。但我们学半天，不但不能立即出手，而且出手未见得有效果，所以在辨证为主流的情况下，不能否认协定处方，如果有机会得到一些秘方或协定处方，那是很好。还有《千金》、《外台》上的方子，那些方子是不能随便否定的。如《千金》很多人说上面的方子乱糟糟的，方子很大，剂量比例很悬殊，就觉的这些人不懂中医。像有次老师开了个方子出去，抓药时，所有坐堂医生评价那方子：“医盲！”什么难听的话都说出来了，但病人没有相信他们的话。那方子有66味药，而且有的药用到四两，有的药用一钱，而且寒的热的，什么乱七八糟的药都有。很多人不懂这方子，还告诉病人：“你不要吃，吃了会中毒。”但病人没有相信，拿回去了。那66味药是散剂，病人吃了后效果很好，当天晚上症状全部消除。
有些时候，因为一些既定的理念、思维方法，尤其在我们理论知识还不够丰富的情况下，往往会让我们轻易说出很不负责任、很不客观的话。但如果我们能再谦虚一点、客观一些、博学一点，就会发现存在的东西必然有合理性，而且要去追求既简易又方便的疗效的话，那么丸散膏丹哪样都行。有些古来传下的丸或丹药还是协定处方，我们要学习一切好的经验，有这个缘分是非常不容易的，因为这能告诉你一些失误，你可以逐渐改正自己的偏见、失误。在你的此生当中，尽量能把医术完善，让自己很狂妄、很无知的话少说一些。象我当年没有见识到 的时候，我也很狂妄，经常诽谤人家，但后来证明疗效很好。有一次，那时候我还很年轻，大概20岁，刚刚学中医，觉得自己很了不起，去朋友家，看到一个方子，那方子很大，有些还是毒药，不常用的毒药。我说：“这方怎么能用呢？吃下去会出事的。”那朋友的父亲笑着说，他已经吃了，而且效果非常好。当时我很惭愧。但是我很幸运地认识到，这个世界上有很多东西是自己不知道的，如果能多吸取一些的话，就不要随便否认他，至少你吸取了之后，可以去尝试一下，如果你没有尝试机会的话，你也要知道有人尝试之后，曾经成功过。
再有一个问题，在临床上治病，有些人只是简单的药物堆砌，就把病治好了。而你精心辨了半天的证却没有效果。这种情况在一开始行医时是有的。一天我到一个朋友家玩，他在附近一个有名的医馆里坐堂。他很郁闷地跟我讲，他是绝对按经方的，他的疗效很好，病人很多，但他爸爸不相信他。他给他爸开了小青龙汤，他爸的病是很对条文证，他爸说没有效果。然后去找了一个老中医，他贬低那老中医是个药柜，把所有治咳嗽的药罗列了二三十味，结果他爸吃了很有效果。他想不通。我听了他的描述，确实很像小青龙汤证，很经典的条文证。我跟他说，有时候虽像条文证但未必是条文证。第一，辨证未必准确。第二，加减未必准确。再有看似药物堆砌，但疗效好，说明其中必然有道理。自己鼓吹什么派，辨什么证，结果疗效不好，那还不如药物堆砌。不过这也有两种情况，一种纯是药物堆砌，这种就被很多搞中医的人鄙视，但是不得不客观的说，这样有时也会有点效果。还有就是有些人未必是药物堆砌。
大概是7、8年前，我有个老师，他开药有些方子都上三、四十味，如来了个咳嗽的，就堆了好多咳嗽的药上去，不分寒热，有发散的、收敛的，还有健脾胃的，茯苓、白术一堆。这个老师被很多学中医的人鄙视，但是这个老师在病人的口碑里却很好。后来在我要离开的时候，大家聚餐，那是我们胆子挺大的，也可以说没什么礼貌，这是个缺点。我实在忍不住了，我说：“老师，您的这些药有没有觉得大多时候是在堆砌呢？又收又散又敛，又寒又热的，能不能少用些药也能治好，减轻病人负担呢？”后来这老师说了一段很经典的话。老师说：“这个药看上去是在堆砌，又收又散。第一，在调气机的时候，有几分收有几分散，自己应该调控得了。既有升又有降，既有收又有散，所以说哪些药解决升的问题，哪些药解决降的问题。同一种药，还有在气在血的区别。如一个慢性病，既有在气的问题，又有在血的问题。那么应该血的药用多少，气的药用多少。这不是堆砌，有他自己用药固有的道理。”老师说了之后，没有怪罪我不礼貌。我想了一下是有道理的。有个名老的医案就喜欢用对药，连着用，但也没有人说他堆砌。所以是否堆砌，要具体问题具体分析。还有的时候，评价是否堆砌，要和临床疗效密切关系。如果你非常自豪，没有堆砌，但没有效果，你以为别人是堆砌，但别人效果非常好，那你就不要说了，可以把嘴巴闭上。在临床上不管是堆砌，还是辨证，还是协定处方，能够最简单、廉价、快速、无副作用，近期、远期疗效都好的话，那就是最好的方法。从这个情况来讲，还是应该多学点、谦虚些，对一些事情不能武断。很多主流的观念，有时候管用，有时候不一定管用。
最近我就开了一个别人认为是堆砌的方子，但那方子病人宜吃下去立马就起作用。而之前没有堆砌的，用药很精准的，不知是否习惯，用11克、12克、13克、7克，也没有什么效果。我开的方子，病人说吃下去觉得流过的地方病就没有了，那又怎么能说是堆砌？就算是堆砌，那把问题解决了，那该怎么说呢？
所以说中医，以高深的角度讲，是一门道技，求道的技艺，以医证道，那是高深的。但从市侩的角度来说的话，它的临床实用性远远大于其它的东西，其它的东西，是为你往高端走作铺垫，但如果你没有这个基础，没有在实用性上面下更多功夫，又没有这个技能，那高深的理论你不会用，再完美的理念到了你的手上也没有什么作用。所以在有基础的前提下，把基础打牢，知识、心胸、气度更宽广些。
整理：千韧校对：如岳 感谢千韧的整理，欢迎大家到民间中医讲堂整理群（12012215）参与整理。
感谢老师在民间中医讲堂的义务讲座，欢迎大家发心参与整理，把老师讲课录音整理成文字，让更多的人受益！ 感谢整理者，阅师姐的讲座让我很受启发，目前我就存在这样的问题，看不起堆砌药物方子的医生，读了您的讲座，我知道该如何做了 借花献佛，基于论坛原始版本整理过的PDF。
PDF太大了，上传WORD版本，可以在电脑上安装PDF Creator来生成pdf文件
PDF文件连接在这里http://ishare.iask.sina.com.cn/f/6624948.html
标题，原文和校对者文字都没有做任何改动，唯一的编辑是除去段间多余空行。
如果觉得不妥当我会从新浪删除。
[ 本帖最后由 jpzhu 于 2010/1/25 21:45 编辑 ]
回复 #4 jpzhu 的帖子
帖子不能够再编辑了，麻烦斑竹把原先的附件删去。更新版本，补入上古天真论一节。
[ 本帖最后由 jpzhu 于 2010/1/29 19:07 编辑 ]
回复 #6 jpzhu 的帖子
拜读了，讲得真好！希望有完整版分享！ 很朴素！很好，我觉得医疗就是要用平平常常的思路。经常标新立异比较容易出问题。 完全彻底的辩证是一件很难的事情，也是中医诊断的最高境界。但有时候完全的辩证并不是必需的。一个范围就足够了。 很佩服阅老师，让我见识了真正中医的奥秘和严谨。也为自己的浅薄无知惭愧。 感谢阅老师、整理校对者、发帖者诸贤，学习了，长见识。
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